FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN SUB
KESEHATAN SASARAN VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan ibu
Hamil K4
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal persen (%) 454 366 80.62 X
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh K4 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
pelayanan antenatal sesuai dengan standar tahun
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya ------------------------------------------ x 100%
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas
waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan persen (%) 434 325 74.88 X
Persalinan oleh Tenaga kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang di wilayah kerja Puskesmas pada
Kesehatan mendapatkan pertolongan persalinan oleh kurun waktu satu tahun
tenaga kesehatan yang memiliki kopetensi ------------------------------------------ x 100%
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di wilayah kerja
kurun waktu satu tahun. Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan persen (%) 92 33 35.87 X
Kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan komplikasi kebidanan di penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu kurun waktu satu tahun
yang mendapat penanganan definitif sesuai ------------------------------------------------ x 100%
dengan standar oleh tenaga kesehatan 20% jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja
kompeten terlatih pada tingkat pelayanan dasar Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dan rujukan (Polindes, Puskesmas).

4 Cakupan Pelayanan Nifas
Lengkap
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai
standar.
Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali persen (%) 434 283 65.21 X
pelayanan nifas sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
------------------------------------------------ x 100%
Seluruh sasaran ibu bersalin di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan Jumlah ibu yang melahirkan ditolong oleh tenaga persen (%) 434 325 74.88 X
Persalinan di Fasilitas adalah Pelayanan pertolongan persalinan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada
Kesehatan kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan kurun waktu satu tahun
dasar dan rujukan sesuai standar. ------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

B KESEHATAN ANAK

1 Cakupan Kunjungan
Neonatus (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah Jumlah neonatus yg telah memperoleh pelayanan persen (%) 418 323 77.27 X
cakupan neonatus yang mendapatkan kunjungan Neonatus pada masa 6-48 jam setelah lahir
pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
kurun waktu satu tahun. ------------------------------------------------ x 100%
Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap
Neonatus Lengkap (KN adalah cakupan neonatus yang telah
Lengkap) memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
Jumlah neonatus yg telah memperoleh 3 kali pelayanan persen (%) 418 247 59.09 X
Kunjungan Neonatus (KN) pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28
hari sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
------------------------------------------------ x 100%
Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani di persen (%) 63 19 30.16 X
Komplikasi yang ditangani ditangani adalah neonatus dengan komplikasi wilayah kerja Puskesmas dalam
di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu kurun waktu satu tahun
tertentu yang ditangani sesuai dengan standar ------------------------------------------------ x 100%
oleh tenaga kesehatan terlatih di sarana 15% dari sasaran bayi yang ada di wilayah kerja
pelayanan kesehatan. Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi
yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat
yang memiliki kompetensi klinis kesehatan,
paling sedikit 4 kali di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan persen (%) 375 236 62.93 X
(minimal 4 kali) sesuai standar
disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Pelayanan Anak Cakupan pelayanan anak balita adalah anak Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan anak persen (%) 1600 1572 98.25 X
Balita balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh balita sesuai standar disatu wilayah kerja pada kurun
pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal waktu tertentu
8 kali setahun, pemantauan perkembangan ------------------------------------------------ x 100%
(SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta Jumlah seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas
pemberian Vitamin A 2 kali setahun dalam kurun waktu satu tahun

65.92 X

C KELUARGA BERENCANA

Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi persen (%) 3635 3619 99.56 X
peserta KB Aktif dibandingkan dengan jumlah di wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu
pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja ------------------------------------------------ x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Seluruh PUS di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 1

 JUMLAH 68.98 X

2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil TTD adalah tablet yang sekurangnya Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD Persen (%) 454 254 55.95 X
mendapat Tablet Tambah mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi ------------------------------------------------ x 100%
Darah (TTD) minimal 90 elemental dan 0,4 mg asam folat yang Jumlah ibu hamil yang ada
tablet disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.

2 Persentase Bayi Baru Lahir Persentase bayi baru lahir yang mendapat Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD Persen (%) 375 211 56.27 X
Mendapatkan Inisiasi IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang ------------------------------------------------ x 100%
Menyusu Dini (IMD) mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup
hidup x 100%.

3 Persentase Bayi 0-6 bulan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh Persen (%) 253 129 50.99 X
mendapatkan ASI bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29
Eksklusif hari
Jumlah bayi kurang dari 6 bulan
masih mendapat ASI Eksklusif
------------------------------------------------ x 100%
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6
Jumlah bayi kurang dari
bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan yang
6 bulan yang direcoll
diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan
recall 24 jam.

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat

ASI Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6
bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif
terhadap jumlah seluruh bayi kurang dari 6
bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Persen (%) 1438 1418 98.61 X
Ditimbang (D) tahun (0-59 bulan 29 hari)

S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)

balita yang ada di suatu wilayah. Jumlah balita ditimbang
di suatu wilayah
------------------------------------------------ x 100%
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang Jumlah balita yang ada
(D) di suatu wilayah.

Persentase D/S adalah jumlah balita yang

ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.

5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Persen (%) 90 65 72.22 X
Timbangan (N) tahun (0-59 bulan 29 hari)

Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59

bulan 29 hari yang ditimbang.

Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik berat
badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama dengan kenaikan
berat badan minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan membandingan
hasil penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.
Jumlah balita yang naik berat badannya
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh balita yang ditimbang -
(balita tidak ditimbang bulan lalu + balita baru)

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah

balita yang tidak memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu

Balita baru (B) adalah balita yang baru datang

ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang

dikurangi (balita tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Persen (%) 1438 1438 100.00 X
mempunyai KMS/ buku tahun (0-59 bulan 29 hari)
KIA

Buku KIA adalah buku yang berisi catatan

kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap
bulan. Jumlah balita yang mempunyai buku KIA/KMS
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh balita yang ada

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang

memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan
jenis kelamin. KMS digunakan untuk mencatat
berat badan, memantau pertumbuhan balita
setiap bulan dan sebagai media penyuluhan gizi
dan kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 Persen (%) 1341 1321 98.51 X
bulan mendapatkan bulan yang ada di suatu wilayah
Kapsul Vitaim A Dosis kabupaten/kota
Tinggi

Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur

12-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota Jumlah bayi 6-11 bulan + balita 12-59 bulan
yang mendapat kapsul vitamin A
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah balita 6-59 bulan

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 2

 bulan mendapatkan
Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi

Jumlah bayi 6-11 bulan + balita 12-59 bulan

yang mendapat kapsul vitamin A
------------------------------------------------ x 100%
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 Jumlah balita 6-59 bulan
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota

