BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu strategi utama bidang kesehatan dalam mencapai misinya membuat
rakyat sehat adalah meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang berkualitas. Pelayanan yang berkualitas harus dilaksanakan oleh semua jajaran
pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan kesehatan
yang berkualitas dampak terhadap perbaikan derajat kesehatan masyarakat akan lebih
di rasakan.
Puskesmas sebagai penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan
terdepan, tidak hanya berfungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan bagi masyarakat,
tetapi juga sebagai pusat komunikasi masyarakat. Disamping itu, keberadaan
puskesmas disuatu wilayah dimanfaatkan sebagai upaya-upaya pembaharuan (inovasi),
baik dibidang kesehatan masyarakat maupun upaya pembangunan lainya bagi
kehidupan masyarakat sekitarnya sesuai kondisi sosial budaya masyarakat setempat.
leh karena itu, keberadaan puskesmas dapat diumpamakan sebagai agen perubahan di
masyarakat sehingga masyarakat lebih berdaya dan timbul gerakan-gerakan upaya
kesehatan yang bersumber pada masyarakat.
Upaya pelayanan kessehatan gigi dan mulut adalah upaya pencegahan dan
pengobatan penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut yang
dilaksanakan atas dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi
lainya dengan individu/masyarakat yang membutuhkan.
Peningkatan mutu dan kualitas kesehatan gigi dan mulut sangat penting
dilakukan dan diketahui sehingga perlu upaya preventif dan promotif selain usaha kuratif
dan rehabilitatif yang selama ini masih kurang efektif.
Kebijakan yang ada tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas telah mengalami beberapa revis, dimana upaya pelaayanan kesehatan gigi
tidak lagi menjadi pelayanan utama tetapi merupakan pelayanan pengembangan. Oleh
karena itu, pelayanan kesehatan gigi perlu ditata kembali dan ditingkatkan upaya
pelayananya sehingga diperoleh suatu pelayanan kesehatan gigi yang berkualitas.
Penyakit gigi dan mulut dapat menjadi faktor resiko penyakit lain sebagai fokal
infeksi misalnya tonsilitis, faringitis, ostitis media, bakterimia, dan BBLR, Diabetes
mellitus, dan bahkan penyakit jantung. Disamping itu, penyakit HIV atau AIDS dan
penyakit-penyakit sistemik lainya juga dapat bermanifestasi didalam rongga mulut.

1
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pembuatan RUK ini adalah sebagai acuan untuk peningkatan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi agar diperoleh suatu pelayanan kesehatan
gigi yang berkualitas di Puskesmas.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Terselenggarnya pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas yang aman,
bermanfaat, bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Tersedianya acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi di
puskesmas.
3. Tersedianya panduan untuk pembinaan, pengawasan dan pengendalian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas.
4. Terwujudnya masyarakat yang mengerti, menghayati dan melaksanakan
hidup sehat yang salah satunya adalah menjaga kesehatan gigi dan mulut.
5. Meningkatkan kunjungan masyarakat pada poli gigi di Puskesmas.

2
 BAB II
ANALISA SITUASI

2.1 Data Umum

2.1.1 Letak geografis
Puskesmas Tunjung diresmikan pada tanggal 03 Maret 2009. Puskesmas
Tunjung termasuk dalam Puskesmas perdesaan. Secara topografi Puskesmas
Tunjung terletak di bawah kaki gunung lamongan yang aktif dimana wilayahnya
terbagi menjadi 55 persen dataran tinggi dan 45 persen dataran rendah dengan
luas wilayah 36,4 kilometer persegi dengan batas-batas wilayahnya seperti pada
gambar 2.1 di bawah ini.

