KERANGKA ACUAN

PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) MAHASISWI JURUSAN KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
KUPANG
2021

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 1

 KERANGKA ACUAN
PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) MAHASISWI JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES KUPANG
TAHUN 2021

A. Latar Belakang
Masalah kesehatan merupakan masalah yang kompleks yang membutuhkan
penyelesaian dari berbagai disiplin ilmu kesehatan. Poltekkes Kemenkes Kupang
merupakan salah satu institusi pendidikan tinggi kesehatan milik Kementerian Kesehatan
RI di provinsi NTT. Pendidikan kebidanan merupakan pendidikan vokasional dengan
Pendidikan Diploma Tiga (DIII) Kebidanan. Lulusan program DIII Kebidanan
diharapkan mampu mengembangkan diri berdasarkan kaidah-kaidah akademik dan
profesi, dengan memandang manusia sebagai makhluk Tuhan yang terdiri dari unsur bio-
psiko-sosial-spritual. Dengan memperhatikan hal-hal tersebut di atas, Bidan harus
memahami kaidah-kaidah yang mendasari pelayanan kebidanan di setiap tatanan
pelayanan sepanjang siklus kehidupannya.
Profil lulusan Diploma III Kebidanan adalah pemberi asuhan kebidanan/Care
Provider yang berperan sebagai pemberi asuhan kebidanan pada masa kehamilan,
persalinan dan bayi baru lahir, nifas, KB, bayi balita pada kondisi normal, melakukan
deteksi dini dan penanganan awal kegawatdaruratan sesuai dengan standar operasional
prosedur (SOP) dan kode etik profesi pada pelayanan kesehatan (IBI dan AIPKIND,
2018). Praktik Kerja Nyata (PKN) merupakan pengamalan IPTEK yang sudah dipelajari,
menuntun mahasiswa kepada pola kerja interdisiplin yang dilandasi upaya
penanggulangan masalah kesehatan yang ada di masyarakat. Menggerakan dan
memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat dengan meningkatkan peran serta
masyarakat dasa, kegiatan ini merupakan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi
dengan melibatkan Mahasiswa Kebidanan.
Praktik Kerja Nyata (PKN) dilaksanakan untuk mencapai target kompetensi
lulusan mahasiswa Jurusan Kebidanan. Pelaksanaan PKN bertujuan agar mahasiswa
memperoleh pengalaman belajar secara langsung ditengah-tengah masyarakat bagaimana
menemukan kasus, menetapkan masalah dan prioritas masalah, menyusun rencana
pemecahan masalah, sampai pada membuat dokumentasi dan pelaporan. Selain itu,
kehadiran mahasiswa Jurusan Kebidanan pada Praktik Kerja Nyata (PKN) dimasyarakat
akan dapat melakukan pemberdayaan masyarakat agar dapat mengenal masalah
PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 2
 kesehatannya, mengetahui cara pencegahan dan penanganan, dan mengetahui upaya
mencari pertolongan dengan menggunakan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan.
Sasaran mahasiswa Praktik Kerja Nyata (PKN) adalah masyarakat secara umum, baik
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang mempunyai atau beresiko mengalami
masalah kesehatan karena ketidaktahuan, ketidakmauan, dan ketidakmampuan dalam
menyelesaikan masalah kesehatannya.
Praktek Kerja Nyata merupakan kesempatan bagi mahasiswa untuk belajar secara
langsung dan berkolaborasi dalam meningkatkan pengetahuan tentang suatu insiden dan
prevalensi masalah kesehatan di masyarakat, sehingga mahasiswa belajar menemukan
kasus, dan menentukan masalah serta prioritas masalah, menyusun rencana penyelesaian
masalah, melaksanakan pelayanan kesehatan dan keperawatan dengan pemberdayaan
masyarakat, mempelajari program yang dilaksanakan oleh puskesmas, melakukan
evaluasi masalah kesehatan, dan melakukan pencatatan dan pelaporan masalah kesehatan
pada tingkat Puskesmas maupun di tingkat Desa dan dusun setempat. Praktek kerja nyata
ini mengambil Tema “Masyarakat Sehat Terbebas dari Covid 19”.

