KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
JALAN PROF. DR. SUPOMO, SH. NO. 10 JAKARTA 12870

KOTAK POS : 4632/KBY TELEPON : (021) 8295608 FAKSIMILE : (021) 8297642 e-mail : djmb@minerba.esdm.go.id
www.minerba.esdm.go.id

Nomor : 62/37/DBT.KP/2020 28 April 2020

Sifat : Segera
Lampiran : 4 (empat) berkas
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dan
Bahan Peledak serta Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)
dan/atau Penanggungjawab Teknik dan Lingkungan (PTL) di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
di-
Seluruh Indonesia

Sehubungan dengan Surat Edaran sebagai berikut:

1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral nomor 4.E/70/SJN.P/2020 tanggal
15 Maret 2020 tentang Pelaksanaan Tugas Pegawai Kementerian Energi dan
Sumber Daya Mineral Untuk Mencegah Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19); dan
2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 50 tanggal
20 April 2020 tentang Perubahan Kedua atas Surat Edaran Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 19 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Aparatur Sipil Negara dalam Upaya Pencegahan
Penyebaran COVID-19 di Lingkungan Instansi Pemerintah,
bahwa untuk menindaklanjuti surat edaran tersebut bersama ini kami sampaikan hal-
hal sebagai berikut:
1. Proses verifikasi lapangan langsung yang dilakukan oleh Inspektur Tambang dalam
rangka pemeriksaan fasilitas penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair dan/atau
bahan peledak untuk sementara dilakukan dengan pemeriksaan secara jarak jauh,
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. KTT/PTL mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas (Kadis) atas
pemeriksaan fasilitas penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair dan/atau bahan
peledak baru yang telah mencapai 80% atau habis masa berlakunya
(perpanjangan);
b. Kadis a.n. Kepala Inspektur Tambang (KaIT) menjawab surat permohonan
tersebut dengan format surat terlampir (Lampiran 1,2, dan 3);
c. KTT/PTL melaksanakan pemeriksaan mandiri sesuai ketentuan sebagaimana
daftar periksa dan berita acara pada lampiran surat yang dikirimkan pada poin 1b;
d. Hasil pemeriksaan mandiri yang dilampiri foto dan/atau video serta bukti-bukti
dokumen lainnya tersebut dilakukan verifikasi oleh Inspektur Tambang dan
kemudian dibuat surat hasil uji kelayakan oleh Kadis a.n. KaIT.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 2. Proses pengesahan KTT/PTL dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Direksi perusahaan pertambangan mengajukan nama calon KTT/PTL-nya melalui
surat permohonan kepada Kadis berikut dokumen persyaratan administratifnya;
b. Inspektur Tambang melakukan evaluasi terhadap dokumen tersebut dan apabila
persyaratan secara administratif telah memenuhi maka yang bersangkutan
membuat konsep surat pengesahan Penanggungjwab Sementara (Pjs) dengan
format surat terlampir (Lampiran 4);
c. Kadis a.n. KaIT mengesahkan Pjs. KTT/PTL dengan mengeluarkan surat
sebagaimana poin 2b.

Perlu kami informasikan, apabila terdapat ketentuan lain dari Pemerintah Pusat
sebagai dampak Pandemi COVID-19 ini maka akan dilaksanakan pengaturan tugas
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Teknik dan Lingkungan/

Kepala Inspektur Tambang,

Ditandatangani secara elektronik

Sri Raharjo
NIP 19600503 198103 1 004
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
3. Koordinator Inspektur Tambang Provinsi seluruh Indonesia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran 1 Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dan
Bahan Peledak serta Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)
dan/atau Penanggungjawab Teknik dan Lingkungan (PTL) di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

FORMAT SURAT PEMERIKSAAN TANGKI BAHAN BAKAR CAIR

KONDISI BARU DENGAN PENCAPAIAN BANGUNAN 80%

KOP SURAT

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair

Yang terhormat,
Kepala Teknik Tambang
PT .................................
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara / Direktur PT ……….. (siapa yang