Rumus Perhitungan Kinerja Indikator POR = ([(100−𝑎)𝑥

Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi
umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk anak
balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A
adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah
jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6 (enam)
bulan terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri · Remaja Putri adalah remaja putri yang
di sekolah usia 12-18 berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di
tahun mendapatkan TTD SMP/SMA atau sederajat
100/80]+ [(100−𝑏)𝑥 100/92]+ [(100−𝑐)𝑥 100/99]+
[(100−𝑑)𝑥 4/1,4])/4
a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal
20%
Persentasi pengunaan antibiotic pada ISPA non pneumonia (a)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non
pnemonia)/(jumlah kasus ISPA non pnemonia) 𝑥 100%
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%
Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik (b)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non
Spesifik)/(jumlah kasus Diare Non Spesifik) 𝑥 100%
 
c. Penggunaan injekasi pada Myalgia maksimal 1%
Persentasi pengunaan injeksi pada myalgia (c)
= (Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia)/(jumlah kasus
myalgia) 𝑥 100%
 
d. Rerata item obat yang diresepkan untuk 3 (tiga) penyakit di
atas maksimal 2,6
Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut di
atas) maksimal 2,6 (d)
= (Jumlah item obat)/(jumlah lembar resep) 𝑥 100%
  Persen (%) 0 0 0 X
Jika d ≤ 2,6 item maka capaian indikator kinerja POR adalah
100%
Jika d ≥ 4 item maka capaian indikator kinerja POR adalah 0%

· TTD adalah tablet yang sekurangnya

mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
secara mandiri
Jumlah remaja putri mendapat TTD
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh remaja putri
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.

· Persentase remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu terhadap jumlah
remaja putri yang ada dikali 100%.

9 Persentase Ibu Hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Persen (%) 145 145 100.00 X
Kurang Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
(KEK) mendapat Makanan
Tambahan

Makanan Tambahan adalah makanan yang

dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan atau makanan tambahan
bahan pangan lokal.
Jumlah ibu hamil KEK yang
mendapat makanan tambahan
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang ada

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu hamil
KEK yang mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali
100%.

10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari Persen (%) 34 34 100 X
mendapat Makanan sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status
Tambahan gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai
dengan < - 2 SD).

Makanan Tambahan adalah makanan yang

Jumlah balita kurus yang
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi
mendapatan makanan tambahan
diluar makanan utama dalam bentuk makanan
------------------------------------------------ x 100%
tambahan pabrikan atau makanan tambahan
Jumlah sasaran balita kurus yang ada
bahan pangan lokal.

Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.

JUMLAH 81.39 X

3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 75.13 X

1.
Keluarga

2.
Sekolah

3.
Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan Keluarga 1560 1048 67.18 83.28
keluarga 4. penyampaian informasi oleh petugas
Fasilitas Kesehatan Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga oleh petugas/mitra kerja di rumah
yang tidak ber PHBS, didukung alat -------------------------------------------------- x 100%
bantu/media penyuluhan. Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK
atau keluarga tidak ber PHBS
di wilayah kerja Puskesmas

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 3

 2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan Sekolah 5 5 100.00 100
sekolah penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan -------------------------------------------------- x 100%
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan Jumlah seluruh sekolah yang ada di
penjaringan sekolah, didukung alat di wilayah kerja Puskesmas
bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU 12 12 100.00 100

Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
Jumlah Tempat-tempat Umum yang
mendapat penyuluhan tentang PHBS
di wilayah kerja Puskesmas
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh Tempat-tempat Umum
di wilayah kerja Puskesmas

4. Frekuensi penyuluhan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 96 32 33.33 25

di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam Jumlah penyuluhan difasilitas kesehatan
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku -------------------------------------------------- x 100%
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat 96 kali
bantu/media penyuluhan.

2 Komunikasi Interpersonal Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 1017 531 52.21 X
dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi,
P2M, sanitasi, PHBS, penyuluhan kesehatan
gigi dan lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas
pengunjung/pasien dengan didukung alat yang mendapat KIP/K
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama -------------------------------------------------- x 100%
pasien, tanggal konsultasi, nama petugas Jumlah seluruh Pengunjung Puskesmas
konsultan, materi konsultasi, buku visum dalam kurun waktu 1 tahun

3 Penyuluhan kelompok oleh Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam Kali/frekuensi 96 32 33.33 X
petugas kesehatan di gedung Puskesmas adalah penyampaian penyuluhan
dalam gedung Puskesmas informasi kesehatan kepada sasaran kelompok
pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-
30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media Jumlah penyuluhan kelompok di dalam
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan : gedung Puskesmas dalam 1 tahun
jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi, -------------------------------------------------- x 100%
alat bantu yang digunakan, buku visum. 96 kali (setahun)

4 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/ buah 3 3 100.00 X

tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
Kesehatan (Puskesmas PHBS di tatanan institusi kesehatan
dan jaringanya : (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Puskesmas Pembantu, pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
Polindes, Poskesdes. dll). melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir memakai sabun, menggunakan Jumlah Institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah
jamban, membuang sampah pada tempatnya, kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
tidak merokok, tidak meludah sembarangan ------------------------------------------------ x 100%
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian Jumlah seluruh Instalasi kesehatan
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi yang ada di wilayah Puskesmas
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu Kunjungan 1557 93 5.97 X

Individu/Keluarga melalui bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas rumah
Kunjungan rumah kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih dalam wilayah kerja Puskesmas
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat dalam kurun waktu 1 tahun
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan ------------------------------------------------ x 100%
: buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah
yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 4

 6 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 1248 1048 83.97 X
tatanan rumah tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di ber PHBS
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
Jumlah rumah tangga ber-PHBS
menggunakan jamban sehat, memberantas
di wilayah kerja Puskesmas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
------------------------------------------------ x 100%
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
Seluruh rumah tangga yang ada
pada setiap rumah tangga yang ada dxi wilayah
di wilayah Puskesmas
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.

7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Presentase 1 1 100.00 X

Pemberdayaan Masyarakat Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Desa/Kelurahan
dilihat melalui presentase minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang Siaga Aktif
(%) Strata Desa/Kelurahan ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Strata Purnama
Siaga Aktif Aktif : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, dan Mandiri
KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Jumlah Desa/Kelurahan berStrata Desa/Kelurahan
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Mandiri
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan ------------------------------------------------ x 100%
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Pembuktian Seluruh Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dengan : Data Desa/ Kelurahan dan Strata yang ada di wilayah Puskesmas
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata,
rencana intervensi peningkatan strata.

8 Cakupan Pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan
Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
Strata Purnama dan
Mandiri)
· Posyandu Purnama adalah Posyandu yang Jumlah Posyandu Strata Purnama dan Mandiri Presentase 28 28 100.00 X
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali -------------------------------------------------- x 100% Posyandu strata
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader Seluruh Posyandu yang ada Purnama dan
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima di wilayah kerja Puskesmas Mandiri
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala keluarga
yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan

9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/Frekuensi 12 12 100.00 X

kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor
kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
Jumlah kegiatan advokasi kepada
bulan, guna mendapatkan
kepala Desa/Lurah, camat/Lintas Sektor
komitmen/dukungan kebijakan/anggaran
------------------------------------------------ x 100%
dalam bidang kesehatan. Pembuktian dengan
12 kali
buku visum, substansi advokasi, nama petugas
yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, hasil advokasi.