Gambar 2.1 Peta Batas Wilayah Puskesmas Tunjung

2.1.2Wilayah Kerja Puskesmas

Wilayah kerja Puskesmas Tunjung terdiri dari 4 (empat) desa yaitu desa
Tunjung, desa Kalipenggung, desa Ranulogong, dan Desa Gedangmas. Adapun
batas wilayah kerja Puskesmas Tunjung adalah sebagai berikut :
- Sebelah utara : Kabupaten Probolinggo, Kecamatan Klakah
- Sebelah timur : Kecamatan Jatiroto dan Kabupaten Jember
- Sebelah selatan : Kecamatan Jatiroto
- Sebelah barat : Desa Randuagung
2.1.3Data Demografi

3
 Jumlah Penduduk
Nama Desa Jumlah

L P
Tunjung 2,597 2,395 4,992

Kalipenggung 5,740 5,278 11,018

Gedangmas 2,709 2,494 5,203

Ranulogong 2,703 2,491 5,194

 Total 13,749 12,658 26,407

2.1.1 Data Sasaran Program

-
2.1.4Data Sarana Pendidikan
Jenis Desa Desa Desa Desa
Pendidikan Tunjung Gedangmas Kalipenggung Ranulogong
PAUD 3 1 3 1
TK/RA 4 4 3 3
SD/MI 5 4 7 3
SMP/MTs 4 0 3 0
SMA/MA/SMK 2 0 1 0
Perguruan 0 0 0 0
Tinggi
Ponpes 1 0 0 1

2.1.5Data Sarana Umum

No Sarana Umum Jumlah
1 Tempat ibadah 34
2 Rumah makan 14
3 Hotel 0
4 SPBU 1

2.1.6Data UKBM
a.Posyandu Balita
Jumlah posyandu balita yang ada di Puskesmas Tunjung sebanyak 35 pos yang tersebar
dimasing-masing 4 desa. Jumlah posyandu dengan strata pratama sebanyak 14 pos,
strata madya sebanyak 14 pos dan strata purnama sebanyak 7 pos.
NAMA STRATA POSYANDU
DESA POSYAND DUSUN PRATAM MADY MANDIR
PURNAMA
U A A I
TUNJUNG Cempaka Lalangan   √    
  Durian Gedangan   √    
  Melati Jerukan √      
  Sahabat Krajan II √      
  Sakinah Krajan I     √  
  Wijaya Kidul Sawah   √    

4
 Kusuma
  Mandiri Rowotambing √      
GEDANGMAS Harapan Karanglo     √  
  Anggrek Manggungan   √    
Sumbertumpu
Dewisri   √    
  k
  Arjuna Kamaran     √  
  Kamboja Krajan   √    
Gedangmas
Seroja     √  
  Tengah
Sumbergeban
Sejahtera     √  
  g
RANULOGONG Cendana Krajan Tengah   √    
  Melati Krajan Selatan     √  
  Mawar Tong Maling   √    
  Seroja Darung   √    
  Dahlia Tempuran     √  
  Anggrek Tanah Anyar   √    
KALIPENGGUN Sumber
Anggur √      
G Tumpuk
  Melon Toroyan √      
  Jeruk Kali Jeruk   √    
  Apel Krajan   √    
  Nanas Krajan √      
Sumber
Mangga   √    
  Tumpuk
  Delima Toroyan √      
  Srikaya Kalibanter √      
  Manggis Kalibanter √      
  Durian Kalibanter √      
  Semangka Timur Jurang √      
  Duku Timur Jurang √      
  Pisang Timur Jurang √      
  Nangka Jabaan √      
  Jambu Jabaan   √    
Sumber : Data Primer, 2019
b.Posyandu Lansia
Jumlah poyandu lansia yang ada di Puskesmas Tunjung sebanyak 4 pos yang masing-
masing desa terdapat 1 posyandu lansia.
Nama Alamat Jumlah Kader
Kader Aktif Terlatih
Posyandu Lansia Desa Tunjung 6 6 6
Tunjung
Posyandu Lansia Desa 5 5 5
Gedangmas Gedangmas
Posyandu Lansia Desa 5 5 5
Ranulogong Ranulogong
Posyandu Lansia Desa 5 5 5
Kalipenggung Kalipenggung
Sumber : Data Primer, 2019

5
 c.Posbindu
Jumlah pos pembinaan terpadu (posbindu) yang ada dan di puskesmas
tunjung sebanyak 5 pos.

