PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Jln. Sentot Ali Basa Kel. Payo Selincah Kec. Paal Merah
Email Puskesmas : Payoselincah@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA ISOLASI

N0:

Yang bertanda tangan dibawahi ini,dokter penanggung jawab penderita Covid-19 di

UPTD Puskesmas Payo Selincah dengani ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnosa :
Hasil swab Terakhir :

Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.01.07/ MENKES/413/2020

Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19)
Revisi V,bahwa yang Namanya tersebut diatas telah menyelesaikan masa isolasi
mandiri selama ……..hari,berdasarkan kondisi klinis pasien diperbolehkan untuk tidak
melanjutkan masa isolasinya, yang bersangkutan tetap harus melakukan protokol
Kesehatan 5 M:
 Selalu gunakan masker (bedah) dan menerapkan etika batuk
 Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun sesering mungkin
 Jaga jarak atau hindari kerumunan(physical distancing)
 Menjauhi kerumunan, serta
 Membatasi mobilisasi dan interaksi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat,atas perhatiannya kami ucapakan terima

kasih.

Jambi : 2021
Dokter Penanggung Jawab

Dr.T I N I
NIP.197712082006042018