2.1.5.2 Pemeliharaan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

Jln. Raya Pengadegan-Rembang Telp. (0281) 6591070
PURBALINGGA 53393
CHECKLIST PEMELIHARAAN BARANG (NON-MEDIS)

PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : PURBALINGGA
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS PENGADEGAN
RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : .................................
TANGGAL
NO NAMA BARANG TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Meja Membersihkan, Cek Fungsi Barang
2 Kursi Membersihkan, Cek Fungsi Barang
3 Kursi Membersihkan, Cek Fungsi Barang
4 Tempat Sampah Membersihkan, Cek Fungsi Barang
5 AC Membersihkan, Cek Fungsi Barang
6 Gorden Membersihkan, Cek Fungsi Barang
7 Almari Membersihkan, Cek Fungsi Barang
8 Mikroskope Membersihkan, Cek Fungsi Barang
9 Centrifuge Membersihkan, Cek Fungsi Barang
10 Meja Instrumen Membersihkan, Cek Fungsi Barang
11 Hemathology Analy Membersihkan, Cek Fungsi Barang
12 Almari Es Membersihkan, Cek Fungsi Barang
13 Fotometer Membersihkan, Cek Fungsi Barang
14 Kursi Putar Membersihkan, Cek Fungsi Barang
Keterangan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan Koordinator

V : Tindakan membersihkan
VV : Tindakan membersihkan dan cek fungsi barang
drg. Silas AsihSubekti Doni Firmansyah, AM
NIP. 197101222003122003 NIP. 198507302009031
BALINGGA
EGAN
0281) 6591070
ON-MEDIS)
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Koordinator Pelaksana
Doni Firmansyah, AMKG ..........................................

NIP. 198507302009031002
KARTU INVENTARIS RUANGAN

RUANGAN : GUDANG FARMASI
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
NO NAMA BARANG MERK/MODEL UKURAN BAHAN PEMBUATAN/P
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kerja Kayu
2 AC Polytron Elektronik
3 Kursi Plastik Napolly Plastik
4 Filling Cabinet Komet Plastik
5 Almari Obat Kayu
6 Rak Obat Besi 2010 02.06.02.01.03
7 Etalase Kaca
Kepala Puskesmas Pengadegan
drg. Silas Asih Subekti

NIP. 19710122 200312 2 003
GAN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
BARANG PEROLEHAN BAIK KURANG RUSAK
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
2 Rp 1,500,000 V
2 V
Pengadegan, 02 Januari 2016
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : PENDAFTARAN
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu Kayu
2 PC Unit Asus Elektronik

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
2 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : KEPALA PUSKESMAS
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kerja Kayu
2 Kursi Kayu Kayu
3 Filling Cabinet Plastik
4 Almari Buku MP-R195 Kayu 2009 02.06.02.01.01
5 Kipas Angin Maspion Elektronik 2009 02.06.02.04.06
6 Tempat Sampah Plastik
7 Gambar Presiden dan Wakil Karton
8 Lambang Burung Garuda Mika
9 Lukisan Kanvas
10 Vas Bunga Keramik

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
1 Rp 2,500,000 V
1 Rp 250,000 V
1 V
1 pasang V
1 V
3 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : MTBS
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu Kayu
2 Meja Besi Besi
3 Kursi Plastik Plastik
4 Filling Cabinet Komet Plastik
5 Tempat Tidur Kayu
6 Timbangan Injak Seng
8 CPU Elektronik 2012 02.06.03.03.06
9 Printer Canon Elektronik
10 Monitor LG Elektronik
12 Gorden Kain

NIP. 19710122 200312 2 003
GAN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
3 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 Rp 3,000,000 V
2 V
1 V
1 Rp 250,000 V
2 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : PROMOSI KESEHATAN
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu Kayu
2 Kursi Kayu Kayu
4 Almari Buku Kayu
5 Kipas Angin Elektronik
6 Jok Mobil Busa
7 Timbangan Injak Besi
8 Timbangan Bayi Plastik
9

