FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : DESA : …………………..

1…………………. 1………………….
2…………………. 2…………………. KECAMATAN : …………………..
3…………………. 3………………….
4…………………. 4…………………. KABUPATEN/KOTA : …………………..
5…………………. 5………………….
6…………………. 6…………………. PROVINSI : …………………..
7…………………. 7………………….
8…………………. 8…………………. NAMA PETUGAS : …………………..
9…………………. 9………………….
10. ANIK 10…………………. TANGGAL : …………………..

NO KOMPONEN HASIL PENILAIAN

RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. KOMPONEN 31
RUMAH
1 Langit-Langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan & rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih & tdk rawan kecelakaan 2 62
2 Dinding a. Bukan tembok ( terbuat dr anyaman 1
bambu/ilalang ) 31
b. Semi permanen/setengah 2
Tembok/pasangan bata atau bata yg
tdk diplester/papan yg tdk kedap air
c. Permanen ( tembok/pasangan batu bata 3
yg diplester ) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dgn 1
tanah/plester yg retak & berdebu
c. Diplester/Ubin/Keramik/Papan ( rumah 2
panggung )
4 Jendela a. Tidak ada 0
Kamar tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1
dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2

dari luas lantai

7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dr luas 2
lantai dapur ( asap keluar dgn
sempurna ) atau ada exshaustfan ada
peralatan lain yg sejenis
8 Pencahayaan a. Tdk terang, tdk dpt dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca dgn normal
c. Terang & tdk silau sehingga dpt 2
dipergunakan untuk membaca dgn
normal
NO KOMPONEN HASIL PENILAIAN
RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. SARANA
SANITASI 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih ( SGL / b. Ada, bukan milik sendiri & tidak 1
SPT / PP / KU / memenuhi syarat kesehatan
PAH ) c. Ada, milik sendiri & tdk memenuhi 2
syarat
d. Ada, bukan milik sendiri & memenuhi 3 75
syarat
e. Ada, milik sendiri & memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0
( Sarana b. Ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup 1
pembuangan disalurkan ke sungai / kolam
kotoran ) c. Ada, bukan leher angsa dan di tutup 2
( leher angsa ), disalurkan ke sungai /
kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk 0
pembuangan teratur di halaman rumah 1
air limbah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 2
(SPAL) sumber air( jarak dgn sumber air
< 10 m )
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 3
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
( saluran kota ) utk diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tetapi tdk kedap air & tdk ada 1
sampah tutup
( tempat c. Ada, kedap air & tdk tertutup 2
sampah ) d. Ada, kedap air & bertutup 3
III. PERILAKU 44
PENGHUNI
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersih a. Tidak pernah 0
kan rumah b. Kadang-kadang 1
& halaman c. Setiap hari 2
4 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
tinja bayi dan sembarangan
balita ke b. kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
sampah pada sembarangan
tempat b. kadang-kadang ke tempat sampah 1
sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN 963

Rumah sehat
Rumah tidak sehat
Jumlah Rumah sehat

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x bobot Jumlah Hasil penilaian Rumah :
I : Nilai Komponen rumah x 31 1. Rumah sehat : 1068 - 1200
II : Nilai sarana Sanitasi x 25 2. Rumah tidak sehat : < 1068
III : Nilai Perilaku Penghuni x 44
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA……………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks:

Nama pasien / Klien : Nama KK :

Umur : (hari/bulan/tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun :
Desa :
Golongan :Umum / Askes / Lain-lain

Tgl. Anamnesa / Masalah Terapi / Saran Keterangan

Janji Kunjungan
Rumah / Lokasi
Tgl : ……….
Waktu : ……….
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA………………………………….
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :………………………..

LAPORAN BANTUAN STIMULAN

PEMBANGUNA DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI
KEGIATAN KLINIK SANITASI
TAHUN ……….../…………..

No Nama P/K Jenis Jenis Bag. Swadaya Jml

KK Penyakit/ Sarana Yang Bantuan Stimulan Masyarakat Biaya Peman Keterangan
Masalah Sanitasi dibangun Vol. Harga Jenis/ Harga faatan
diperbaiki Material Volume

Keterangan : P / K = Pasien / Klien

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :……………………….

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI

BULAN :…………….
TAHUN :……………

Jumlah Pasien Jumlah Klien

No. Nama Desa Kunjungan Ditndak Melaksana Kunjungan Ditndak Melaksana Keterangan
Klinik Lanjuti kan Saran Klinik Lanjuti kan Saran
Sanitasi "KUSADES" Sanitasi "KUSADES"

Jumlah Total
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA :………………………….
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :……………………….

REGISTRASI HARIAN KEGIATAN KLINIK SANITASI

Tgl. Kunj. Hasil

No Tanggal Nama Sex Usia Alamat P/K Masalah Terapi/Saran Rumah Tindak Keterangan
lanjut

Keterangan : P : Pasien
K : Klien
DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PENDATAAN KS DESA NOLOKERTO

RW 1 RT 1 IBU MURYATI
RT 2 IBU JAMILATUN
RW 2 RT 1 IBU LIA
RT 2 IBU RISKA
RT 3 IBU SUYATMI
RW 3 RT 1 BPK SAIFUL
RT 2 BPK SOFIAN
RT 3 BPK RATIMAN
RW 4 RT 1 BPK JOKO SUSILO
RT 2 BPK MARYONO
RT 3 BPK ANDI
RT 4 IBU LISA
RT 5 IBU SURATI
RT 6 BPK SUBAIDI
RT 7 BPK SUGIRI
RT 8 BPK A. KHOIRUN
RT 9 BPK ABDUL
RT 10 BPK AGUS DARMOKO
RT 11 BPK PURWIYANTO
RW 5 RT 1 IBU MURWATI
RT 2 IBU JUMROAH
RT 3 BPK JUNARI
RT 4 BPK SLAMET RIYADI
RT 5 IBU LISUPARMI
RT 6 BPK FARUDIN
RT 7 IBU ROHMI
RT 8 IBU JUMROH
RT 9 IBU ULIS
RW 6 RT 1 BPK ABDUL KHOLIQ
RT 2 BPK KISWOYO
RT 3 BPK GOFUR
RT 4
RT 5 IBU DEWI
RT 6
RW 7 RT 1 IBU NANIK
RT 2 BPK SYARIFUDIN
RT 3 IBU ANI
RT 4 IBU PUSPITA
RT 5 IBU IDA
RT 6 IBU ENI