d.Poskestren
Jumlah Poskestren yang ada di Puskesmas Tunjung sebanyak 3 pos.
Jumlah Klasifikasi
Nama
Alamat Santri
Poskestren
Husada Pratama Madya Purnama Mandiri
Poskestren Desa 10 √
Roudlotul Tunjung
Ulum
Poskestren Desa 10 √
Barokatul Kalipenggung
Muhid
Poskestren Desa 10 √
Nahdlatut Kalipenggung
Tholibin

e.SBH
Jumlah SBH sebanyak 1 kelompok dengan nama pangkalan Azrul Azwar.
f.Desa siaga
Jumlah desa siaga di wilayah Puskesmas Tunjung sebany ak 4 Desa dengan
strata pratama sebanyak 1 desa, Strata Madya sebanyak 2 desa dan strata Purnama
sebanyak 1 desa.
Klasifikasi Desa Siaga
Desa Siaga
Pratama Madya Purnama Mandiri
Desa Tunjung √    
Desa Gedangmas   √    
Desa Ranulogong   √  
Desa
√      
Kalipenggung
Sumber : Data Primer, 2019
g.Pos UKK
Jumlah pos UKK sebanyak 1 pos.

6
2.1 Data Khusus
2.2.1 Hasil Pencapaian Program Berdasarkan PKP 2020

No Jenis Kegiatan Satuan Target Sasaran Pencapaian

Rasio gigi tetap yang
1,66
2.2.2 1 ditambal terhadap gigi Gigi >1 100%
7
yang dicabut
Bumil yang mendapat 100%
2 perawatan kesehatan Ibu Hamil jumlah ibu 374 172 46%
gigi hamil
Analisa Standar Jumlah Tenaga
2.2.2.1 Kesenjangan Berdasarkan Standar Puskesmas
Kesenjangan Jumlah Tenaga
Jenis
Standart Realisasi Kesenjangan
Ketenagaan
Dokter gigi 1 1 -
Perawat Gigi 1 0 1

Kesenjangan Standar Pelaksana

Standart
Jenis Ketenagaan Kompetensi Realisasi Kesenjangan
(Ijazah)
Fungsional Dokter Gigi Dokter Gigi Dokter Gigi Sesuai
Fungsional Perawat Gigi Perawat Gigi - Tidak sesuai

Kesenjangan Standart Kompetensi tambahan

Jenis Standart
Realisasi Kesenjangan
Ketenagaan (Pelatihan)
Fungsional Pelayanan darurat Belum Pelatihan Tidak Sesuai
Dokter Gigi gigi /Basic Emergency
Care.

Kesenjangan Standar Fisik Ruangan

Standart Kriteria Ruangan Realisasi Kesenjangan

Luas ruangan minimal 12m2 Luas ruangan 12m2 Sesuai

7
 Ruangan harus cukup untuk Ruangan cukup untuk 1 Sesuai
minimal 1 kursi gigi, lemari alat kursi gigi, lemari alat dan
dan sterilisator. sterilisator.

Mempunyai fasilitas dengan air Mempunyai fasilitas dengan Sesuai

mengalir untuk cuci tangan air mengalir untuk cuci
tangan

2.2.2.2 Analisa Standar Alat Kesehatan

Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
Ketersediaan Alat
No JENIS PERALATAN standar realisasi

I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Alat suntik intra ligamen 1 buah 0 buah
2. Atraumatic Restorative Treatment 1 buah 0 buah
(ART)
a) Enamel Access Cutter 1 buah 0 buah
b) Eksavator Berbentuk 1 buah 5 buah
Sendok Ukuran Kecil
(Spoon
Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk 1 buah 5 buah
Sendok Ukuran Sedang
(Spoon Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk 1 buah 5 buah
Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)
e) Double Ended Applier and 1 buah 3 buah
Carver
f) Hatchet 1 buah 1 buah
g) Spatula Plastik 1 buah 6 buah
3. Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
4. Bein Lurus Kecil 1 buah 1 buah
5. Handpiece Contra Angle 1 buah 1 buah
6. Mata bor (Diamond Bur 1set 3 set
Assorted) untuk Air Jet Hand
Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted, fissure, wheel)
7. Mata bor Kontra Angle Hand 1set 1 set
Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted, fissure,
wheel)
8. Handpiece Straight 1 buah 1 buah
9. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 buah
10. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 buah
11. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah 1 buah
12 cm
12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa 5 buah 5 buah
Tangkai