mengajukan) nomor………….. tanggal ………………. perihal ……………… dan
memperhatikan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber
Daya Mineral nomor 4.E/70/SJN.P/2020 tanggal 15 Maret 2020 tentang Pelaksanaan
Tugas Pegawai Kementeriaan Energi dan Sumber Daya Mineral untuk Mencegah
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)**), dengan ini kami perintahkan
kepada Saudara untuk melaksanakan pemeriksaan fasilitas penyimpanan/
penimbunan bahan bakar cair tersebut yang sudah mencapai 80% secara mandiri
(self assessement) dilakukan oleh tenaga teknis yang kompeten dan disaksikan
langsung oleh Saudara selaku Kepala Teknik Tambang (KTT), adapun hal-hal yang
perlu Saudara laporkan adalah sebagai berikut:
1. Hasil uji kelayakan/pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan keselamatan kerja
pertambangan fasilitas penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair sebagaimana
lampiran surat ini dengan disertai bukti berupa foto dan/atau video;
2. Hasil uji pengukuran tebal aktual pelat dinding (sheel plate thickness test) dan
pelat atap (roof) pada setiap pelat terutama pada posisi dekat sambungan disertai
bukti berupa foto dan/atau video;
3. Hasil uji pengukuran tahanan pembumian (ground resistance test) disertai bukti
berupa foto dan/atau video;
4. Hasil uji pemeriksaan ketegaklurusan tangki dengan memperhatikan 8 (delapan)
arah mata angin serta dihitung nilai toleransinya 1/200 tinggi tangki (khusus tangki
vertical) disertai bukti berupa foto dan/atau video;
5. Hasil pengujian hydrostatic (ANSI B16.34) dan leakage (ANSI B16.104) disertai
bukti berupa foto dan/atau video;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 6. Peta situasi dan gambar konstruksi tangki bahan bakar cair (format pdf) sesuai
ketentuan Kepdirjen Minerba nomor 309.K/30/DJB/2018 Lampiran II.
Selanjutnya apabila Saudara telah menyampaikan laporan-laporan di atas,
kami akan lakukan evaluasi secara administratif dan apabila dianggap perlu dari hasil
evaluasi tersebut, kami dapat mengirimkan petugas untuk melakukan verifikasi.
Sebagai informasi, kami akan memproses surat kelayakan fasilitas
penyimpanan/ penimbunan bahan bakar cair tersebut setelah dinyatakan memadai
dan Saudara selaku KTT bertanggung jawab penuh terhadap hasil pengujian yang
Saudara lakukan dan laporkan tersebut.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Inspektur Tambang
Kepala Dinas ESDM Provinsi .../,

…(Nama)….
NIP ………

Tembusan:
1. …..
2. …..

Keterangan:
*) : Pilih salah satu
**) : Disesuaikan dengan surat edaran/kebijakan di provinsi masing-masing yang
terkait dengan pelaksanaan Work From Home (WFH) akibat pandemi Covid-19

------------------------------------------------o00o--------------------------------------------------------

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair

HASIL PENGUJIAN KELAYAKAN

FASILITAS PENIMBUNAN BAHAN BAKAR CAIR
NO. ----- KAPASITAS -------- JENIS --------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan : 1. Permen ESDM nomor 26 tahun 2018 pasal 14 ayat 5;

2. Kepmen ESDM nomor 1827.K/30/MEM/2018 Lampiran III huruf A;
3. Kepdirjen Minerba nomor 309.K/30/DJB/2018 Lampiran II,
telah dilakukan pengujian kelayakan/ pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan
peralatan keselamatan kerja tempat penimbunan bahan bakar cair (BBC) di PT -------
--------------, pada hari ------ tanggal ------------------------------, sebanyak --- (------) unit
tempat penimbunan BBC nomor -------- dengan kapasitas ---------------------- liter,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 yang berada di Desa ----------, Kecamatan -------------, Kabupaten -----------, Provinsi ---
-----------------.