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan Kegiatan 12 12 100.00 X

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1 dilaksanakan dengan mitra kerja
(satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian ------------------------------------------------ x 100%
dengan nama kegiatan, petugas yang 12 kali
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum

11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan Jumlah Kader yang mendapat kegiatan Orang 236 236 100.00 X
Kesehatan (Promkes) bagi pengetahuan dan keterampilan Kader dalam orientasi promosi kesehatan
Kader Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan ------------------------------------------------ x 100%
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmas
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis 5 5 100.00 X
menyebarluasan informasi) dengan menggunakan berbagai media media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi :

Jumlah jenis medis KIE yang digunakan untuk

menyebar luaskan informasi kesehatan
------------------------------------------------ x 100%
5 jenis media (dalam gedung, luar gedung, media
elektronik, mediasosial, media tradisional)
Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 5
 12 Jumlah jenis 5 5 X
media

Jumlah jenis medis KIE yang digunakan untuk

1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet,
poster), alat peraga, media elektronik (TV,
infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
menyebar luaskan informasi kesehatan
------------------------------------------------ x 100%
5 jenis media (dalam gedung, luar gedung, media
elektronik, mediasosial, media tradisional)

3. Media Elektronik : TV, radio, SMS

4. Medsos

Media tradisional

13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di Jumlah Desa/ 1 1 100.00 X

Pelaksanaan SMD dan wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan Kelurahan yang
MMD tentang Kesehatan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- dilakukan
endapat pendampingan langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, pendampingan
kegiatan pemberdayaan Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat SMD, MMD
masyarakat (SMD, MMD) ) Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan selama satu
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena kegiatan bersumberdaya masyarakat (SMD,MMD) tahun.
berdasarkan kebutuhan masyarakat. ------------------------------------------------ x 100%
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, Jumlah Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana

JUMLAH 80.82
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas Persen (%) 7200 797 11.07 X
terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase sanitasi yang layak jamban (sehat) disuatu
yang layak (jamban sehat) penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang wilayah pada periode tertentu
layak adalah perbandingan antara penduduk ----------------------------------------------------- x 100%
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang Jumlah penduduk di wilayah dan pada
layak (jamban sehat) dengan penduduk periode yang sama
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase

2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses Jumlah penduduk yang akses terhadap air Persen (%) 7200 797 11.07 X
terhadap akses air minum berkelanjutan terhadap air minum yang minum yang layak di wilayah pada periode tertentu
yang berkualitas berkualitas adalah perbandingan antara ----------------------------------------------------- x 100%
(memenuhi syarat) penduduk dengan akses terhadap sumber air Jumlah penduduk ada di wilayah dan pada
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan periode yang sama
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.

3 Jumlah desa yang
melaksanakan STBM
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 1 0 0.00 X
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah di wilayah Puskesmas pada periode tertentu
dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa ----------------------------------------------------- x 100%
tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1 Jumlah seluruh desa di wilayah Puskesmas
dusun/RW, adanya rencana kerja masyarakat dan pada periode yang sama
(RKM) dan adanya natural leader

4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Kesehatan lingkungan Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
terhadap sarana air bersih, adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
pasar sehat , TFU dan TPM secara langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
TPM
Jumlah Kelurahan yang dilaksanakan terhadap Persen (%) 5124 178 3.47 X
sarana air bersih, pasar sehat, TPU dan TPM di
wilayah Puskesmas pada periode tertentu
----------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh sarana air bersih, pasar sehat, TPU dan
TPM di wilayah Puskesmas
dan pada periode yang sama

JUMLAH 6.40
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah Daerah
orang terduga TB Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.
Jumlah orang terduga TB yang mendapatkan Persen (%) 487 66 13.55 X
pelayanan TB sesuai standar di fasyankes
dalam kurun waktu satu tahun
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah orang terduga TB yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu satu tahun yang sama

2 Cakupan Pengobatan
semua kasus TB
Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case
Detection Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang diobati dan
dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua
kasus TB (insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan Persen (%) 76 62 81.58 X
dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
-------------------------------------------------- x 100%
Perkiraan jumlah semua kasus TB di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah jumlah semua kasus TB
Semua Kasus yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara
semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun.
Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan Persen (%) 76 62 81.58 X
pengobatan lengkap di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan
dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

Angka keberhasilan pengobatan pasien TB

semua kasus merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 6

 4 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah Daerah
orang dengan risiko Kabupaten/Kota dalam memberikan
terinfeksi HIV pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam upaya pemeriksaan  HIV  terhadap
 orang  berisiko  terinfeksi  HIV  adalah 100%.
Persen (%) 829 810 97.71 X
Jumlah Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
fasyankes dalam kurun waktu satu tahun
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang ada
di satu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun yang sama

5 Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia
penemuan penderita Balita adalah Persentase balita dengan
pneumonia balita Pneumonia yang ditemukan dan diberikan
tatalaksana sesuai standar di Sarana
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah penderita pneumonia balita yang Persen (%) 113 45 39.82 X
ditangani di satu wilayah kerja
pada kurun waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah perkiraan penderita pneumonia balita di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama

6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada Jumlah penderita diare semua umur Persen (%) 895 307 34.30 X
pelayanan diare pada semua umur yang mendapatkan pelayanan / dilayani dalam 1 tahun
kasus semua umur pengobatan di Fansyaks ---------------------------------------------- x 100%
Target penemuan penderita diare semua umur

7 Cakupan Layanan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Persen (%) 466 110 23.61 X
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Layanan yg berada di fasyankes, yg melakukan
kegiatan tatalaksana diare dan atau kegiatan
lainnya sebagaimana tersebut diatas, paling
tidak pada 3 bulan terakhir dalam periode Jumlah LROA di fasyankes dalam 1 tahun
pelaporan tahun berjalan, yang dibuktikan ---------------------------------------------- x 100%
dengan adanya DATA hasil pelaksanaan Jumlah LROA di fasyankes dalam 1 tahun yang sama
kegiatan.

