PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

No. RM

PUSKESMAS ..............................................
KARTU FAMILY FOLDER
Nama/ Nomor
No.

Urut Anak

Keadaan
Lh

L
m

Mati

Hidup

BUKU REKAM KESEHATAN KELUARGA

IMUNISASI
Persalinan
ditolong oleh

BC
G

DPT
1

Polio
3

Hepatitis
4

Campak

DT
1

No. RM
Kelamin
L/ P

Nama KK :
Pendidikan :
No.

Nama Anggota
Keluarga

Umur

Jumlah Penderita kebutaan

Jumlah Penderita gondok

Agama :
Hubunga
n
Keluarga

Umu
r

Pekerjaan :
Alamat :

L/ P

Pekerjaa
n

Pendidika
n

Agama

Tgl.
Kunjungan
Pertama