Hasil
No. Item Bukti (Parameter) (Lingkari Keterangan
yang Sesuai)
Pada lokasi tangki
penimbunan bahan bakar
- Ada / Tidak
cair harus terpasang
- Memadai /
1 tanda-tanda larangan foto rambu
Tidak
-
seperti “Dilarang Merokok”
Memadai
dan “Dilarang Masuk
Tanpa Izin”
Pada lokasi tangki
- foto lampu yang - Ada / Tidak
penimbunan bahan bakar
menyala - Memadai /
2 cair harus dipasang
- foto posisi lampu Tidak
-
penerangan yang kedap
terhadap pagar Memadai
udara.
- foto APAR
- Ada / Tidak
Disediakan alat pemadam - foto posisi APAR
- Memadai /
3 kebakaran yang sesuai - foto hasil
Tidak
-
dengan risikonya pemeriksaan
Memadai
APAR (tangging)
foto MSDS / LDKB
Terdapat lembar Data
sesuai jenis BBC
4 Keselamatan Bahan dan (Ada/Tidak)
dikeluarkan oleh
pelaksanaannya.
distributor BBC
Tahanan dari hantaran
pembumian yang
diizinkan ≤ 5 Ω dan diukur
Hasil pengukuran ... (Memadai/Tidak
5 tahanan pembumiannya
Ω Memadai)
setiap enam bulan atau
setelah terjadi petir yang
hebat.
Pondasi tangki harus
dibangun di atas tanah
yang stabil dengan
konstruksi beton dan/atau
(Memadai/Tidak
6 tiang pancang serta dapat foto pondasi
Memadai)
menahan bangunan
tangki beserta isinya,
termasuk dapat menahan
gempa
Dibangun tanggul
sekeliling bangunan
tangki sebagai pengaman
bila terjadi kebocoran
tangki, dengan ketentuan:
• untuk satu tempat foto tanggul 4 sisi
(Memadai/Tidak
7 fasilitas berlawanan (dari
Memadai)
penyimpanan/penimbu tangki)
nan bahan bakar cair =
maksimum kapasitas +
20 (dua puluh)
centimeter
• untuk sekumpulan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 fasilitas
penyimpanan/penimbu
nan bahan bakar cair =
½ x jumlah seluruh
kapasitas tangki + 20
(dua puluh) centimeter
Pada atap dinding tangki
dilengkapi saluran
foto kawat kasa dan (Memadai/Tidak
8 pembuangan gas yang
kondisinya Memadai)
dilengkapi 3 lapis kawat
kasa.
Pada dinding tangki
penimbunan bahan bakar
cair tertulis nomor tangki, (Memadai/Tidak
9 kapasitas tangki, dan jenis
foto identitas tangki
Memadai)
timbunan bahan bakar
cairnya dengan jelas.
Pipa Outlet dan Inlet foto jarak (dengan
(Memadai/Tidak
10 terpisah paling kurang 10 mistar) pipa outlet
Memadai)
meter. dan inlet
Dibangun pagar kawat
pengaman sekeliling foto jarak tanggul ke
(Memadai/Tidak
11 bangunan tangki yang pagar (dengan
Memadai)
berjarak 5 meter dari mistar)
tanggul pengaman.
- foto posisi
Panel listrik, pompa,
peralatan dan
lampu listrik, peralatan
instalasi tersebut
listrik lainnya, serta Hidran
posisinya terhadap
dan instalasinya yang
pagar pengaman (Memadai/Tidak
12 terpasang di sekitar
terluar Memadai)
fasilitas penimbunan
- video
bahan bakar cair harus
pengoperasian
ditempatkan di luar pagar
APAR menjangkau
pengaman.
tangki
cuplikan peta
(google maps)
Jarak aman minimum
terkait jarak antar (Memadai/Tidak
13 tangki terhadap
lingkungan / Memadai)
lingkungan.
bangunan di luar
tangki
Jika dibangun lebih dari
satu tangki, jarak antara
foto sprinkle dan
tangki berjarak 10 m dan (Memadai/Tidak
14 apabila kurang setiap
video
Memadai)
pengoperasiannya
tangki harus dipasang
instalasi penyemprot air.
Tangki penimbunan
bahan bakar cair foto alat penyalur (Memadai/Tidak
15 dilengkapi alat penyalur petir Memadai)
petir.
Kesesuaian gambar
konstruksi tangki dan
cuplikan peta
gambar denah situasi (Sesuai/Tidak
16 (google maps) / foto
lokasi tangki tempat Sesuai)
dari atas (drone)
penimbunan bahan bakar
cair dengan pengajuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 awal
Ketebalan pelat tangki
hitung rata-rata
rata-rata (Memadai/Tidak
17 Atap = ... mm
tebal pelat dinding
Memadai)
dan atap
Dinding = ... mm

…(tempat)…, …(tanggal)…

Kepala Teknik Tambang

PT ………

…(nama)...
ID. ……..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran 2 Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dan
Bahan Peledak serta Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)
dan/atau Penanggungjawab Teknik dan Lingkungan (PTL) di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