8 Persentase cakupan Angka kesakitan adalah angka yang Persen (%) 454 366 80.62 X
deteksi dini Hepatitis B menunjukkan proporsi kasus/kejadian (baru)
pada Ibu Hamil penyakit dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah orang yang Jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu
menderita penyakit dibagi jumlah total populasi ---------------------------------------------- x 100%
dalam kurun waktu tertentu dikalikan Jumlah populasi dalam kurun waktu
konstanta. tertentu dalam kurun waktu tertentu

9 Cakupan pemeriksaan Semua penderita kusta dan semua anggota Persen (%) 0 0 0 X
kontak pada penderita keluarga yang tinggal serumah dengan pasien
kusta dan tetangga dilakukan pemeriksaan kontak,
minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 Jumlah kasus yang diperiksa kantak
tahun sekali selama lima tahun. ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah kasus kusta

10 Cakupan pemeriksaan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan Persen (%) 0 0 0 X

fungsi syaraf (PFS) pada deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
penderta kusta dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap Jumlah kasus yang dilakukan PFS
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT / ---------------------------------------------- x 100%
RFT Jumlah kasus kusta

11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat-tempat Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa Persen (%) 14183 13480 95.04 X
penghitungan Angka umum yang diperiksa jentik jentik dan hasilnya negatif tidak ada jentik
Bebas Jentik (ABJ) dalam waktu i tahun
Cakupan Angka Bebas ---------------------------------------------- x 100%
Jentik Jumlah rumah dan tempat umum
yang diperiksa jentik

12 Cakupan tatalaksana
kasus Filariasis
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah Jumlah kasus Filariasis yang dilakukan Persen (%) 0 0 0 X
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan tatalaksana filariasis
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di ---------------------------------------------- x 100%
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu Jumlah kasus filariasis yang ditangani
tahun. dalam 1 tahun

JUMLAH 60.87

Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yang telah Persen (%) 18180 3312 18.22 X
Menular Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase penduduk mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
Usia Produktif usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah dalam waktu satu tahun
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu ---------------------------------------------- x 100%
tahun Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Desa/Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan
yang melaksanakan Pos Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah
Pembinaan Terpadu persentase desa/kelurahan yang melaksanakan
(Posbindu) PTM Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Persen (%) 28 28 100 X
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan hipertensi adalah Jumlah penderita hipertensi mendapatkan pelayanan Persen (%) 6698 2909 43.43 X
Hipertensi persentase penderita hipertensi yang sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
mendapatkan pelayanan standar di wilayah satu tahun
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu ---------------------------------------------- x 100%
tahun Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-
PK di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 7

 4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Jumlah ODGJ Berat (Psikotik dan Skizofrenia) yang Persen (%) 37 21 56.76 X
dengan Gangguan Jiwa Gangguan Jiwa Berat adalah setiap ODGJ mendapatkan palayanan standar di wilayah kerja Kota
Berat Berat mendapatkan pelayanan kesehatan Puskesmas dalam waktu satu tahun
sesuai standar ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah ODGJ Berat (Psikotik, dan Skizofrenia di wilayah
kerja Kota Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

5 Cakupan penderita pasung Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di Jumlah ODGJ Berat Pasung dilepaskan dan diobati Persen (%) 0 0 0 X
yang dibebaskan/ dan pasung adalah setiap ODGJ Berat yang sesuai standar di wilayah kerja Kota Puskesmas dalam
mendapatkan pelayanan dipasung dilepaskan dan diobati sesuai standar waktu satu tahun
kesehatan ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah total PDGJ Berat yang mengalami pemasungan
di wilayah kerja Kota Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

JUMLAH 54.60 X
6 SURVEILANS DAN A PELAYANAN IMUNISASI
IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi BCG Persen (%) 375 245 65.33 95.47
bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada waktu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi
usia 2- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT HB HiB 1 adalah jumlah bayi Persen (%) 375 244 65.07 95.2
usia 2-11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke
- satu di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPT-HB-HiB Persen (%) 375 241 64.27 95.47
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi yang ke-tiga di wilayah kerja Puskesmas
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam dalam waktu satu tahun
kurun waktu satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Polio 4
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio Persen (%) 375 240 64.00 95.47
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan yang ke-empat di wilayah kerja Puskesmas
imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas dalam waktu satu tahun
pada kurun waktu satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Campak -Rubella Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR Persen (%) 375 240 64 95.2
(MR) usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi di wilayah kerja Puskesmas pada
Campak di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
waktu satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

6 Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 yang Persen (%) 549 451 82.15 82.15
Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas
perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di pada waktu satu tahun
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu ---------------------------------------------- x 100%
satu tahun Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan madrasah
(MI) atau yang sederajat di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2
dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki
dan perempuan yang mendapatkan imunisasi
Td di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan Persen (%) 1137 988 86.90 86.9
kelas 3 yang mendapat imunisasi TD di wilayah kerja
Puskesmas pada waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah
Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah I(MI) atau yang
sederajat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas
1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah
(MI) atau yang sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapat imunisasi campak
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 yang Persen (%) 546 475 87.00 87
mendapat imunisasi MR di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah I(MI) atau yang sederajat di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

9 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah Jumlah ibu hamil yang mendapat TT2, TT3, TT4, TT,5 di Persen (%) 454 100 22.03 41.85
jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau tahun
ke-lima di wilayah kerja Puskesmas dalam ------------------------------------------------ x 100%
kurun waktu satu tahun Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 8

 10 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Universal Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
Immunization (UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di
desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
Jumlah desa/kelurahan UCI di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 1 1 100 100
pada kurun waktu satu tahun
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

11 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas dalam Persen (%) 52 52 100 100
Kewaspadaan Dini dan Menular adalah Pengamatan/ mengidentifikasi kurun waktu satu tahun
Respon (SKDR) Penyakit menular potensi KLB Mingguan ------------------------------------------------ x 100%
(dengan menggunakan Form W2) 52 minggu

12 Cakupan surveilans Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas pada kurun Persen (%) 12 12 100 100
terpadu penyakit cakupan pelaksanaan Surveilans Epidemiologi waktu satu tahun
penyakit menular yang bersumber data ------------------------------------------------ x 100%
Puskesmas. 12 bulan

13 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan Jumlah KLB (laporan W1) yang ditanggulangi dalam Persen (%) 0 0 0 0
Kejadian Luar Biasa (KLB) jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang kurun waktu satu tahun
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam ------------------------------------------------ x 100%
satu tahun Jumlah KLB (laporan W1) dalam
kurun waktu satu tahun

JUMLAH 75.06 X
TOTAL UKM 61.16 X
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya Jumlah penyehat Tradisional yang dibina petugas Persen (%) 4 4 100 X
Tradisional Upaya Kesehatan yang dilakukan oleh puskesmas berupa Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Tradisional inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan dalam waktu satu tahun
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan ---------------------------------------------- x 100%
klien, serta fasilitasi rekomendasi registrasi Jumlah penyehat Trandisional seluruhnya
kesehatan tradisional di wilayah kerja di wilayah kerja Puskesmas dalam
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. kurun waktu satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 9

 2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional Jumlah penyehat Tradisional yang dibina petugas T; 100% 1 1 100 X
Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas penyehat
Terdaftar/Berizin tradisional yang terdaftar atau berizin (yang dalam waktu satu tahun tradisional
mempunyai STPT/ STRKT) di wilayah kerja ---------------------------------------------- x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Jumlah penyehat Trandisional yang ada
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang Jumlah penyehat Tradisional yang dibina petugas T; 70%, 1 1 100 X
Kelompok Taman Obat dan dibina oleh petugas puskesmas yang berada di Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas puskesmas
Keluarga (TOGA) wilayah kerja puskesmas dalam kurun wakti dalam waktu satu tahun
satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah penyehat Trandisional seluruhnya
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Pelayanan dalam Jumlah pelayanan kesehatan tradisional di
gedung Puskesmas adalah setiap pasien mendapat
intervensi kesehatan tradisional akupresur dan
akupunctur /ramuan/KIE pemanfatan Asman
atau TOGA dalam setahun dibagi 10% dari
jumlah kunjungan UKP dalam satu tahun
Jumlah pelayanan kesehatan Tradisional di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah kunjungan UKP di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

