BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
21 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : Pelumas Bekas
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - - - - - 21
2 2-Sep-23 18.00 PT LBS Manifest 3
3 Pelumas bekas 3-Sep-23 Workshop 15.00 - 18
4 - 18
5 - 18
6 - 18
7 - 18
8 8-Sep-23 15.00 PT LBS Manifest 3
9 - 3
10 Pelumas bekas 10-Sep Workshop 4.00 - 7
11 - 7
12 - 7
13 Pelumas bekas 13-Sep-23 Workshop 3.00 - 10
14 - 10
15 - 10
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
77 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : ACCU BEKAS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - - - - - - 77
2 - - - - - - - - - 77
3 - - - - - - - - - 77
4 - - - - - 77
5 - - - - - - - - - 77
6 - - - - - - - - - 77
7 - - - - - 77
8 - - - - - - - - - 77
9 - - - - - - - - - 77
10 - - - - - - - - - 77
11 - - - - - - - - - 77
12 - - - - - - - - - 77
13 - - - - - 77
14 - - - - - 77
15 - - - - - 77
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
5 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : FILTER TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - 5
2 Filter bekas 2-Sep Workshop 1.00 2-Sep-23 3.00 PT LBS Maniest 3
3 - 3
4 - 3
5 - 3
6 Filter bekas 6-Sep Workshop 1.00 - 4
7 - 4
8 8-Sep-23 3.00 PT LBS Maniest 1
9 Filter bekas 9-Sep Workshop 1.00 - 2
10 - 2
11 - 2
12 - 2
13 Filter bekas 13-Sep-23 Workshop 2.00 - 4
14 Filter bekas 14-Sep-23 Workshop 1.00 - 5
15 - 5
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
1 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : HOSE TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - 1
2 - 1
3 - 1
4 - - - - - - - - - 1
5 - - - - - - - - - 1
6 - - - - - - 1
7 - - - - - - - - - 1
8 - - - - - 8-Sep-23 1.00 PT LBS Manifest 0
9 - - - - - - - - - 0
10 - - - - - 0
11 - - - - - - - - - 0
12 - - - - - - - - - 0
13 - - - - - 0
14 - - - - - - - - - 0
15 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
1 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : MAJUN TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - - - - - 1
2 Majun bekas 2-Sep-23 Workshop 1.00 - 2-Sep-23 1.00 PT LBS Manifest 1
3 - 1
4 - 1
5 - 1
6 - 1
7 - 1
8 8-Sep-23 1.00 PT LBS Manifest 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0
13 - 0
14 - 0
15 - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
1 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : MATERIAL TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - 1
2 Material terkontaminasi 2-Sep Workshop 1.00 2-Sep-23 1.00 PT LBS Manifest 1
3 - 1
4 - 1
5 - 1
6 - 1
7 - 1
8 8-Sep-23 1.00 PT LBS Manifest 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0
13 - - - - 0
14 Material terkontaminasi 14-Sep-23 Workshop 1.00 - - - - - 1
15 - - - - - - - - - 1
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : GREASE BEKAS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 - - - - - - - - - 0
2 - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - 0
4 - - - - - - - - - 0
5 - - - - - - - - - 0
6 - - - - - - - - - 0
7 - - - - - - - - - 0
8 - - - - - - - - - 0
9 - - - - - - - - - 0
10 - - - - - - - - - 0
11 - - - - - - - - - 0
12 - - - - - - - - - 0
13 - - - - - - - - - 0
14 - - - - - - - - - 0
15 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
 Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Liter (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH ELEKTRONIK
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
1 - - - - - - - - - 0
2 - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - 0
4 - - - - - - - - - 0
5 - - - - - - - - - 0
6 - - - - - - - - - 0
7 - - - - - - - - - 0
8 - - - - - - - - - 0
9 - - - - - - - - - 0
10 - - - - - - - - - 0
11 - - - - - - - - - 0
12 - - - - - - - - - 0
13 - - - - - - - - - 0
14 - - - - - - - - - 0
15 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Kg Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH SOLVENT / KIMIA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
1 - - - - - - - - - 0
2 - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - 0
4 - - - - - - - - - 0
5 - - - - - - - - - 0
6 - - - - - - - - - 0
7 - - - - - - - - - 0
8 - - - - - - - - - 0
9 - - - - - - - - - 0
10 - - - - - - - - - 0
11 - - - - - - - - - 0
12 - - - - - - - - - 0
13 - - - - - - - - - 0
14 - - - - - - - - - 0
15 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Kg Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH MEDIS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
1 - - - - - - - - - 0
2 - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - 0
4 - - - - - - - - - 0
5 - - - - - - - - - 0
6 - - - - - - - - - 0
7 - - - - - - - - - 0
8 - - - - - - - - - 0
9 - - - - - - - - - 0
10 - - - - - - - - - 0
11 - - - - - - - - - 0
12 - - - - - - - - - 0
13 - - - - - - - - - 0
14 - - - - - - - - - 0
15 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 15 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
PT
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
10 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : Pelumas Bekas
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

16 - - - - - 10
17 10
18 pelumas bekas 18-Sep workshop 7.00 17
19 pelumas bekas 18-Sep workshop 4.00 21