FORMAT SURAT PEMERIKSAAN TANGKI BAHAN BAKAR CAIR

KONDISI PERPANJANGAN

KOP SURAT

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair

Yang terhormat,
Kepala Teknik Tambang
PT .................................
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara / Direktur PT ……….. (siapa yang

mengajukan) nomor………….. tanggal ………………. perihal ……………… dan
memperhatikan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber
Daya Mineral nomor 4.E/70/SJN.P/2020 tanggal 15 Maret 2020 tentang Pelaksanaan
Tugas Pegawai Kementeriaan Energi dan Sumber Daya Mineral untuk Mencegah
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)**), dengan ini kami perintahkan
kepada Saudara untuk melaksanakan pemeriksaan fasilitas penyimpanan/
penimbunan bahan bakar cair tersebut secara mandiri (self assessement) dilakukan
oleh tenaga teknis yang kompeten dan disaksikan langsung oleh Saudara selaku
Kepala Teknik Tambang (KTT), adapun hal-hal yang perlu Saudara laporkan adalah
sebagai berikut:
1. Hasil uji kelayakan/pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan keselamatan kerja
pertambangan fasilitas penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair sebagaimana
lampiran surat ini dengan disertai bukti berupa foto dan/atau video;
2. Hasil uji pengukuran tebal aktual pelat dinding (sheel plate thickness test) dan
pelat atap (roof) pada setiap pelat terutama pada posisi dekat sambungan disertai
bukti berupa foto dan/atau video;
3. Hasil uji pengukuran tahanan pembumian (ground resistance test) disertai bukti
berupa foto dan/atau video;
4. Hasil uji pemeriksaan ketegaklurusan tangki dengan memperhatikan 8 (delapan)
arah mata angin serta dihitung nilai toleransinya 1/100 tinggi tangki (khusus tangki
vertical) disertai bukti berupa foto dan/atau video;
5. Hasil perhitungan sisa umur pakai (remaining life assessment) sesuai standard
API 653;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 6. Hasil pengujian hydrostatic (ANSI B16.34) dan leakage (ANSI B16.104) apabila
diperlukan sesuai kajian sebagaimana nomor 5 (lima) disertai bukti berupa foto
dan/atau video;
7. Peta situasi dan gambar konstruksi tangki bahan bakar cair (format pdf) sesuai
ketentuan Kepdirjen Minerba nomor 309.K/30/DJB/2018 Lampiran II.

Selanjutnya apabila Saudara telah menyampaikan laporan-laporan di atas,

kami akan lakukan evaluasi secara administratif dan apabila dianggap perlu dari hasil
evaluasi tersebut, kami dapat mengirimkan petugas untuk melakukan verifikasi.
Sebagai informasi, kami akan memproses surat kelayakan fasilitas
penyimpanan/ penimbunan bahan bakar cair tersebut setelah dinyatakan memadai
dan Saudara selaku KTT bertanggung jawab penuh terhadap hasil pengujian yang
Saudara lakukan dan laporkan tersebut.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Inspektur Tambang
Kepala Dinas ESDM Provinsi .../,

…(Nama)….
NIP ………
Tembusan:
1. …..
2. …..

Keterangan:
*) : Pilih salah satu
**) : Disesuaikan dengan surat edaran/kebijakan di provinsi masing-masing yang
terkait dengan pelaksanaan Work From Home (WFH) akibat pandemi Covid-19

-----------------------------------------------o0o-------------------------------------------------------

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair

HASIL PENGUJIAN KELAYAKAN

FASILITAS PENIMBUNAN BAHAN BAKAR CAIR
NO. ----- KAPASITAS -------- JENIS --------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan : 1. Permen ESDM nomor 26 tahun 2018 pasal 14 ayat 5;

2. Kepmen ESDM nomor 1827.K/30/MEM/2018 Lampiran III huruf A;
3. Kepdirjen Minerba nomor 309.K/30/DJB/2018 Lampiran II,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 telah dilakukan pengujian kelayakan/ pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan
peralatan keselamatan kerja tempat penimbunan bahan bakar cair (BBC) di PT -------
--------------, pada hari ------ tanggal ------------------------------, sebanyak --- (------) unit
tempat penimbunan BBC nomor -------- dengan kapasitas ---------------------- liter,
yang berada di Desa ----------, Kecamatan -------------, Kabupaten -----------, Provinsi ---
-----------------.