JUMLAH 100 X
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Jumlah jemaah haji yang diperiksa Persen (%) 13 13 100.00 X
Olahraga yang diperiksa kebugaran Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah kebugara jamani di wilayah
jasmani haji yang diperiksa kebugaran jasmani di kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
wilayah kerja Puskesmas di banding dengan ---------------------------------------------- x 100%
jumlah Jemaah haji yang ada diwilayah kerja Jumlah seluruh jemaah haji yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dalam persentase

JUMLAH 100.00 X
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 Jumlah Pos UKK yang terbentuh di wilayah pos UKK 1 1 100 X
Kesehatan Kerja (UKK) (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK di kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
yang terbentuk di Wilayah wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun ---------------------------------------------- x 100%
Kerja Puskesmas 1 (satu) Pos UKK yang terbentuk yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat Jumlah lansia yang mendapat skrining kesehatan Persen (%) 2158 784 36.33 X
skrining kesehatan di wilayah kerja Puskesmas ---------------------------------------------- x 100%
minimal satu kali dalam kurun waktu 1 Tahun. Jumlah sasaran lansia (umur ≥ 60 th) jemaah haji yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 10

 Komponen skrining meliputi : 1.
Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan kolesterol
dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan instrumen
Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan
kognitif usia lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat
lanjut menggunakan Activity Daily Living
(ADl)dengan instrumen indeks Barthel
Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang Jumlah lansia yang mendapat pelayanan orang 2158 784 36.33 X
tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening (umur ≥ 60 th)
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas ---------------------------------------------- x 100%
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Jumlah sasaran lansia (umur ≥ 60 th)
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

3 Jumlah lansia umur ≥ 70 lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibina lansia 750 350 46.67 X
tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening mendapat pelayanan di wilayah kerja Puskesmas dalam
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas kurun waktu satu tahun
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

4 Jumlah kelompok Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia 21 21 100 X

lansia /posyandu lansia pelayanan kesehatan
yang aktif

JUMLAH 63.87 X
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang Jumlah sekolah SD yang melaksanakan pemeriksaan Persen (%) 5 5 100 X
Sekolah sederajat) yang melaksanakan penjaringan kesehatan bagi kesehatan bagi kelas 1 SD oleh petugas Puskesmas di
melaksanakan penjaringan siswa (kelas 1) SD adalah persentase sekolah wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
Kesehatan (kelas 1) SD yang melakukan pemeriksaan kesehatan ---------------------------------------------- x 100%
bagi murid kelas 1 oleh petugas puskesmas Jumlah SD/MI atau yang sederajat yang berada
dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah di wilayah kerja Puskesmas dalam
SD diwilayah kerja puskesmas. kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Sekolah Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat yang
(SMP/MTS/ sederajat) melakukan penjaringan kesehatan bagi siswa
yang melaksanakan ( kelas 7 )SMP adalah persentase jumlah
penjaringan Kesehatan sekolah SMP/MTs/sederajat yang melakukan
( kelas 7) pemeriksaan kesehatan dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah sekolah SMP/MTS yang melakukan Persen (%) 0 0 0 X
pemeriksaan kesehatan bagi kelas 7 oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah SMP yang berada di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 11

 JUMLAH 100 X
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang Jumlah UKBM yang dilakukan pembinaan Persen (%) 28 28 100 X
Kesehatan Gigi di mendapat pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu dalam waktu satu tahun
setahun ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah
Kesehatan Gigi dan Mulut kegiatan untuk mengubah perilaku mereka dari
di SD/ MI kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi pada
suatu sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian
Dental Health Education dan gerakan sikat gigi
masal.
Jumlah SD yang mendapat pembinaan kesehatan Persen (%) 5 4 80 X
gigi dan mulut o;eh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh SD yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan Persen (%) 2750 345 12.55 X
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut siswa SD adalah persentase siswa SD kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas
Siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan di wilayah kerja Puskesmas dalam
mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
waktu satu tahun. ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah siswa SD yang berada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Penanganan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Jumlah siswa SD/MI yang mendapat penangananoleh Persen (%) 580 289 49.83 X
Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi petugas Puskesmas
Membutuhkan Perawatan adalah persentase siswa SD/MI yang di wilayah kerja Puskesmas dalam
Kesehatan Gigi mendapatkan penanganan berupa perawatan kurun waktu satu tahun
gigi oleh Petugas di Puskesmas ---------------------------------------------- x 100%
Jumlah siswa SD/MI yang membutuhkan perawat di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

JUMLAH 60.59 X
TOTAL UKM 92.77 X
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan
( Puskesmas kesehatan perorangan yang meliputi obsevasi
Non DTP) medik tanpa tinggal diruang rawat inap di
sarana kesehatan strata pertama.

1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan Jumlah kunjungan baru peserta JKN Persen (%) 920 1459 158.59 X
peserta JKN kasus ( baru ) rawat jalan di sarana kesehatan di Puskesmas rapat jalan pada kurun
strata pertama waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah kunjungan peserta JKN rata-rata
dalam kurun waktu satu tahun

2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis Jumlah rekam medis yang terisi lengkap dan benar pada Persen (%) 20348 19833 97.47 X
pengisian Rekam Medis pada seluruh pasien Puskesmas pada kurun kurun waktu satu tahun
pada pasien kunjungan waktu satu tahun dibanding dengan jumlah ---------------------------------------------- x 100%
rawat jalan di Puskesmas seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada Jumlah seluruh kunjungan pasien ke Puskesmas
kurun waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun

3. Cakupan kunjungan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik gigi Persen (%) 814 512 62.90 X
rawat jalan gigi kunjungan pasien baru pelayanan medis puskesmas dan jaringannya yang berasal
kepada seorang pasien untuk tujuan dari dalam wilayah kerja Puskesmas dalam
pengamatan, diagnosis, pengobatan, kurun waktu satu tahun
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi pada ---------------------------------------------- x 100%
pasien 4% jumlah kenduduk dalam wilayah
kerja puskemas di wilayah dalam
kurun waktu satu tahun

4. Cakupan kunjungan Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas dalam dan luar Persen (%) 2848 967 33.95 X
IGD adalah kunjungan pasien baru pada salah satu wilayah Puskesmas yang ditangani oleh Puskesmas
bagian dirumah sakit/puskesmas yang dalam kurun waktu satu tahun
menyediakan penanganan awal bagi pasien ---------------------------------------------- x 100%
yang menderita sakit dan cedera, yang dapat 15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun
mengancam kelangsungan hidupnya

2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada
( Puskesmas seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
DTP) diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.

1. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap di Persen (%) 0 0 0.00 X
pengisian Rekam Medis pada seluruh pasien Puskesmas pada kurun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
pada pasien kunjungan waktu satu tahun dibanding dengan jumlah ---------------------------------------------- x 100%
rawat jalan di Puskesmas seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada Jumlah kunjungan seluruh pasien di Puskesmas
kurun waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun

2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan
mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik gigi Persen (%) 0 0 0.00 X
puskesmas dan jaringannya yang berasal
dalam wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
4% jumlah kenduduk dalam wilayah
kerja puskemas di wilayah dalam
kurun waktu satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 12

 3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat
darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD),
dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh
dokter.
Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas baik dalam dan Persen (%) 0 0 0.00 X
luar wilayah Puskesmas yang ditangani oleh Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
---------------------------------------------- x 100%
15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan pada individu
keperawatan individu pada pada pasien rawat inap adalah presentase
pasien rawat inap jumlah pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di puskesmas
dalam periode satu tahun
Jumlah pasien rawat inap (baru dan lama) Persen (%) 0 0 0 X
di Puskesmas rawat inap yang mendapat askep
pada kurun waktu satu tahun
----------------------------------------- x 100%
Jumlah total pasien yang dirawat di Puskesmas rawat
inap selama periode satu tahun

2. BOR ( Bed Occupancy Persentase pemakaian tempat di puskesmas Jumlah hari perawatan Persen (%) 0 0 0 X
Ratio = Angka penggunaan rawat inap pada satuan waktu tertentu ( 1 ----------------------------------------- x 100%
tempat tidur) tahun ) Jumlah tempat tidur tersedia x jumlah hari pada satuan
waktu tertentu (dalam kurun waktu 1 tahun)

3. ALOS ( Average Lenght Rata-rata lamanya pasien dirawat . Jumlah yang dirawat hari 0 0 0 X
of Stay = Rata-rata ----------------------------------------- x 100%
lamanya pasien dirawat) Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung
JUMLAH 88.23 X
TOTAL UKP 88.23 X
Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang Jumlah pasien yang mendapat asuhan keperawatan Persen (%) 20348 20348 100 X
Umum mendapat Askep mendapat asuhan keperawatan individu langsung oleh perawat
Individu langsung oleh perawat pada rawat jalan
----------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian,
pemeriksaanfisik oleh perawat pada
kunjungan rawat jalan, IGD di Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko
tinggi mendapat Askep
keluarga
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan Jumlah keluarga yang mendapat Askep Persen (%) 1239 190 15.33 X
keperawatan keluarga dan terdokumentasikan Keluarga di wilayah kerja Puskesmas
melalui askep keluarga sesuai dengan ----------------------------------------- x 100%
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan
lanjut permasalahan pada indikator Program dan tercatat dalam register R1 perkesmas dalam kurun
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga satu tahun

2 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
III dan IV pada semua Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan
kasus keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatannya, setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Jumlah keluarga rawan yang dibina yang memenuhi Persen (%) 1239 190 15.33 X
kreteria KM III dan IV di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
----------------------------------------- x 100%
Seluruh keluarga rawan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan Persen (%) 76 4 5.26 X
TBC yang mencapai (KM Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas
III dan IV) setelah dengan penderita TBC , setelah mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
minimal 4 kali kunjungan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan . ----------------------------------------- x 100%
rumah . Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
menderita TBC di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan Persen (%) 1919 70 3.65 X
(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga penderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas
keluarga dengan dengan penderita Hipertensi , setelah dalam kurun waktu satu tahun
Hipertensi yang mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali ----------------------------------------- x 100%
mendapat askep kunjungan . Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
keluarga . terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan Persen (%) 37 21 56.76 X
(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita ODGJ di wilayah kerja Puskesmas
keluarga dengan ODGJ penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) dalam kurun waktu satu tahun
yang mendapat askep , setelah mendapatkan askep keluarga minimal ----------------------------------------- x 100%
keluarga . 4 kali kunjungan . Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
terdapat penderita ODGJ di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

6 Cakupan Kelompok Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, Jumlah kelompok resti yang di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 1 1 100 X
Resiko tinggi mendapat kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll) yang mendapat Askep Keluarga kelompok pada kurun
Askep yang mendapat askep kelompok oleh petugas waktu satu tahun
puskesmas ----------------------------------------- x 100%
Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat
pada buku register kelompok resti di Puskesmas
pada kurus satu tahun

7 Cakupan Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat Jumlah desa atau RW atau RT atau Kelurahan Persen (%) 1 1 100 X
masyarakat/Desa asuhan keperawatan komunitas oleh perawat yang mendapat askep komunikasi pada
mendapat Askep termasuk kurun waktu satu tahun
Komunitas ----------------------------------------- x 100%
Jumlah desa atau RW atau RT atau Kelurahan minimal
1 mendapat askep komunikasi dalam kurun satu tahun

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 13

 8 Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen (%) 0 0 0 X
pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan
keperawatan aktif pasien ke Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik preventif,
promotif, caretif atau rehabilitatf di puskesmas,
dimana hari buka pelayanan Sentra Jumlah kunjungan pasien serta keperawatan
Keperawatan minimal 1 kali perminggu , dan ----------------------------------------- x 100%
kontinyu sepanjang tahun. 10% Jumlah kunjungan Puskesmas

JUMLAH 49.54 31.43

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan
obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator di Jumlah komulatif item obat indikator Persen (%) 20 20 100.00 X
Puskesmas untuk program pelayanan yang tersedia di Puskesmas
kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan ----------------------------------------- x 100%
terhadap ketersediaan 20 item obat esensial di Jumlah Puskesmas yang melapor x jumlah
puskesmas . total item obat indikator dalam 1 tahun

20 item obat esensial di puskesmas :

1. Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion
(vitamin K) injeksi 8,
Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril tab
12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa 15.
Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td

2 Persentase penggunaan Persentase penggunaan antibiotik pada Persen (%) 12 4 33.33 X

obat yang rasional di penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia,
puskesmas : diare non spesifik, penggunaan injeksi pada
1.ISPA non pneumonia penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item
obatperlembar resep di puskesmas terhadap
2. Myalgia seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia di sarana yang sama.