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menghasilkan lulusan yang kompeten dan mampu bekerjasama dengan tim
kesehatan lainnya untuk memecahkan masalah kesehatan yang ada di masyarakat
serta mampu memberikan asuhan kebidanan komunitas kepada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat .
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data yang meliputi pengumpulan
pengumpulan data keluarga, pengumpulan data kesehatan ibu, pengumpulan data
kesehatan neonatus, bayi balita dan anak prasekolah serta melakukan
pengumpulan data akseptor kb & kesehatan remaja secara daring/online, offline
dan koordinasi dengan dosen pembimbing.
2) Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin, nifas, neonatus, bayi
balita dan anak prasekolah serta menopause di rumah/polindes secara
daring/online.
3) Menggerakkan Peran Serta Masyarakat/keluarga dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan di komunitas secara daring/online.

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 3

 4) Mendokumentasikan dan melaporkan PKN komunitas secara lengkap secara
daring/online.

C. Bentuk dan peserta PKN

Praktik Kerja Nyata (PKN) Jurusan Kebidanan adalah bentuk pembelajaran
kolaboratif dalam penyelesaian masalah kesehatan dimasyarakat yang difokuskan pada
pencegahan covid 19. Praktik Kerja Nyata (PKN) mahasiswa jurusan Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Kupang akan ikuti oleh 114 mahasiswi tingkat akhir semester enam
(6) pada Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kupang dengan bimbingan Dosen
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kupang yang berjumlah 29 orang.

D. Metode Pembelajaran
Metode PKN adalah pembelajaran berbasis komunitas, dimana mahasiswa dengan
bimbingan dosen, mahasiswa akan mengunjungi rumah masyarakat/keluarga yang ada
ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita dan anak pra sekolah, remaja serta Pasangan Usia Subur
(PUS) pasangan suami istri yang menggunakan alat kontrasepsi, untuk melakukan
pengkajian data/pengambilan data awal. Selanjutnya mahasiswa menemukan penyebab
masalah, menetapkan masalah, merencanakan kegiatan penyelesaian masalah,
mengevaluasi dan mendokumentasikan semua kegiatan yang di laksanakan pada
masyarakat/keluarga diwilayah/daerah sekitar tempat tinggal mereka melalui daring
(online), offline dan koordinasi dengan dosen pembimbing.
Proses bimbingan terhadap mahasiswa menggunakan pendekatan student center
learning (SCL), antara lain Problem Based Learning, Learning Contrac, Pre dan Post
Conference, serta Diskusi/Seminar Kasus.

E. Strategi pelaksanaan
1. Waktu
Praktik kerja nyata mahasiswa Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Kupang tahun 2021 akan di laksanakan pada tanggal 27 Februari sampai dengan 20
Maret 2021
2. Tempat
PKN oleh mahasiswa Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang
tahun 2021 dilaksanakan pada masyarakat/keluarga diwilayah/daerah sekitar tempat
tinggal mahasiswa.
PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 4
 3. Lama Kegiatan
Pelaksanaan PKN Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kupang berbasis
komunitas dilaksanakan selama tiga (3) minggu, mulai tanggal 27 Februari sampai
dengan 20 Maret 202.