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu Kayu
2 Kursi Kayu Kayu
4 Kursi Kerja Plastik
5 Meja Komputer Kayu
6 Monitor Samsung Elektronik
7 CPU Elektronik 2012 02.06.03.03.06
8 Dental Chair & Unit Elektronik
9 Kompresor Swan Besi 2011 02.08.01.02.56
10 Sterilisator Elektronik
11 Almari Etalase Kaca
13 Kipas Angin Cosmos Elektronik 02.06.02.04.06
14 Mikromotor Andini Elektronik
15 Ultrasonic Scaller ART P6 Elektronik 2011 02.08.01.02.56

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
V
V
V
V
V
V
Rp 3,000,000 V
V
Rp 3,461,000 V
V
V
V
Rp 50,000 V
V
Rp 2,765,350 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : KIA
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Besi
2 Tempat Tidur Kayu
5 Meja Instrumen Besi
6 Almari / Rak Buku Kayu
8 Gorden Kain
9 Karpet Karet
10 Timbangan & Tinggi Badan Besi
11 Jam Dinding Plastik
12 Tensimeter Digital Omron Besi
13 Peta Sasaran Kegiatan Papan

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
4 V
1 V
1 V
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 Rp 250,000 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : IMUNISASI DAN ASI
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu Kayu
2 Kursi Kayu Kayu
4 Kipas Angin Elektronik
5 Cooller Vaccine Elektronik
6 Almari Kaca Kaca
7 Printer Canon Elektronik 2011 02.09.01.22.12
8 Tempat sampah Plastik
9 Jok Mobil Busa
10 Bed Bayi Kayu

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
2 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : RUANG TUNGGU
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Timbangan Injak Besi
2 Kursi Tunggu Besi
3 Televisi Elektronik
4 Kursi Tunggu Kayu
5 Bangku Tunggu Kayu
6 Kotak Saran Mika
8 Tabung Pemadam Api Besi
9 Kursi Roda Besi

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
2 V
8 V
1 V
3 V
2 V
1 V
4 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : LABORATORIUM
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kayu
2 Kursi Kayu
3 Kursi Plastik
5 AC Polytron 1,5 PK Elektronik 2016
6 Gorden Kain
7 Almari Kayu
8 Mikroskope Besi
9 Centrifuge Besi 2009 02.09.01.12.01
10 Meja Instrumen Kayu
11 Hemathology Analyzer Elektronik 2014
12 Almari Es National Elektronik
13 Fotometer Microlab Elektronik 2015
14 Kursi Putar Besi

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
2 V
2 V
2 V
2 V
1 Rp 5.000.000 V
3 V
1 V
1 V
1 Rp 2,000,000 V
1 V
1 V
1
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : PEMERIKSAAN UMUM
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kerja Kayu
2 CPU Elektronik
3 LCD Monitor Acer Elektronik 2011 02.06.03.05.12
4 Tensimeter Raksa ABN Besi
5 Kursi Kayu Kayu
8 Tempat Tidur Kayu
10 Amplifier TOA Elektronik
11 Microphone Elektronik
12 Gorden Kain

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
3 V
1 V
1 Rp 800,000 V
1 V
1 V
7 V
1 V
1 V
1 V
1 V
1 V
3 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : RUANG TAMU
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sofa Kayu 2008 02.06.02.01.49
2 Meja Kayu Kayu

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 Rp 1,400,000 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : ADMINISTRASI
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kerja Kayu
2 Meja Komputer Kayu
3 Filling Kabinet Komet Plastik
4 Kursi Kayu Kayu
6 Kursi Kerja Plastik
7 Almari / Rak Buku Kayu
10 Jam Dinding Plastik
11 Papan Budaya Kerja Papan
12 Mesin Ketik Besi
13 Monitor Samsung Elektronik
14 CPU Elektronik
15 Printer Canon Elektronik 2009/2012 02.06.03.04.08
16 Filling Kabinet Kayu
17 Almari Besi Brother, VIP Besi
18 Dispenser
19 Papan Kepegawaian Kayu

