Anda di halaman 1dari 1

KLINIK ASMAHAN

SIK NO:441/001/SIKB/DINKES/2014
Jln Raya Kasang Pudak Rt. 02 Rw.01 no.35 Telp. 081366801000

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Telah Melahirkan seorang anak : LAKI – LAKI/PEREMPUAN


Anak ke : ……………………………………………………………………………………
Pada tanggal : ……………………………………………………………………………………
Hari : ……………………………………………………………………………………
Jam : ……………………………………………………………………………………
Berat badan : ……………………………………………………………………………………

KLINIK ASMAHAN

Demikianlah SURAT KETERANGAN KELAHIRAN ini dibuat agar dapat dipergunakan dimana perlu

Jambi, 2015
Bidan Yang Menolong

( Bd. Asmahan )

Anda mungkin juga menyukai