Hasil
No. Item Bukti (Parameter) (Lingkari Keterangan
yang Sesuai)
Pada lokasi tangki
penimbunan bahan bakar
- Ada / Tidak
cair harus terpasang
- Memadai /
1 tanda-tanda larangan foto rambu
Tidak
-
seperti “Dilarang Merokok”
Memadai
dan “Dilarang Masuk
Tanpa Izin”
Pada lokasi tangki
- foto lampu yang - Ada / Tidak
penimbunan bahan bakar
menyala - Memadai /
2 cair harus dipasang
- foto posisi lampu Tidak
-
penerangan yang kedap
terhadap pagar Memadai
udara.
- foto APAR
- Ada / Tidak
Disediakan alat pemadam - foto posisi APAR
- Memadai /
3 kebakaran yang sesuai - foto hasil
Tidak
-
dengan risikonya pemeriksaan
Memadai
APAR (tangging)
foto MSDS / LDKB
Terdapat lembar Data
sesuai jenis BBC
4 Keselamatan Bahan dan
dikeluarkan oleh
(Ada/Tidak)
pelaksanaannya.
distributor BBC
Tahanan dari hantaran
pembumian yang
diizinkan ≤ 5 Ω dan diukur
Hasil pengukuran ... (Memadai/Tidak
5 tahanan pembumiannya
Ω Memadai)
setiap enam bulan atau
setelah terjadi petir yang
hebat.
Pondasi tangki harus
dibangun di atas tanah
yang stabil dengan
konstruksi beton dan/atau
(Memadai/Tidak
6 tiang pancang serta dapat foto pondasi
Memadai)
menahan bangunan
tangki beserta isinya,
termasuk dapat menahan
gempa
Dibangun tanggul
sekeliling bangunan
tangki sebagai pengaman
bila terjadi kebocoran foto tanggul 4 sisi
(Memadai/Tidak
7 tangki, dengan ketentuan: berlawanan (dari
Memadai)
• untuk satu tempat tangki)
fasilitas
penyimpanan/penimbu
nan bahan bakar cair =

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 maksimum kapasitas +
20 (dua puluh)
centimeter
• untuk sekumpulan
fasilitas
penyimpanan/penimbu
nan bahan bakar cair =
½ x jumlah seluruh
kapasitas tangki + 20
(dua puluh) centimeter
Pada atap dinding tangki
dilengkapi saluran
foto kawat kasa dan (Memadai/Tidak
8 pembuangan gas yang
kondisinya Memadai)
dilengkapi 3 lapis kawat
kasa.
Pada dinding tangki
penimbunan bahan bakar
cair tertulis nomor tangki, (Memadai/Tidak
9 kapasitas tangki, dan jenis
foto identitas tangki
Memadai)
timbunan bahan bakar
cairnya dengan jelas.
Pipa Outlet dan Inlet foto jarak (dengan
(Memadai/Tidak
10 terpisah paling kurang 10 mistar) pipa outlet
Memadai)
meter. dan inlet
Dibangun pagar kawat
pengaman sekeliling foto jarak tanggul ke
(Memadai/Tidak
11 bangunan tangki yang pagar (dengan
Memadai)
berjarak 5 meter dari mistar)
tanggul pengaman.
- foto posisi
Panel listrik, pompa,
peralatan dan
lampu listrik, peralatan
instalasi tersebut
listrik lainnya, serta Hidran
posisinya terhadap
dan instalasinya yang
pagar pengaman (Memadai/Tidak
12 terpasang di sekitar
terluar Memadai)
fasilitas penimbunan
- video
bahan bakar cair harus
pengoperasian
ditempatkan di luar pagar
APAR menjangkau
pengaman.
tangki
cuplikan peta
(google maps)
Jarak aman minimum
terkait jarak antar (Memadai/Tidak
13 tangki terhadap
lingkungan / Memadai)
lingkungan.
bangunan di luar
tangki
Jika dibangun lebih dari
satu tangki, jarak antara
foto sprinkle dan
tangki berjarak 10 m dan (Memadai/Tidak
14 apabila kurang setiap
video
Memadai)
pengoperasiannya
tangki harus dipasang
instalasi penyemprot air.
Tangki penimbunan
bahan bakar cair foto alat penyalur (Memadai/Tidak
15 dilengkapi alat penyalur petir Memadai)
petir.
Kesesuaian gambar cuplikan peta (Sesuai/Tidak
16 konstruksi tangki dan (google maps) / foto Sesuai)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 gambar denah situasi dari atas (drone)
lokasi tangki tempat
penimbunan bahan bakar
cair dengan pengajuan
awal
Ketebalan pelat tangki
hitung rata-rata
rata-rata (Memadai/Tidak
17 Atap = ... mm
tebal pelat dinding
Memadai)
dan atap
Dinding = ... mm

…(tempat)…, …(tanggal)…

Kepala Teknik Tambang

PT ………

…(nama)...
ID. ……..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran 3 Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dan
Bahan Peledak serta Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)
dan/atau Penanggungjawab Teknik dan Lingkungan (PTL) di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