F. Proses Pelaksanaan
PKN yang dilaksanakan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kupang dilakukan
dengan pendekatan keluarga sehat sebagai data dasar pelaksanaan PKN. Mahasiswa
wajib mengambil 2 keluarga yang ada sasaran KIA sebagai laporan. Dari keluarga
tersebut diatas, mahasiswa mengambil 1 keluarga sebagai asuhan kebidanan individu
yang memiliki minimal 1 masalah untuk diberikan intervensi dengan memperhatikan
protocol kesehatan. Mahasiswa menggunakan format Prodi D III Kebidanan dan PIS-PK
yang ditetapkan oleh Kemenkes RI sebagai pedoman pengumpulan data masalah
kesehatan di masyarakat. Proses pelaksanaan PKN Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Kupang digambarkan sebagai berikut :

Mahasiswa Kebidanan

Pengkajian data kesehatan masyarakat

Format Prodi D III Kebidanan & PIS-PK

Merumuskan masalah kesehatan Capaian

Kompetensi
Penentuan Prioritas sesuaikan dengan
kompetensi

Menyusun POA (Pan Of Action)

Implementasi

Evaluasi

G. Proses Bimbingan
Pelaksanaan PKN mahasiswi jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Kupang akan dilaksanakan selama 3 minggu dengan bimbingan Dosen Jurusan
Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang. Proses bimbingan dilaksanakan
dalam empat tahapan sebagai berikut :

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 5

 No Tahap Tugas Dosen
1 Non a. Menyiapkan dokumen pelaksanaan PKN dan mengirimkan soft format
Interkasi/ via Prodi D III Kebidanan dan Format PIS–PK via whatsapp group
online kelas/angkatan
b. Menyiapkan mahasiswa peserta PKN via zoom/google class room
c. Memberikan pembekalan tentang PKN via zoom/google class room
d. Memberikan pembekalan penggunaan format Prodi D III Kebidanan dan
Format PIS-PK
e. Memberikan pembekalan tentang pembuatan laporan PKN dan
Melakukan simulasi MMD
2 Kerja a. Membimbing mahasiswa dalam melaksanakan PKN
b. Memberikan solusi dan jalan keluar kepada mahasiswa dalam
menghadapi masalah selama pelaksanaan PKN
c. Memberikan penilaian kepada mahasiswa yang melaksanakan PKN
d. Menetapkan kelulusan kepada mahasiswa dalam pelaksanaan PKN
3 Terminasi a. Mengevaluasi keberhasilan pelaksanaan PKN
b. Mengkoreksi laporan kegiatan PKN
c. Memberikan penilaian terhadap laporan PKN
d. Menyerahkan laporan kegiatan PKN ke bagian akademik

H. Hak dan kewajiban peserta didik

a. Hak
1). Peserta didik berhak mengikuti kegiatan PKN bila telah menyelesaikan dan
dinyatakan lulus mata kuliah prasyarat.
2). Peserta didik berhak untuk mendapatkan bimbingan dari dosen pembimbing
selama kegiatan praktek secara berkelompok atau individu melalui daring (online)
b. Kewajiban Mahasiswa
1). Mahasiswa wajib mengikuti jadwal kegiatan PKN
2). Mahasiswa wajib membuat laporan PKN yang lengkap.
3). Laporan praktik diserahkan kepada pembimbing institusi maksimal 3 hari setelah
masa praktik berakhir.
I. Tata tertib dan sanksi pelanggaran praktek
a. Tata tertib dalam PKN
1). Menjaga kebersihan diri dan lingkungan tempat tinggal
2). Menggunakan pakaian yang sopan dan rapi saat melakukan pengkajian data awal
dan saat melakukan konsultasi/proses bimbingan dengan dosen pembimbing
melalui daring (online), offline dan koordinasi dengan dosen pembimbing.
b. Sanksi
1) Mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan PKN sesuai batas waktu yang di
tentukan dinyatakan tidak lulus

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 6

 2) Mahasiswa yang melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan
dinyatakan tidak lulus dan dilaporkan kepada dosen PA dan orang tua/wali untuk
diketahui.