3. Diare non spesifik

Capaian Kinerja POR : Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan 100 95 95 X

(a) Persentase Penggunaan Penggunaan Obat Rasional di Puskesmas
antibiotik pada ISPA non adalah kabupaten/kota yang 20%
pneumonia (angka riil) puskesmasnya memiliki nilai rerata
(b) Persentase Penggunaan Penggunaan Obat Rasional minimal 60%
antibiotik pada Diare non
Spesifik (angka riil) *Persentase POR : Persentase penggunaan
(c) Persentase Penggunaan antibotik pada penatalaksanaan kasus ISPA
injeksi pada Myalgia non-pnemonia, diare non spesifik, penggunaan
(angka riil) injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia,
(d) Rerata item obat per dan rerata item obat per lembar resep di
lembar resep X 100 % puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA non
pnemonia, diare non spesifik dan myalgia di
4 sarana yang sama

3 Persentase kesesuaian Persentase kesesuaian obat dengan Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas 126 116 92.06 X
obat dengan formularium formularium nasional adalah persentase ------------------------------------------------- x 100%
nasional kesesuaian item obat yang tersedia dengan Jumlah item obat yang yang tersedia di Puskesmas
Fornas (Formularium Nasional) FKTP

JUMLAH 80.10 X

PELAYANAN LABORATORIUM

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 14

 1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan Persen (%) 20348 7888 38.77 X
laboratorium puskesmas laboratorium puskesmas adalah jumlah laboratorium di Puskesmas dalam
pemeriksaan laboratorium dibandingkan kurun waktu 1 tahun
dengan jumlah kunjungan pasien ke ------------------------------------------------- x 100%
puskesmas keseluruhan Jumlah kunjungan pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun

JUMLAH 38.77 X
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
71.13

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesm
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja d
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

Laporan Penilaian Kinerja UPT. Puskesmas Puter Tahun 2019 Page 15

 LAPORAN ANALISIS HASIL CAKUPAN KEGIATAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : Puter FORMAT 2

SEMESTER : 2
TAHUN : 2020

Target HASIL KEGIATAN TARGET

NO INDIKATOR JUMLAH S/D S/D % PENCAPAIAN KESENJANGA

SASARAN BULAN 7/4X 100% N (8-9)
2020 BULAN INI BULAN BULAN INI
LALU INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pelayanan Kesehatan ibu hamil 100 459 324 42 366 79.74 100.0 -20.3

2 Pelayanan Kesehatan ibu bersalin 100 434 294 31 325 74.88 100.0 -25.1

3 Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir 100 418 292 31 323 77.27 100.0 -22.7

4 Pelayanan Kesehatan balita 100 1,600 1474 1022 1572 98.25 100.0 -1.8

5 Pelayanan Kesehatan pada usia 100 3,364 402 0 402 11.95 100.0 -88.0
pendidikan dasar
Pelayanan Kesehatan pada usia
6 produktif 100 18,180 2723 716 3312 18.22 100.0 -81.8

7 Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut 100 2,158 535 109 784 36.33 100.0 -63.7

Pelayanan Kesehatan penderita

8 hipertensi 100 6,698 2069 840 2909 43.43 100.0 -56.6

Pelayanan Kesehatan penderita

9 diabetes melitus 100 421 437 1 659 156.53 100.0 56.5

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan 100 37 21 0 21 56.76 100.0 -43.2

gangguan jiwa berat

Pelayanan Kesehatan orang terduga

11 100 487 60 6 66 13.55 100.0 -86.4
TB

12 Pelayanan Kesehatan orang dengan 100 829 735 75 810 97.71 100.0 -2.3
risiko terinfeksi HIV

Bandung, 2019
Kepala UPT Puskesmas Puter

dr. Rita Irmawaty

NIP 19690920 200212 2 002
 Indeks Keluarga Sehat (IKS) Kelurahan Sadang Serang
Tahun 2018

INDIKATOR

Penderita
CAKUPAN WILAYAH Keluarga mengikuti Ibu melakukan Bayi mendapat Bayi mendapat air Balita mendapatkan tuberkulosis paru Penderita hipertensi Penderita gangguan Anggota keluarga
melakukan jiwa mendapatkan
program Keluarga persalinan di imunisasi dasar susu ibu (ASI) pematauan mendapatkan tidak ada yang
Berencana (KB) fasilitas kesehatan lengkap eksklusif pertumbuhan pengobatan sesuai pengobatan secara pengobatan dan merokok
standar teratur tidak ditelantarkan

RW 01 100.00% 80.00% 66.67% 75.00% 93.75% 66.67% 16.42% 100.00% 51.41%

RW 02 94.44% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 41.18% 100.00% 40.40%
RW 03 66.79% 100.00% 100.00% 91.67% 98.04% 42.86% 17.04% 38.22%
RW 04 43.48% 100.00% 66.67% 100.00% 94.74% 75.00% 28.13% 32.40%
RW 05 20.83% 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 58.82% 19.78% 42.45%
RW 06 65.26% 100.00% 100.00% 100.00% 96.15% 42.86% 36.00% 0.00% 38.93%
RW 07 52.56% 100.00% 100.00% 100.00% 0.00% 35.19% 64.84%
RW 08 100.00% 100.00% 0.00% 100.00% 51.72% 66.39%
RW 09 98.53% 100.00% 83.33% 100.00% 94.12% 35.71% 30.61% 100.00% 50.64%
RW 10 98.04% 100.00% 100.00% 100.00% 95.00% 50.00% 26.67% 66.67% 35.96%
RW 11 70.91% 100.00% 100.00% 90.00% 100.00% 32.00% 25.44% 0.00% 48.69%
RW 12 27.88% 100.00% 100.00% 100.00% 96.30% 50.00% 9.76% 100.00% 64.43%
RW 13 27.56% 100.00% 93.33% 77.78% 96.05% 31.25% 32.26% 34.95%
RW 14 51.83% 100.00% 100.00% 71.43% 100.00% 16.67% 30.95% 0.00% 33.45%
RW 15 47.15% 97.44% 100.00% 84.62% 94.94% 65.12% 17.89% 77.78% 32.73%
RW 16 59.31% 100.00% 100.00% 93.75% 89.86% 100.00% 58.06% 0.00% 32.76%
RW 17 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 10.81% 0.00% 39.62%
RW 18 61.14% 77.78% 100.00% 100.00% 93.15% 76.19% 25.88% 0.00% 41.10%
RW 19 40.00% 96.00% 97.50% 92.16% 88.27% 79.41% 16.59% 0.00% 46.01%
RW 20 50.68% 100.00% 100.00% 80.00% 96.30% 44.44% 33.33% 100.00% 42.76%
RW 21 45.90% 69.23% 100.00% 88.89% 95.87% 85.00% 33.71% 100.00% 48.07%

Σ Keluarga Bernilai "Y" 2246 176 187 231 996 158 568 15 2902

Σ Keluarga Bernilai "N" 2489 6800 6794 6730 5934 6715 4500 6961 0

Σ Keluarga Bernilai "T" 2252 11 6 26 57 114 1919 11 4085

Cakupan Puskesmas 50.79% 94.62% 97.41% 89.88% 94.59% 57.74% 25.05% 57.69% 41.79%

Target 65.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 70.00%

Kesenjangan 14.21% 5.38% 2.59% 10.12% 5.41% 42.26% 74.95% 42.31% 28.21%
adang Serang

654 Keluarga Sehat > 0.800

6333 Keluarga Pra Sehat 0.500 - 0.800
0 Keluarga Tidak Sehat < 0.500
6987

Keluarga sudah Keluarga Keluarga Sehat ( Keluarga Pra Keluarga Tidak

menjadi anggota Keluarga mempunyai akses Jumlah KK
IKS > 0.800 Sehat Sehat IKS
mempunyai akses
Jaminan Kesehatan sarana air bersih atau menggunakan
Nasional (JKN) jamban sehat