FORMAT SURAT PEMERIKSAAN GUDANG BAHAN PELEDAK

KOP SURAT

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Pemeriksaan Internal kelayakan kondisi fisik serta kelengkapan
peralatan keselamatan progress 80% / terhadap Gudang Bahan Ramuan
Bahan Peledak/ Gudang Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak
Peka Detonator/ Gudang Bahan Peledak*)

Yang terhormat,
Kepala Teknik Tambang
PT .................................
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara / Direktur PT ……….. nomor…………..

tanggal ………………. perihal ……………… dan memperhatikan Surat Edaran
Menteri ESDM nomor 4.E/70/SJN.P/2020 tanggal
15 Maret 2020 tentang Pelaksanaan Tugas Pegawai Kementeriaan Energi dan
Sumber Daya Mineral Untuk Mencegah Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)**), dengan ini kami meminta kepada Saudara untuk melaksanakan
pemeriksaan terhadap fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan, dan
Penggunaan Bahan Peledak Gudang Bahan Ramuan Bahan Peledak/ Gudang
Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak Peka Detonator (tahap Progress 80
%) jika tahap konstruksi *) dengan kapasitas ....................kg secara mandiri (self
assessement), adapun hal-hal yang perlu Saudara cermati dan laporkan adalah
sebagai berikut:
1. Menyampaikan Berita Acara dan checklist Hasil uji kelayakan/pemeriksaan kondisi
fisik serta kelengkapan peralatan Gudang Bahan Ramuan Bahan Peledak/
Gudang Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak Peka Detonator/ Gudang
Bahan Peledak* pilih satu) tersebut sebagaimana lampiran 1 (satu) dengan
disertai bukti berupa foto dan/atau video;
2. Menyampaikan dokumen Manufacture Data Record (MDR), Hasil uji pengukuran
tebal aktual pelat dinding (sheel plate thickness test) terutama pada posisi dekat
sambungan dan sisa umur pakai (remaining life assessment) pada penyimpanan
bahan peledak dalam bentuk tangki; dan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 3. Menyampaikan Peta situasi dan gambar konstruksi Gudang Bahan Peledak
(format pdf A0);

Pemeriksaan dan atau pengujian pada nomor 1-3 di atas terhadap kondisi fisik
dan kelengkapan peralatan keselamatan dilakukan oleh tenaga teknis yang
berkompeten di bidang peledakan dan sewaktu-waktu apabila dibutuhkan setelah
dilakukan pemeriksaan internal oleh Tim Teknis, Kami dapat meminta Inspektur
Tambang untuk melakukan verifikasi lapangan.
Selanjutnya apabila Saudara telah menyampaikan laporan-laporan di atas dan
dinyatakan layak setelah kami lakukan evaluasi, maka surat hasil verifikasi kelayakan
fasilitas penyimpanan/penimbunan gudang bahan peledak tersebut dapat kami
proses.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Inspektur Tambang

Kepala Dinas ESDM Provinsi .../,

…(Nama)….
NIP ………

Tembusan:
1. …..
2. …..

Keterangan:
*) : Pilih salah satu
**) : Disesuaikan dengan surat edaran/kebijakan di provinsi masing-masing yang
terkait dengan pelaksanaan Work From Home (WFH) akibat pandemi Covid-19

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran Surat 1
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Internal kelayakan kondisi fisik serta kelengkapan
peralatan keselamatan progress 80% / terhadap Gudang Bahan Ramuan
Bahan Peledak/ Gudang Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak
Peka Detonator/ Gudang Bahan Peledak*)

KOP PERUSAHAAN

PEMERIKSAAN GUDANG BAHAN PELEDAK

UTAMA / TRANSIT * ) BERBENTUK BANGUNAN / KONTENER *) Pilih Salah Satu

PADA PERUSAHAAN : PT .................