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
8 V
1 V
3 V
5 V
3 V
1 V
2 V
3 Rp 250,000 V
2 V
1 V
1 V
2 V
2 V
1 V
4 V
1 V
5 V
V
2 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : KB
TAHUN
NO. SERI NO. KODE
PABRIK BARANG
EMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Obgyn Bed Stainless
2 Almari Alat/Etalase Kaca
3 Sterilisator Canbo Elektronik
4 Lampu obgyn Elektronik
5 Meja portable Aluminium
7 Tempat Tidur Kayu
9 Jam Dinding Elektronik
10 Gorden Kain
11 Meja Kayu kayu
12 Printer Canon MG 250 Elektronik
13 PC Unit Elektronik
14 Filling Plastik Napolly Plastik

NIP. 19710122 200312 2 003
AN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
2 V
1 V
4 V
1 V
2 V
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002
PUSKESMAS PENGADEGAN
Jln. Raya Pengadegan – Rembang, Telp. (0281) 6591070
PURBALINGGA 53393
CHECKLIST PEMELIHARAAN ALAT-ALAT MEDIS

RUANG FARMASI
BULAN ..........................
TANGGAL
NO NAMA BARANG Tindakan Pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Gelas Ukur Cuci, Sterilisasi, Kalibrasi, Cek fungsi barang
2 Pulviser Cuci, Sterilisasi, Kalibrasi, Cek fungsi barang
3 Mortir Cuci, Sterilisasi, Kalibrasi, Cek fungsi barang
4 Microtoisse Cuci, Sterilisasi, Kalibrasi, Cek fungsi barang
Keterangan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan Koordinator Ruanga

1 Cuci
2 Cuci dan sterilisasi
3 Kalibrasi drg. Silas Asih Subekti ..................................
4 Cuci, Sterilisasi dan cek fungsi barang NIP. 197101222003122003
5 Tidak dipakai
RBALINGGA
DEGAN
p. (0281) 6591070
93
LAT MEDIS
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Koordinator Ruangan Pelaksana
...................................... ................................
PURBALINGGA 53393
DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN

RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG BAHAN KETERANGAN
BARANG BARANG
1 Kaca mulut Stainless 19 Baik
2 Sonde Stainless 8 Baik
3 Pinset Stainless 10 Baik
4 Excavator Stainless 12 Baik
5 Amalgam stoper Stainless 7 Baik
6 Cement stoper Stainless 4 Baik
7 Plastis instrument Stainless 3 Baik
8 Agate spatel Plastik 3 Baik
9 Amalgam carver Stainless 4 Baik
10 Cryer Stainless 6 Baik
11 Bein Stainless 9 Baik
12 Raspatorium Stainless 1 Baik
13 Gunting Chirurgis Stainless 2 Baik
14 Cement spatel Stainless 2 Baik
15 Tang mahkota anterior RB gigi dewasa Stainless 3 Baik
16 Tang mahkota molar RB gigi dewasa Stainless 3 Baik
17 Tang bayonet RB gigi dewasa Stainless 1 Baik
18 Tang radix RB gigi dewasa Stainless 4 Baik
19 Tang mahkota premolar RB gigi dewasa Stainless 3 Baik
20 Tang mahkota anterior RA gigi dewasa Stainless 3 Baik
21 Tang radix anterior RA gigi dewasa Stainless 2 Baik
22 Tang mahkota molar RA kiri gigi dewasa Stainless 3 Baik
23 Tang mahkota molar RA kanan gigi dewasa Stainless 3 Baik
24 Tang radix posterior RA gigi dewasa Stainless 4 Baik
25 Tang mahkota bayonet RA gigi dewasa Stainless 1 Baik
26 Tang mahkota anterior RB gigi decidui Stainless 2 Baik
27 Tang radix anterior RB gigi decidui Stainless 2 Baik
28 Tang mahkota posterior RB gigi decidui Stainless 1 Baik
29 Tang mahkota anterior RA gigi decidui Stainless 2 Baik
30 Tang radix RA gigi decidui Stainless 1 Baik
31 Tang mahkota posterior RA gigi decidui Stainless 1 Baik
32 Tang radix posterior RA gigi decidui Stainless 1 Baik
33 Amalgam pistol Stainless 3 Baik
34 Mortar & pestel Glass 1 Baik
35 Bengkok Stainless 1 Baik
36 Kom Stainless 1 Baik
37 Stetoscope Plastik 2 Baik
38 Tensimeter Digital Elektronik 1 Baik
39 Scaller Stainless 13 Baik
40 Tang potong tulang Stainless 1 Baik
41 Contraangle handpice Stainless 2 Baik
42 Contraangle lowspeed Stainless 3 Baik
43 Dental Unit Elektronik 1 Baik
44 Kompressor Besi 1 Baik
45 Ultrasonic Scaller Elektronik 1 Baik
46 Light Curing Elektronik 1 Baik
Penanggungjawab alkes Pengurus barang
Doni Firmansyah, AMKG Doni Firmansyah, AMKG