52.11% 97.89% 0.00% 142 - 84 58 0.00

70.71% 100.00% 15.15% 99 7 75 17 0.07
54.81% 98.56% 21.39% 416 21 254 141 0.05
62.57% 99.44% 53.07% 179 20 111 48 0.11
63.67% 98.78% 68.57% 245 31 164 50 0.13
66.44% 97.99% 97.32% 154 45 97 12 0.30
71.65% 99.21% 98.44% 117 54 52 11 0.42
92.62% 100.00% 100.00% 122 69 53 - 0.57
66.95% 100.00% 96.57% 233 67 156 10 0.29
46.80% 98.03% 0.00% 203 3 120 80 0.01
50.98% 97.71% 0.00% 306 5 183 118 0.02
55.03% 98.66% 76.51% 149 27 101 21 0.18
62.92% 98.78% 58.36% 329 37 209 83 0.11
64.75% 98.92% 98.20% 284 46 209 29 0.17
60.80% 98.20% 58.28% 1,002 101 646 255 0.10
71.34% 100.00% 25.43% 464 28 326 110 0.06
80.95% 98.11% 45.28% 106 16 78 12 0.15
79.22% 98.83% 53.23% 511 68 382 61 0.13
51.05% 98.19% 42.49% 1,052 80 671 301 0.08
74.01% 99.34% 55.92% 304 45 212 47 0.15
66.96% 99.30% 64.56% 570 117 368 85 0.21
4389 6895 3749

8 2 1

2590 90 3237

62.89% 98.74% 51.11% 6,987 887 4,551 1,549 0.13

100.00% 100.00% 100.00%

37.11% 1.26% 48.89%

ANALISA DATA DAN IDENTIFIKASI MASALAH

PROGRAM/LAYANAN : KIA (CONTOH)

SASARAN/TARGET CAPAIAN
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR
ABSOLUT % ABSOLUT
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 454 100 366

1 KIA
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 434 100 325
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 92 100 33
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 434 100 283
Cakupan Pertolongan Persalinan di 434 100 325
Fasilitas Kesehatan

CATATAN : INDIKATOR PROGRAM DIISI OLEH INDIKATOR DARI SEMUA INSTRUMEN PENILAIAN/PENGUKURAN YANG ADA, SEP
DITAMBAH DARI INDIKATOR YANG MISAL ADA DIMINTA UNTUK DIUKUR DARI SETIAP PROGRAM ATAS ARAHAN DI

TARGET SASARAN BISA DISESUAIKAN DENGAN REKOMENDASI TARGET DARI PROGRAM DINKES MASING MASING, A
 CAPAIAN
KESENJANGAN BUNYI MASALAH
%
80.62
contoh:
1. terdapat kesenjangan cakupan kunjungan ibu hamil sebesar 19%
19.38 2. cakupan kunjungan ibu hamil kurang dari target sebesar 100%
74.88
25.12
35.87
64.13
65.21 34.79
74.88
25.12

GUKURAN YANG ADA, SEPERTI PKP, SPM, DAN IKS (JIKA ADA)
OGRAM ATAS ARAHAN DINAS, SEPERTI SKRINING SRQ DI PROGRAM JIWA

NKES MASING MASING, ADA BEBERAPA INDIKATOR YANG TIDAK HARUS 100%
PRIORITAS MASALAH

PROGRAM/LAYANAN : KIA (CONTOH)

NO JENIS LAYANAN INDIKATOR

1 KIA Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
Cakupan Pertolongan Persalinan di
Fasilitas Kesehatan

CATATAN : Urgency = seberapa mendesak masalah ini untuk segera ditangani

Seriousness = seberapa serius masalah ini mengancam nyawa orang, lebih banyak nyawa yang terancam maka leb
Growth = perkembangan masalahnya kalo ga ditangani segera gimana, masalahnya jadi masalah skala apa, wilker

beberapa indikator boleh memiliki nilai USG yang sama

 BUNYI MASALAH U S G

contoh:
1. terdapat kesenjangan cakupan kunjungan ibu hamil sebesar 19%
2. cakupan kunjungan ibu hamil kurang dari target sebesar 100% 5 5 5

4 4 4

3 3 3
2 2 2

1 1 1

gera ditangani
am nyawa orang, lebih banyak nyawa yang terancam maka lebih serius
ani segera gimana, masalahnya jadi masalah skala apa, wilker aja, kota, atau bahkan nasional hoho
JUMLAH URUTAN

15 1 indikator prioritas inilah yang dijadiin indikator mutu layanan KIA kedepannya

12 2

9 3
6 4

3 5
A kedepannya
FISH BONE (MENCARI AKAR MASALAH)

SARANA/ALAT

LINGKUNGAN
METHODE

SARANA/ALAT

transportasi
kurang
Kurang nya alkes

masyarakat kurang peduli

terhadap petugas
kurang nya media
informasi

waktu kunjungan tidak

tepat
 waktu kunjungan tidak
Tempat tidak memadai tepat

sistem pe laporan belum

keluarga bekerja terpadu

Kurang koordinasi LP

LINGKUNGAN
METHODE

SARANA/ALAT MANUSIA

Smoke Analysis
Tidak ada

Klinik berhenti merokok

belum ada Individu belum sadar mengenai
bahaya merokok
Media Informasi
kurang

Frekuensi penyuluhan
kurang
Belum ada KTR di
Tempat2 Umum

Masyarakat belum sadar

mengenai bahaya
merokok
Kurang koordinasi lintas
Sektor

LINGKUNGAN
METHODE
 MANUSIA

DANA

MANUSIA

kunjungan tidak maksimal

Double job

masyarakat kurang peduli

terhadap petugas
SDM -

Frekuensi kunjungan
kurang
 Frekuensi kunjungan
kurang

sistem pe laporan belum

terpadu

Kurang koordinasi LP

DANA

MANUSIA

Penyuluhan kurang
maksimal

elum sadar mengenai

haya merokok

Frekuensi penyuluhan
kurang

ang koordinasi lintas

Sektor

DANA
 ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH

ALTERNATIF PEMECAHAN PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
MASALAH
Nama Puskesmas:
Unit:
Tanggal:

1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien
(people-centred)

o efisien o adil (equitable) o terintegrasi

(efficient) (integrated)
4 Tujuan
5 Definisi operasional
6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome

7 Satuan pengukuran
8 Numerator
9 Denominator
10 Formula/rumus

11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator
18 Pengumpul data indikator
19 Frekuensi pengumpulan data
20 Periode pelaporan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:…..............

Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan
data
23 Target capaian 2020 2021 2022
o tepat-waktu
(timely)

o Proses & Outcome

o Convenient
sampling

o Lainnya (sebutkan)
n Jaga/Rapat internal/Morning
......, (Periode:…....................................)

2023 2024