8
13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 5 buah 5 buah
Tangkai
14. Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 buah 2 buah
(Mathieu Standar)
15. Jarum exterpasi 1 set 1 set

16. Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set

17. Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set

18. Light Curing 1 buah 1 buah

19. Pemegang Matriks (Matrix 1 buah 1 buah

Holder)
20. Penahan Lidah 1 buah 1 buah

21. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 1 buah

Mesial (Cryer Distal)
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 1 buah
Mesial (Cryer Mesial)
23. Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

24. Periodontal Probe 1 buah 1 buah

25. Penumpat semen berujung dua 1 buah 1 buah

26. Pinset Gigi 5 buah 5 buah

27. Polishing Bur 1 set 1 set

28. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri

atas:
a. Kursi Gigi 1 buah 1 buah
b. Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
c. Meja instrument 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
d. Foot Controller untuk
Hand Piece 1 buah 1 buah
e. Kompresor Oilles 1 PK
29. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah
Kiri (Tipe Chisel/ Mesial)
30. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 buah 1 buah
(Type Hook)
32. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 1 buah
Kiri (Type Chisel/ Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah

35. Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah

36. Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah

9
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah

38. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah

Ionomer
39. Set Tang Pencabutan Dewasa

a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah

dewasa
b) Tang gigi premolar rahang 1 buah 1 buah
atas
c) Tang gigi molar kanan rahang 1 buah 1 buah
atas
d) Tang gigi molar kiri rahang 1 buah 1 buah
atas
e) Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah

f) Tang sisa akar gigi anterior 1 buah 1 buah

rahang atas
g) Tang sisa akar gigi posterior 1 buah 1 buah
rahang atas
h) Tang gigi anterior dan 1 buah 1 buah
premolar rahang bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 1 buah
kanan/ kiri
j) Tang gigi molar 3 rahang 1 buah 1 buah
bawah
k) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah

40. Set Tang pencabutan gigi anak

a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah

b) Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah

c) Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah

d) Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah

e) Tang gigi anterior rahang 1 buah 1 buah

bawah
f) Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah

g) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah

41. Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 1 buah

(Besar)
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 1 buah
(Kecil)
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 2 buah

44. Tangkai kaca mulut 5 buah 12 buah

II. BAHAN HABIS PAKAI

10
 1. Betadine Solution atau Sesuai Sesuai
Desinfektan lainnya Kebutuhan Kebutuhan
2. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Kasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Benang Silk Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Chromik Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Jarum suntik intra ligamen Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
8. Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9. Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

III.PERLENGKAPAN
1. Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah
Bertutup
2. Korentang, Penjepit Sponge 1 buah 1 buah
(Foerster)
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10. Toples Kapas Logam dengan 1 buah 0 buah
Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 1 buah 1 buah
75 mm)
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 2 buah
13. Pelindung Jari 1 buah 1 buah

IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2 buah

2.2.2.3 Analisa Standar Pencatatan Dan Pelaporan

No Pencatatan Standar Realisasi Kesenjan
gan
1. Buku register pelayanan Ada ada sesuai

2. Formulir Informed Ada ada sesuai

Consent
3. Formulir rujukan Ada ada sesuai

11
4. Surat Keterangan Sakit Ada ada sesuai

5. Formulir dan Surat ada ada sesuai

Keterangan
lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan

12
 BAB III
RUMUSAN MASALAH

2.1 Identifikasi Masalah

No Jenis Kegiatan Satuan Standart Realisasi Kesenjangan
1 Rasio gigi tetap
yang ditambal 1,66
Gigi >1 100% -
terhadap gigi 7
yang dicabut
2 Bumil yang
mendapat
Ibu Hamil 100% 234 154 46% 54%
perawatan
kesehatan gigi

4.1 Analisa Masalah

1.1.1. Hasil USG Dari PKP
Kriteria
Kemungkinan
Masalah Tingkat Tingkat TOTAL
berkembangnya
urgensi Keseriusan
masalah
1. Rasio tumpatan dan 2 2 2 6
pencabutan gigi
masih rendah yaitu
0,9 dari target 2
2. Bumil yang 2 3 3 8
mendapat perawatan
kesehatan gigi
tercapai 46% dari
target sebesar 100%