J. Kesimpulan
PKN merupakan bentuk pendidikan kolaborasi yang ditujukan kepada mahasiswi
Poltekkes Kemenkes Kupang tingkat akhir semester enam. Model PKN adalah berbasis
kesehatan komunitas/masyarakat yang difokuskan Pencegahan penularan covid 19.
Pelaksanaan kegiatan PKN Jurusan Kebidanan dengan menggunakan Format PIS–PK dan
format Prodi Jurusan Kebidanan sebagai dasar pendataan masalah kesehatan di
masyarakat. Kegiatan PKN Jurusan Kebidanan dilaksanakan dengan cara mahasiswa
melakukan pengambilan data pada masyarakat/keluarga ditempat tinggal mereka selama
tiga (3) minggu di bawah bimbingan dosen secara daring (online), offline dan koordinasi
dengan dosen pembimbing yang telah ditetapkan oleh institusi pendidikan. Hasil akhir
kegiatan PKN Jurusan Kebidanan adalah menghasilkan lulusan tenaga kesehatan yang
kompeten dan mampu berkolaborasi dan bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya
untuk menyelesaikan berbagai masalah kesehatan di masyarakat & mampu memberikan
asuhan kebidanan komunitas kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

K. Narasumber
NO NARA SUMBER
1 Satgas Covid Dinas
Kesehatan Provinsi NTT
2 Tim Komunitas
MATERI
Pelaksanaan Pencegahan Penularan Covid 19 di NTT
Penggunaan Format PIS-PK dan Format Prodi D III Kebidanan

L. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk digunakan sebagai pedoman pelaksanaan
Praktek Kerja Nyata (PKN) mahasiswa Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kupang
Tahun 2021.
Kupang, 25 Februari 2021
Ketua Panitia Ketua Jurusan Kebidanan

Ni Luh Made Diah PA, SST., M.Kes Dr. Mareta B. Bakoil, SST., M.PH
NIP 19841230 200812 2 002 NIP. 19760310200012 2 001

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 7

Lampiran 1
Jadwal Kegiatan PKN Terpadu
No Hari/ Tanggal Kegiatan
1 Kamis, 26 1. Pembekalan mahasiswa tingkat III Jurusan Kebidanan tentang PKN,
Februari 2021 tata tertib dan aturan via zoom
2. Penjelasan tentang Format Prodi D III Kebidanan dan Format PIS –
PK oleh TIM Pengajar Komunitas
3. Pemberian materi dari Tim Satgas Covid 19 Dinas Kesehatan Prov.
NTT.
2 27-28 Februari 1. Pengkajian dan pengumpulan data
2021 2. Tabulasi data
3. Pencapaian kompetensi khusus prodi
3 01-02 Maret 1. Analisis data
2021 2. Merumuskan masalah kesehatan
3. Pencapaian kompetensi khusus prodi
6 03-04 Maret 1. Menyusun rencana Intervensi
2021 2. Konsultasi persiapan dan penetapan waktu MMD I (secara
daring/online, offline dan koordinasi dengan dosen pembimbing)
7 05 Maret 2021 Kegiatan MMD I (secara daring/online, offline dan koordinasi dengan
dosen pembimbing)
8 06-18 Maret 1. Implementasi hasil MMD I (secara daring/online, offline dan
2021 koordinasi dengan dosen pembimbing)
2. Pencapaian kompetensi khusus prodi
3. Pembuatan laporan
9 19-20 Mar. 1. Kegiatan MMD II (secara daring/online, offline dan koordinasi
2021 dengan dosen pembimbing)
2. Ujian akhir PKN (secara daring/online, offline dan koordinasi
dengan dosen pembimbing)
3. Perbaikan/Revisi laporan akhir PKN

