PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
Alamat : Jln. Ba’a-BusalanggaTelp/Fax (0380) 871084

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Widyanto P. Adhy, M. Biomed.,SpPD

NIP : 19810824 200904 1 002

Jabatan : Direktur RSUD Ba’a Rote Ndao

Dengan ini telah memberikan persetujuan untuk melakukan aktualisasi Latsar Gelombang
XX, Angkatan 156, Golongan III, dengan judul aktualisasi “Mengoptimalkan pencegahan
penularan infeksi kepada pengunjung melalui demontrasi bagaimana cara
menggunakan masker yang benar, mencuci tangan (6 langkah mencuci tangan, moment
mencuci tangan) dan etika batuk di IGD Rsud Ba’a Kabupaten Rote Ndao”yang akan
dilaksanakan oleh :

Nama : Ni Komang Karolina, S.Kep, Ns

NIP : 19940215 202012 2 007

Jabatan : Ahli Pertama Perawat

Di Ruangan : IGD RSUD Ba’a

Demikian Surat Persetujuan Aktualisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ba’a, November 2021

Direktur RSUD Ba’a

dr. Widyanto P. Adhy, M. Biomed.,SpPD

Penata Tk. I
NIP. 19810824 200904 1 002
 LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusni J. Johannis, S.Kep, Ns
NIP : 19761222 19954021 001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala Departemen Pelayanan Medis dan
Keperawatan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ni Komang Karolina, S.Kep, Ns

NIP : 19940215 202012 2 007
Pangkat dan Golongan: Penata Muda/IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Telah menyetujui “Rancangan Aktualisasi (Habituasi)” sebagai berikut:
Judul Laporan Aktualisasi Kegiatan
Mengoptimalkan pencegahan 1. Melapor diri dan meminta persetujuan kepada atasan
penularan infeksi kepada 2. Menyiapkan media informasi (Leaflet)
pengunjung melalui 3. Membuat Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
demontrasi bagaimana cara 4. Membuat Banner tentang penularan infeksi cara menggunakan
menggunakan masker yang masker yang benar, mencuci tangan, dan etika batuk

benar, mencuci tangan (6 5. Memberikan penyuluhan tentang penularan infeksi cara

langkah, moment mencuci menggunakan masker yang benar, mencuci tangan, dan etika
batuk
tangan) dan etika batuk di IGD
6. Memasang Banner tentang penularan infeksi (mencuci tangan,
Rsud Ba’a Kabupaten Rote
menggunakan masker yang benar, etika batuk)
Ndao
7. Menyusun laporan kegiatan aktualisasi

Baa, November 2021

Kepala Departemen Pelayanan Medis dan Keperawatan

Yusni J. Johannis, S.Kep, Ns

19761222 19954021 001