4.1.2 Hasil Usg Dari Standart Puskesmas

Kriteria TOTAL
Tingkat Tingkat Kemungkinan
Masalah
urgensi Keseriusa berkembangnya
n masalah
1. Jumlah Tenaga 3 3 3 9
2. Kompetensi tambahan 3 3 2 8
petugas

13
3. Alat Kesehatan 3 3 2 8

14
4.1.3 Hasil Usg Dari Survey Kebutuhan Masyarakat
Kriteria TOTAL
Tingkat Tingkat Kemungkinan
Masalah
urgensi Keseriusa berkembangnya
n masalah
Pengetahuan 3 2 2 7
masyarakat tentang
kesehatan gigi dan mulut
rendah

4.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil USG di atas, maka yang menjadi prioritas masalah
adalah “ Rendahnya Rasio tumpatan dan pencabutan gigi yaitu 0,9 dari target 2”.

4.3 Akar Penyebab Masalah ( Fish Bone)

Akar Akar Penyebab Akar
No Faktor Penyebab
Penyebab I II Penyebab III
1 Manusia (Man) Masih Kurangnya Kurangnya
Pasien yang datang banyaknya pengetahuan penyuluhan
ke Poli Gigi masyarakat masyarakat tentang
Puskesmas Tunjung yang memiliki tentang kesehatan gigi
lebih banyak untuk anggapan pentingnya dan mulut oleh
mencabutkan bahwa mempertahanka petugas
giginya pencabutan n gigi agar tetap kepada
dibandingkan untuk gigi adalah didalam rongga masyarakat.
merawat giginya. solusi terbaik mulut.
untuk
menyelesaikan
masalah
giginya.
2 Dana (Money) Alokasi dana
untuk
penyuluhan
rutin tidak ada
3 Metode (Method) Kurangnya
Pembinaan hanya kerjasama
dilakukan di poli gigi lntas program
dengan
perawat atau
bidan desa
4 Machine -Keterbatasan Dropping bahan
15
 Sarana prasarana jenis bahan tumpat dari IPFK
penunjang untuk tumpat yang terbatas
perawatan gigi ada di poli gigi
masih terbatas
- Alat untuk -tidak ada
penumpatan anggaran untuk
sempat servis rutin
mengalami peralatan di poli
kerusakan gigi
selama 2
bulan

Berdasarkan identifikasi penyebab masalah, yang menjadi akar permasalahan

adalah:
1. Kurangnya penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
kepada masyarakat
2. Alokasi dana untuk penyuluhan kesehatan gigi rutin tidak ada
3. Kurangnya kerjasama lintas program dengan perawat atau bidan desa
4. Dropping bahan tumpat dari IPFK terbatas
5. tidak ada anggaran untuk servis rutin peralatan di poli gig.

4.4. Pemecahan Masalah Terpilih

Beberapa Alternatif pemecahan masalah dari masalah yang sudah
teridentifikasi adalah sebagai berikut:
1. Kurangnya penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
kepada masyarakat
Pemecahan masalah: Petugas harus lebih aktif melakukan penyuluhan
kepada masyarakat.
2. Alokasi dana untuk penyuluhan kesehatan gigi rutin tidak ada
Pemecahan masalah: Mengusulkan anggaran untuk penyuluhan rutin
3. Kurangnya kerjasama lintas program dengan perawat atau bidan desa
Pemecahan masalah: Mengoptimalkan kerjasama lintas program dengan
perawat atau bidan desa sehingga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
bisa dilakukan bersamaan dengan program lain seperti posbindu atau
posyandu lansia.
4. Dropping bahan tumpat dari IPFK terbatas
Pemecahan masalah: Mengusulkan pengadaan bahan tumpat melalui
dana JKN
5. tidak ada anggaran untuk servis rutin peralatan di poli gigi

16
Pemecahan masalah : Mengusulkan anggaran untuk servis rutin peralatan
di poli gigi.

17
18