DESA : .................
KABUPATEN : ...................
PROVINSI : ..................
TANGGAL : .................2020
KAPASITAS : Gudang Bahan Ramuan Bahan Peledak
Ammonium Nitrate : ............... Kg

Hasil Pemeriksaan Hasil Pengukuran Bukti Pemeriksaan

1 Gudang bahan peledak dikelilingi dengan pagar

Ada Tidak
F ada Foto/Video*) pilih
pengaman (Jenis bahan)

2 Tersedia rumah jaga Ada Tidak

F ada Foto/Video*) pilih

3 Di sekitar gudang bahan peledak dilengkapi lampu

Ada Tidak
F ada .....................Lux Foto/Video*) pilih
penerangan

4 Tanda " Dilarang Masuk Selain Petugas " Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

5 Tanda " Dilarang Merokok " Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

6 Maksimum 30 meter jarak daerah bebas kebakaran Sesuai Tidak

F Sesuai ......................Meter Foto/Video*) pilih

7 Jarak aman terhadap lingkungan dan antar gudang Cukup Tidak ......................Meter Foto/Video*) pilih

8 Gudang bahan peledak dilindungi penangkal petir

Ada Tidak
F ada ......................Meter Foto/Video*) pilih
(Radius)

9 Pemeriksaan Penangkal Petir & Grounding Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

10 Diperlengkapi dengan alarm sistem Berfungsi Tidak

F Video

11 Tabung pemadam api Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

12 Atap gudang terbuat dari bahan yang ringan (Jenis

Ada Tidak
F ada Foto/Video*) pilih
bahan)

13 Dinding gudang terbuat dari material yang tidak mudah

Ada Tidak
F ada Foto/Video*) pilih
terbakar (Jenis Bahan)

14 Dinding gudang dilengkapi dengan lubang ventilasi,

Sesuai Tidak
F Sesuai :.........cm x.......cm Foto/Video*) pilih
teralis dan tidak dapat dilewati orang

15 Bahan ramuan bahan peledak tersimpan dalam bentuk

WAJIB .........................Kg Foto/Video*) pilih
kemasan aslinya (Jenis bahan)

16 Isi Bahan Peledak maksimum sesuai dengan kapasitas WAJIB .........................Kg

17 Bantalan dasar tingginya minimal 0,30 meter dari lantai Sesuai Tidak
F Sesuai ......................Meter Foto/Video*) pilih

18 Tersedia Buku Administrasi pemasukan dan Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

19 Tersedia alat pengukur suhu ( Thermometer ) Ada Tidak

F ada ......................Pcs Foto/Video*) pilih

20 Terdapat bahan besi yang tidak terlindungi Ada Tidak

F ada Foto/Video*) pilih

21 Tahanan pembumian penangkal petir ......................... Ohm Foto/Video*) pilih

22 Closed Camera Circuit Television (CCTV) Berfungsi Tidak

F ......................Pcs Foto/Video*) pilih

23 Hydrant Berfungsi Tidak

F ......................Pcs Foto/Video*) pilih

*) Rekomendasi di Berita Acara

Kepala Teknik Tambang Bertanggungjawab sepenuhnya dari hasil pengecekan dan atau
pengujian Peralatan Keselamatan pada Gudang Bahan Peledak tersebut
......., .........2020

PT ..........................

Tim Teknis (Sebutkan) Kepala Teknik Tambang

.......... ............
ID ............ ID .............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran Surat 2
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Internal kelayakan kondisi fisik serta kelengkapan
peralatan keselamatan progress 80% / terhadap Gudang Bahan Ramuan
Bahan Peledak/ Gudang Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak
Peka Detonator/ Gudang Bahan Peledak*)

BERITA ACARA PENGUJIAN KELAYAKAN/PEMERIKSAAN KONDISI FISIK

SERTA KELENGKAPAN PERALATAN KESELAMATAN PADA
(GUDANG RAMUAN BAHAN PELEDAK /
GUDANG PENCAMPURAN EMULSI BAHAN PELEDAK/ GUDANG PEKA
DETONATOR * PILIH)
PERUSAHAAN : PT .................
DESA : ......................
KABUPATEN : ......................
PROVINSI : ......................

Berdasarkan Surat Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/ Kepala
Inspektur Tambang Nomor .................. tanggal ........... perihal Verifikasi
Pembangunan Gudang Bahan Peledak Progress 80 %/ Perpanjangan Izin Gudang
Bahan Peledak *pilih satu), bahwa pada hari ..... tanggal ........ telah dilaksanakan
pengujian kelayakan/pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan peralatan
keselamatan terhadap Gudang Bahan Ramuan Bahan Peledak/ Gudang Emulsi
Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak Peka Detonator/ Gudang Bahan Peledak*
pilih satu) dengan kapasitas..........Kg/Pcs di Wilayah Usaha Pertambangan/Kontrak
Karya *pilih satu) atas nama PT .................. yang berlokasi di Desa ......, Kecamatan
..........., Kabupaten ......, Provinsi .......... Pengujian kelayakan/pemeriksaan Gudang
Bahan Peledak tersebut dilakukan oleh Tim Teknis dari PT .................. .Berdasarkan
hasil pengujian kelayakan/pemeriksaan kondisi fisik Gudang Bahan Ramuan Bahan
Peledak/ Gudang Emulsi Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak Peka Detonator/
Gudang Bahan Peledak* pilih satu) tersebut, didapatkan hasil sebagai berikut:
1. ..................
2. .................(diisi apabila ada temuan)