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 8

Lampiran 2
Daftar Bimbingan Komunitas
No. Mahasiswa Kela Pembimbing JML
s
1 Agata Moa III A 1. Odi L. Namangdjabar,SST,M.Pd 10
2 Ananda Tenggu Nalu 2. Alberth M.Baumali,S.Kep.Ns,M.PH
3 Asrini Rambu Ana 3. Nur Lailah Al Tadom, SST
4 Aulia T. Florida
5 Densiana Y. Manyo
6 Derci A. Modok
7 Diana Jenul
8 Ega Marsela Tak
9 Febe Eunike Ide
10 Vinsensia I. Mbati
11 Fransiska B. Bangar III A 1. Dr. Bringiwatty Batbual,M.Sc 11
12 Hildegardis E. Lodang 2. Adriana MS Boimau,SST,M.Kes
13 Kasilda Aprilia F. Djeki 3. Barbara S. Bere Mau, SST
14 Kesia R. Anambela
15 Krasdila Y. Y. Missa
16 Lidia A. Atalaka
17 Pamelya I. A. Ratukoreh
18 Resti Ayu Djami Bale
19 Tamu Ina
20 Trisshela Benu
21 Veronika Bunga Kedang
22 Lusia C. Pel III A 1. Mariana Ng Awang,SSiT,M.Kes 10
23 Lusitania M. A. Da Cruz 2. Kamilus Mamoh,SKM,M.PH
24 Maria De G. Mesakh
25 Maria E. I. Ngongo
26 Maria G. D. R. Ngewang
27 Marlince Rengge
28 Yorita Tana
29 Yosina Hama Lelu
30 Novita M. P. Manbait
31 Renalda Tungga
32 Melsandi Ndehi Mboru  III A 1. Dr.Mareta B.Bakoil,SST,M.PH 11
33 Mertiasari K. Andung   2. Loriana L.Manalor,SST,M.Kes
34 Michellin M. H. Jara   3. Nursusilowaty, Amd.Keb
35 Naomi C. Ndapangadung    
36 Nurfaizah S. M. Leki    
37 Olvi A. Djami    
38 Priska Siska A. Lende
39 Serly Yohana Nindir
40 Ade Irma Wati III B
41 Afrita Leba
42 Anggreni Kale
43 Antonina Beku III B 1. Matje M.Huru,SST,M.Kes 8

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 9

 44 Cecilia L. A. Balun 2. Yurissetiowati,SST,M.Kes
45 Densiana Nggula
46 Elsa Marcintia Bili
47 Fitriani N. B. Koda
48 Lusia A. Mau
49 Maharani Ahmad Ap
50 Magdalena M. Da Nombi
51 Fricenciana I. Bewe III B 1. Ni Luh Made Diah Putri A,SST,M.Kes 9
52 Graziana Klaudia Sasi 2. Namsyah Baso,SST,M.Keb
53 Indah Triwarti
54 Julita Kahi Leba
55 Katrina B. Kaa
56 Ledi P. Kulle
57 Yuni Tameno
58 Ayu Lestari Mesakh
59 Maria Laina Paku
60 Maria N. Jerahu III B 1. Sherliyansie V Boimau,SST,M.Pd 10
61 Maria T. Naibabu 2. Ummi K.S.Saleh,SST,M.Keb
62 Marni Dopi Loya
63 Mery O. Karbeka
64 Naomi E. Era
65 Nonince L. Mangi
66 Reinaldis Y. Pakar
67 Renni A. Manes
68 Victoria D. Dasi
69 Wita Marselina Ndolu
70 Yuliana Guru Ghele III B 1. Dewa Ayu Putu MK,SSiT,M.Kes 8
71 Yuliana Y. Bulu Lawe 2. Diyan Maria Kristin,SST,M.Kes
72 Yuni M. Liunima
73 Fernensia I Udju Sio
74 Kinsa S. Oematan
75 Risma Yuningsi Nalle
76 Debby Lodia Reinnati
77 Mega M. N. Mboeik
78 Albertin C. Laiskodat III C 1. Linda Risyati,S.Keb.Bd,M.Keb 8
79 Andriani L . Nuga 2. Ignasensia D.Mirong,SST,M.Kes
80 Anita Sanabuky
81 Aprianti K. A. Jawa
82 Beatrice P. Radja Udju
83 Corlina A. Rambu
84 Delviana D. Suni
85 Fridania P. W. Banunaek
86 Handayani Wulandari III C 1. Jane L.Mangi,S.Kep.Ns,M.Kep 9
87 Intan S. Selly Boling 2. Melinda R.Wariyaka,SST,M.Keb
88 Irene S. A. N. Lamuri
89 Ita R. N. Ngana
90 Ledy Lestari Liu 5
91 Madelyne Ekacitawati

