No.

Formulir : SHE/08/F-091
Hal : 1/1

SURAT IJIN BEKERJA GANGGUAN TANAH

Informasi Dasar (Harus Diisi Oleh Pemohon )
Nama Perusahaan / Kontraktor Job Site
Section / Departemen Bagian
Nama Atasan (Kontraktor) Nama Atasan

Tempat & Waktu

Tanggal Penerbitan Jam Penerbitan
Lamanya Pekerjaan Mulai Selesai
Lokasi / Tempat
Alasan Gangguan
Orang yang Bertanggung Jawab
Sebelum melakukan pembersihan tanaman, merusak tanah atau melakukan penggalian, lakukan hal berikut :

1 Identifikasi dan Klasifikasi jenis Hewan dan Tumbuhan (sebutkan kepadatan dan jenis tumbuhan dan daftar kehidupan
hewan yang penting)
2 Buat denah dan daftar infrastruktur yang ada (kabel, pipa, dll, dalam parit atau terbenam)
3 Daftar pihak lain yang terlibat (internal dan eksternal).
Rencanakan sebelumnya hal-hal berikut ini :
1 Pastikan bahwa pencegahan kecelakaan telah dilakukan (barikade & rambu-rambu)
2 Minimumkan wilayah dan jenis gangguan
3 Rencanakan pemulihan, penanganan dan pembuangan vegetasi atau tanah yang dipindahkan
4 Rencanakan pengendalian air dan untuk pengendalian limpasan
5 Konsultasikan dengan semua pihak yang terlibat (tinjau perencanaan dan dapatkan izinnya)
Formulir Surat Gangguan Tanah ini berlaku apabila :
1 Melakukan Penggalian dengan kedalaman lebih dari 4m
2 Apabila penggalian dekat dengan Instalasi listrik atau kabel telepon
Tidakan Pengendalian Yang Dilakukan
Pengendalian Keterangan
No

PERSETUJUAN
###
Nama
Jabatan Section Head / Supervisor SHE Section Penanggung Jawab

Tanda-tangan
Revisi : 0