20 21
21 pelumas bekas 21-Sep workshop 1.00 22
22 pelumas bekas 22-Sep 11.00 PT LBS Manifest 11
23 11
24 pelumas bekas 24-Sep-23 workshop 25.00 36
25 36
26 36
27 36
28 36
29 36
30 pelumas bekas 30-Sep 19.00 PT LBS Manifest 17
31 - - - - - - - - - 17
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
77 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : ACCU BEKAS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 77
17 - - - - - - - - - 77
18 - - - - - 77
19 - - - - - - - - - 77
20 - - - - - - - - - 77
21 - - - - - - - - - 77
22 - - - - - - - - - 77
23 accu bekas 23-Sep workshop 8.00 - - - - - 85
24 - - - - - - - - - 85
25 - - - - - - - - - 85
26 - - - - - - - - - 85
27 - - - - - - - - - 85
28 - - - - - - - - - 85
29 - - - - - - - - - 85
30 - - - - - - - - - 85
31 - - - - - - - - - 85
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
5 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : FILTER TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 5
17 Filter Terkontaminasi B3 17-Sep workshop 1.00 6
18 6
19 6
20 6
21 Filter Terkontaminasi B3 21-Sep-23 workshop 1.00 7
22 Filter Terkontaminasi B3 22-Sep 6.00 PT LBS Manifest 1
23 1
24 Filter Terkontaminasi B3 21-Sep-23 workshop 1.00 2
25 2
26 2
27 2
28 Filter Terkontaminasi B3 21-Sep workshop 2.00 4
29 4
30 Filter Terkontaminasi B3 30-Sep 4.00 PT LBS Manifest 0
31 √ √ √ √ 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : HOSE TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 0
17 - - - - - - - - - 0
18 - - - - - - - - - 0
19 - - - - - - - - - 0
20 - - - - - - - - - 0
21 - - - - - - - - - 0
22 - - - - - - - - - 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 - - - - - - - - - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : MAJUN TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
1 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : MATERIAL TERKONTAMINASI B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - 1
17 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 matkon b3 22-Sep 1.00 PT LBS Manifest 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : GREASE BEKAS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 0
17 - - - - - - - - - 0
18 - - - - - - - - - 0
19 - - - - - - - - - 0
20 - - - - - - - - - 0
21 - - - - - - - - - 0
22 - - - - - - - - - 0
23 - - - - - - - - - 0
24 - - - - - - - - - 0
25 - - - - - - - - - 0
26 - - - - - - - - - 0
27 - - - - - - - - - 0
28 - - - - - - - - - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0
Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) /Liter Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH ELEKTRONIK
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 0
17 - - - - - - - - - 0
18 - - - - - - - - - 0
19 - - - - - - - - - 0
20 - - - - - - - - - 0
21 - - - - - - - - - 0
22 - - - - - - - - - 0
23 - - - - - - - - - 0
24 - - - - - - - - - 0
25 - - - - - - - - - 0
26 - - - - - - - - - 0
27 - - - - - - - - - 0
28 - - - - - - - - - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH SOLVENT / KIMIA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 0
17 - - - - - - - - - 0
18 - - - - - - - - - 0
19 - - - - - - - - - 0
20 - - - - - - - - - 0
21 - - - - - - - - - 0
22 - - - - - - - - - 0
23 - - - - - - - - - 0
24 - - - - - - - - - 0
25 - - - - - - - - - 0
26 - - - - - - - - - 0
27 - - - - - - - - - 0
28 - - - - - - - - - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg Mitra Kerja
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Log Book Limbah B3
Lembar Penyimpanan Limbah B3 (1) TPS : PT.Berau Coal
Stock Bulan Lalu Satuan SITE : BMO1/PMO
0 Drum (5) Periode Sep-23
Jenis Limbah : LIMBAH MEDIS
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No./ Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimum Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Masuk
Tgl Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal : (t=0+90 hr) Limbah B3 B3 Keluar Penyerahan Dokumentasi (3) yang ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
16 - - - - - - - - - 0
17 - - - - - - - - - 0
18 - - - - - - - - - 0
19 - - - - - - - - - 0
20 - - - - - - - - - 0
21 - - - - - - - - - 0
22 - - - - - - - - - 0
23 - - - - - - - - - 0
24 - - - - - - - - - 0
25 - - - - - - - - - 0
26 - - - - - - - - - 0
27 - - - - - - - - - 0
28 - - - - - - - - - 0
29 - - - - - - - - - 0
30 - - - - - - - - - 0
31 - - - - - - - - - 0

Keterangan :
(1) Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS maksimum 90 (Sembilan Puluh) hari.
(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest.
b. Dokumen internal Perusahaan jika limbah B3 diserahkan kebagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam
lingkungan Perusahaan sendiri.
(4) Untuk tanggal 1-15 menggunakan stock bulan lalu, sedangkan tanggal 16-31 menggunakan stock bulan berjalan
(5) Konversi Limbah B3 Prapatan, 31 Maret 2023
Jenis Limbah B3 Jumlah Berat
Oli Bekas 1 Drum 200 Kg
Accu Bekas 1 Pcs 30 Kg
Filter Terkontaminasi B3 1 Drum 140 Kg
Hose Terkontaminasi B3 1 Drum 120 Kg (Khairil Anwar) ( Machyudi )
Majun Terkontaminasi B3 1 Drum 160 Kg PIC Limbah B3 -TPS BC Environment PT.BC/HSE Dept
Material Terkontaminasi B3 1 Drum 360 Kg
Grease Bekas 1 Drum 190 Kg