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 10

 92 Maria H. Losa
93 Maria M. Rosari
94 Maria M. Tere Nau
95 Maria O. Wonga  III C 1. Tirza VI Tabelak,SST,M.Kes 10
96 Maria W. Leokuna   2. Firda K.Kiah,SST,M.Keb
97 Nurhayati A. Ansyar   3. Martina F.Diaz,SST,M.Kes
98 Ristha A. Malehere  
99 Rosalia D. Ndai
100 Selviani M. Wula
101 Teresia S. Ndari
102 Yemima Rambu Dada
103 Yohana S. Pit’ Ay
104 Yuningsi F. Ledoh
105 Mayang F. A. Uisboko  III C 1. Ririn Widyastuti,SST,M.Keb 10
106 Merni R. D. Welik   2. Hasri Yulianti,SST,M.Keb
107 Merry Ch Tangko   3. Maria A. B. Batu Mali, S.Bid. Bd
108 Natalia Newa Wey    
109 Nonce H. Wake    
110 Elsa Elisabet Koen
111 Maria Culang Radjah
112 Yanti Herlina Maufelu
113 Murni Sedeh
114 Yumina Fallo

Lampiran 3

FORMAT
PENGKAJIAN DAN PENGUMPULAN DATA MASALAH KESEHATAN
DI MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

I. Pengenalan Tempat
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 11

 Kecamatan :
Nama Puskesmas :
Desa/Kelurahan :
RT/RW :
Nomor Urut Bangunan/Rumah :
Nomor Urut Keluarga :
Alamat Rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

No Keterangan Keluarga
.
1 Nama Kepala keluarga :
2 Jumlah anggota keluarga :
Jumlah anggota keluarga diwawancara :
Jumlah anggota keluarga dewasa (> 15 tahun) :
Jumlah anggota keluarga usia 10 – 54 tahun :
Jumlah anggota keluarga usia 12 – 59 bulan :
Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :
3 Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan : Ya : Tidak :
rumah ?
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? : Ya : Tidak :
(PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata (sumur terbuka, air
air terlindung) sungai, danau, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga ? : Ya : Tidak :
6 Bila Ya, apakah jenis jambanya saniter ? : Ya : Tidak :
(kloset/leher angsa/plengsengan (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah : Ya : Tidak:
didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(schizoprenia) ?
8 Bila Ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut : Ya : Tidak :
meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
9 Apakah ada anggota keluarag yang dipasung ? : Ya : Tidak :

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

No Keterangan Pengumpul Data
1 Nama pengumpul data
2 Nama supervisor
3 Tanggal pengumpulan data

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hubun Tgl/bu Usia JK Statu Khusus Aga Pendi Pekerj
gan lan/ s wanita ma dikan aan

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 12

 anggota tahun perka 10 – 54
keluarg lahir wina tahun
a n apakah
sedang
hamil ?
1
2
Dst

Cara Pengisian
1. Kolom 3 Hubungan dengan kepala keluarga (1 = kepala RT, 2 = istri/suami, 3 =
Anak, 4 = menantu, 5 = cucu, 6 = orang tua, 7 = family lain, 8 = pembantu, 9 =
lainnya)
2. Status perkawinan (1 = kawin, 2 = belum kawin, 3 = cerai hidup, 4 = cerai mati)
3. Agama (1 = islam, 2 = Kristen, 3 = katolik, 4 = hindu, 5 = budha, 6 = konghucu)
4. Pendidikan (1 = tidak pernah sekolah, 2 = tidak tamat SD/MI, 3 = tamat SD/MI, 4 =
tamat SLTP/MTS, 5 = tamat SLTA/MA, 6 = tama D1/D2/D3, 7 = tamat PT)
5. Pekerjaan ( 1 = tidak kerja, 2 = sekolah, 3 = TNI/Polri, 4 = PNS/Pegawai, 5 =
wiraswasta, 6 = petani, 7 = nelayan, 8 = buruh, 9 = lainnya)