Hasil Pemeriksaan tersebut di atas akan segera dilaksanakan dan dilaporkan

kepada Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/ Kepala Inspektur
Tambang dengan melampirkan dokumentasi baik dokumen maupun rekaman seperti
dokumen-dokumen yang dibutuhkan, foto-foto perbaikan, serta foto-foto pengujian,
guna bahan pertimbangan proses penerbitan Izin/Perpanjangan*) pilih satu
Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan, dan Penggunaan Bahan Peledak di
Wilayah Usaha Pertambangan Umum / Kontrak Karya *) pilih satu atas nama PT
.........., yang diserahkan selambat-lambatnya tanggal .......... 2020.
Kepala Teknik Tambang PT........ bertanggungjawab sepenuhnya dari hasil
pengujian kelayakan/pemeriksaan kondisi fisik serta kelengkapan peralatan
keselamatan terhadap Gudang Bahan Ramuan Bahan Peledak/ Gudang Emulsi
Bahan Peledak/ Gudang Bahan Peledak Peka Detonator/ Gudang Bahan Peledak*
pilih satu)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.........., ........ 2020

PT ............................. PT ..........................................
Drill and Blast Spv *) contoh Kepala Teknik Tambang
Diisi olehTim Teknis

............................... ...............................
ID. ................... ID. ...................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran 4 Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemeriksaan Fasilitas Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dan
Bahan Peledak serta Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)
dan/atau Penanggungjawab Teknik dan Lingkungan (PTL) di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

FORMAT SURAT PENGESAHAN KEPALA TEKNIK TAMBANG (KTT) /

PENANGGUNGJAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN (PTL)

KOP SURAT

Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT) /
Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan (PTL)*)

Yang terhormat,
......(Direksi).....
PT .........
……(Alamat)……

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ……… tanggal ……….perihal

…….. dan berdasarkan hasil evaluasi kami, bahwa Sdr. …(nama calon KTT/PTL)
secara administrasi telah memenuhi persyaratan sebagai calon KTT/PTL *) Kelas
…..
Selanjutnya sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara No. 308.K/30/DJB/2018 tentang Petunjuk Teknis Pengangkatan,
Pengesahan, Pengunduran Diri, dan Pemberhentian Kepala Teknik Tambang atau
Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah Tanah, serta
Wakil Kepala Teknik Tambang atau Wakil Penanggung Jawab Teknik dan
Lingkungan, bahwa untuk menjadi KTT/PTL *) Kelas ….. yang definitif maka calon
KTT/PTL *) harus lulus uji aspek-aspek yang ditetapkan oleh Kepala Dinas ESDM
Provinsi ….. atas nama Kepala Inspektur Tambang.
Mengingat Surat Edaran Menteri ESDM nomor 4.E/70/SJN.P/2020 tanggal
15 Maret 2020 tentang Pelaksanaan Tugas Pegawai Kementeriaan Energi dan
Sumber Daya Mineral Untuk Mencegah Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)**), maka pelaksanaan uji tersebut belum dapat segera dijadwalkan dan
akan kami informasikan lebih lanjut. Oleh karena itu, kami menyetujui
Sdr. …(nama calon KTT/PTL) untuk menjadi Pejabat Sementara KTT/PTL *)
PT ……. sampai ada KTT/PTL*) yang definitif kami sahkan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Pjs. KTT/PTL*) bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan Teknis
Pertambangan; Konservasi Sumber Daya Mineral dan Batubara; Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Pertambangan; Keselamatan Operasi Pertambangan; Pengelolaan
Lingkungan Hidup, Reklamasi dan Pascatambang; Penguasaan, Pengembangan,
dan Penerapan Teknologi Pertambangan, serta Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Inspektur Tambang

Kepala Dinas ESDM Provinsi .../,

…(Nama)….
NIP ………

Tembusan:
1. …..
2. …..

Keterangan:
*) : Pilih salah satu
**) : Disesuaikan dengan surat edaran/kebijakan di provinsi masing-masing yang
terkait dengan pelaksanaan Work From Home (WFH) akibat pandemi Covid-19

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE