FORMULIR

CHECKLIST INSPEKSI AREA MESS

Dokumen No : GSM/FORM/HSE/VII-2023/024 Revisi : 00
Tanggal : Halaman : 1 dari 1

Nama Site : Lokasi Kerja :

Dept/Sect : Jumlah Inspektor :
Shift : Tanggal :
POTENSI
TINGKAT RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN
RISIKO
Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan sampai tingkat
Extreme Risk > 20 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan
operasionil) sumberdaya yang tidak terbatas

LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan untuk
High Risk 12-20 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan untuk
operasionil) pengendalian tersebut.

Medium Risk 6-12 LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat resiko.
pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu tertentu.

Cidera Ringan atau Kerugian Barang Ringan

Low Risk <6 Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan untuk
(termasuk pencemaran lingkungan & kerugian memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan dilaksanakan.
operasionil)

Kondisi Actual Tingkat

NO Pemeriksaan Keterangan
Risiko

1 Saluran Drainase Bersih / Tidak Tersumbat & Di-disinfeksi A

2 Lantai Bersih & Di-disinfeksi A
3 Tidak ada Lantai yang rusak atau pecah A
4 Dinding & Atap Bersih & tidak pecah A
5 Penerangan Memadai A
6 Ventilasi & Ekstraksi Memadai A
7 Kebersihan & Housekeeping yang Baik A
8 Tempat duduk / Bangku / Locker Mencukupi & Bersih A
9 Bak Cuci (wastafel) Bersih A
10 Shower Bersih & Di-disinfeksi A
11 Toilet Bersih & Di-disinfeksi A
12 Tempat Tidur & Kamar Bersih & Rapi A
13 Fans / Bagian Bergerak lain Diamankan A

14 Lemari pendingin/ Kompor/ Tempat Air Minum/ Peralatan Lain bersih A

& dalam penyimpanan
15 Kotak Listrik / Saklar Penggerak / Sambungan Kabel aman A
16 Instalasi Gas Terkompresi Aman A
17 Tempat Penyiapan Makanan yang Mencukupi Disediakan A

18 Area Penyiapan Makanan Bersih / Di-disinfeksi & Bebas Serangga A

19 Daerah Penyimpanan Makanan - tidak ada penumpukan di lantai A

20 Alat Pelindung Diri untuk Staf Dapur & Pembersih mencukupi A

21 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran memadai A

Rincian Bahaya Perbaikan Langsung PIC Paraf

DiInspeksi Oleh, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanda Tangan : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

DiInspeksi Ulang Oleh, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanda Tangan : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Menyetujui ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanda Tangan : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,