V. KETERANGAN INDIVIDU
1. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama :
2 Nomor Urut dalam keluarga :
3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) :
4 Jenis Kelamin

2. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: Tidak :
?
2 Apakah saudara merokok ? Ya: Tidak :
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: Tidak :
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya Tidak :
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya Tidak :
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya Tidak :
bulan) ?
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya Tidak :
disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 13

 kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya Tidak :
tinggi / hipertensi ?
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ?
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: Tidak :
Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg)
Diastolik : (mmHg)
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya Tidak :
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya Tidak :
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan ?
13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya Tidak :
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya Tidak :
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya Tidak :
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan

Lampiran 4

MENGHITUNG INDEKS KELUARGA SEHAT

1. Indeks keluarga sehat dimasyarakat

Setelah mengumpulkan data 12 indicator keluarga sehat, data selanjutnya dianalisis untuk
menghasilkan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, tingkat desa atau

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 14

 kelurahan, dan tingkat puskesmas. Hasil perhitungan IKS tersebut selanjutnya akan
menentukan kategori kesehatan masing masing keluarga dengan mengacu pada ketentuan :
Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat
Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra sehat
Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat
2. Cara menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS)
Menghitung indeks kesehatan keluarga dilakukan dengan cara memberikan nilai pada
masing masing indicator pada masing masing anggota keluarga. Pemberian nilai dilakukan
dengan syarat sebagai berikut :
1) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status Y (ya), maka
indicator tersebut dalam keluarga bernilai 1
2) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status T (tidak), maka
indicator tersebut dalam keluarga bernilai 0
3) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarag dengan status N (indicator yang
tidak berlaku), maka indicator tersebut dalam satu keluarga tetap dengan status N
(tidak dihitung)
4) Jika dalam satu indicator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka
indicator tersebut dalam satu keluarga akan bernilai 0 mesikpun didalamnya terdapat
status Y ataupun N.
Matriks : contoh penghitungan Indeks keluarga Sehat dengan Jumlah anggota keluarga 5
orang :
No Indikator Kelg Anggota dalam Keluarga Nilai
1 2 3 4 5
1 Keluarga mengikuti program KB N* Y 1
2 Ibu melakukan persalinan di faskes Y 1
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar T 0
lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI eksklusif Y 1
5 Balita dipantau pertumbuhannya Y T 0
6 Penderita TB mendapatkan N N N N
pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan T N N 0
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan Y 1
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang T N N 0
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y 1
11 Keluarga mempunyai akses sarana air Y 1

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 15

 bersih
12 Keluarga mempunyai akses dan Y 1
menggunakan jamban sehat
Indikator Keluarga sehat = Jumlah indicator bernilai 1/ (12 = 7/ ( 12 -1)= 0,636
– Jumlah N)
Keterangan :
Berdasarkan indeks keluarga sehat, maka keluarga tersebut dalam kategori keluarga Pra
Sehat.
Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat
Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra sehat
Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat
3. Menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa
Untuk mengetahui status kesehatan keluarga di suatu wilayah maka dapat dihitung IKS
tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah keluarga dengan IKS > 0,800

IKS RT/RW =

Jumlah seluruh keluarga yang dikaji dalam wilayah tersebut

Keterangan :
1) Nilai > 0,800 = RT/RW/Kelurahan/Desa Sehat
2) Nilai 0,500- 0,800 = RT/RW/Kelurahan/Desa Pra Sehat
3) Nilai < 0,500 = RT/RW/Kelurhan/Desa Tidak Sehat

PKN Mahasiswa Jurusan Kebidanan 2021 Page 16