NIP. 19850730 200903 1 002 NIP. 19850730 200903 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19710122 200312 2 003
PURBALINGGA 53393

RUANG PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH KEADAAN
BARANG BARANG
1 Tensimeter Raksa Plastik 2 Baik
2 Stetoscope Stainless 3 Baik
3 Timbangan Injak Stainless 1 Baik
4 Microtoisse Plastik 1 Baik
Ragil Rakhmawati, S.Kep Doni Firmansyah, AMKG

NIP. 19841124 200604 2 006 NIP. 19850730 200903 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19710122 200312 2 003
PURBALINGGA 53393

RUANG TINDAKAN GAWAT DARURAT
JUMLAH KEADAAN
BARANG BARANG
1 Nebulizer Plastik 1 Baik
2 Jarum jahit Stainless 1 Baik
3 Klem lurus Stainless 2 Baik
4 Klem arteri Stainless 1 Baik
5 Neilfoder Stainless 1 Baik
6 Gunting Chirurgis Stainless 1 Baik
7 Bisturi Stainless 1 Baik
8 Pinset Chirurgis Stainless 1 Baik
9 Cutgut Stainless 15 Baik
10 Plain Stainless 1 Baik
11 Gunting panjang Stainless 2 Baik
12 Gunting bengkok Stainless 2 Baik
13 Korentang Stainless 1 Baik
14 Bak instrumen kecil Stainless 1 Baik
15 Bak instrumen besar Stainless 1 Baik
16 Tromol kassa Stainless 2 Baik
17 Bengkok Stainless 1 Kurang Baik
18 Pinset anatomis Stainless 1 Rusak
19 Tong spatel Stainless 2 Baik
20 Termometer Plastik 1 Baik
21 Ambubag dewasa Plastik 2 Baik
22 Ambubag infant Plastik 1 Baik
23 Gudel Plastik 3 Baik
24 Snellen chart Kertas 2 Baik
25 Ishihara Stainless 2 Baik
26 Lens set Kaca 1 Baik
27 Reflek hammer Stainless 3 Rusak
28 Tang potong Stainless 2 Baik
Tunis Widodo Doni Firmansyah, AMKG

NIP. 19731106 199403 1 003 NIP. 19850730 200903 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19710122 200312 2 003
PURBALINGGA 53393

RUANG KIA
JUMLAH KEADAAN
BARANG BARANG
1 Gunting Chirurgis Plastik 1 Baik
2 Kom sedang Stainless 1 Baik
3 Patella reflek Stainless 1 Baik
4 Patella reflek Plastik 1 Baik
5 Monoscope Aluminium 1 Baik
6 Monoscope Plastik 1 Baik
7 Klem arteri Stainless 1 Baik
8 Pematah jarum Stainless 1 Baik
Siti Rokhmah Doni Firmansyah, AMKG

NIP. 19760207 200604 2 015 NIP. 19850730 200903 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19710122 200312 2 003
PURBALINGGA 53393

RUANG FARMASI
KEADAAN
NO NAMA BARANG BAHAN JUMLAH BARANG KETERANGAN
BARANG
1 Gelas Ukur Kaca 1 Baik
2 Pulviser Elektronik 1 Baik
3 Mortir Keramik 1 Baik
4 Microtoisse Plastik 1 Baik
Fakhrudin Ikhsani, Amd Doni Firmansyah, AMKG

