…………..………, …./…..

/2019

Kepada

Yth. Walikota….

Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat- Melalui

Daftar baru Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Satu Pintu Kota….

Di

…..

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ade Wegi Pambudi

Alamat : Klisube Rt 003 Rw 004, Banyumas.

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 18 Februari 1992

Lulusan : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Tahun Lulusan : 2014

Alamat Tempat Praktik : Puskesmas 1 sokaraja, JL Jendral Suprapto. No 5 Sokaraja, Telp. (0281)694641

No STR : 0610191440120180001

No Telp / HP : 02339351330

Menyatakan bahwa saya melakukan praktek sebagai perawat di :

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas 1 Sokaraja

Alamat : JL Jendral Suprapto. No 5 Sokaraja, Telp. (0281)694641

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

Sokaraja, … September 2019

Pemohon

Materai

Ade Wegi Pambudi