NIP. 19841124 200604 2 006 NIP. 19850730 200903 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19710122 200312 2 003

RUANGAN : TOILET
TAHUN
MERK/ NO. SERI NO. KODE
NO NAMA BARANG UKURAN BAHAN PEMBUATAN/
MODEL PABRIK BARANG
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gayung Plastik
2 Bak Mandi Plastik
3 Botol Handsoap Plastik

NIP. 19710122 200312 2 003
UANGAN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : REKAM MEDIK
TAHUN NO.
NO. SERI
NO NAMA BARANG MERK/MODEL UKURAN BAHAN PEMBUATAN/P KODE
PABRIK
EMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kipas Angin Plastik
2 Meja Kayu Plastik
3 PC Unit Plastik
4 Rak Family Folder Besi
5 Modem Internet Elektronik
6 Pesawat Telephone Elektronik

NIP. 19710122 200312 2 003
GAN
HARGA KEADAAN BARANG

JUMLAH
PEROLEH KET
BARANG BAIK KURANG RUSAK
AN
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : RUANG RAPAT
TAHUN NO.
NO. SERI
PABRIK
EMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Meja Panjang Kayu
3 Kursi Kayu Kayu
5 Amplifier Elektronik
6 Tabung Pemadam Api Besi
7 Jam Dinding Elektronik
8 Speaker TOA Elektronik
9 Gambar Presiden dan wakil Sketsa
10 Lambang Garuda Kuningan
11 Papan Informasi Kayu
12 AC Polytron Elektronik
13 Wireless Mic TOA Elektronik

ANGAN

JUMLAH
PEROLEHA KET
N
9 10 11 12 13 14
2 V
3 V
4 V
40 V
1 V
1 V
1 V
2 V
1 pasang V
1 V
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah

RUANG : GAWAT DARURAT
TAHUN NO.
NO. SERI
PABRIK
EMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Meja Kayu
3 Kursi Plastik Kayu
5 Almari Kaca Kaca
6 Bed Periksa Campuran
7 Tabung Oksigen Besi
8 Troli Alat Besi
10 Sterilisator Elektronik
11 Standar Infus Besi

GAN

JUMLAH
PEROLEH KET
AN
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
2 V
1 V
1 V
3 V
1 V
2 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah

RUANG : MUSHOLA
TAHUN NO.
NO. SERI
NO NAMA BARANG MERK/MODEL UKURAN BAHAN PEMBUATAN/ KODE
PABRIK
PEMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sofa Campuran
2 Jok Mobil Campuran
3 Tikar Plastik

NIP. 19710122 200312 2 003
UANGAN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
2 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : GUDANG
TAHUN NO.
NO. SERI
PABRIK
EMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Rak Buku Kayu
2 Almari Buku Kayu
3 Generator Set Besi
4 Meja Besi

NIP. 19710122 200312 2 003
UANGAN
KEADAAN BARANG
JUMLAH HARGA
KET
9 10 11 12 13 14
1 V
1 V
1 V
1 V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : DAPUR
TAHUN NO.
NO. SERI JUMLAH
NO NAMA BARANG MERK/MODEL UKURAN BAHAN PEMBUATAN/ KODE
PABRIK BARANG
PEMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kompor Gas Seng 1
2 Tabung Gas Besi 1
3 Gelas Kaca 1 paket

NIP. 19710122 200312 2 003
PEROLEH KET
AN BAIK KURANG RUSAK
10 11 12 13 14
V
V
V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002

RUANG : TB dan KUSTA
TAHUN NO.
MERK/M NO. SERI JUMLAH
NO NAMA BARANG UKURAN BAHAN PEMBUATAN/ KODE
ODEL PABRIK BARANG
PEMBELIAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Meja Kayu 1
2 Kursi Kayu 1
3 Meja Kecil Kayu 1
4 Filling Kabinet Plastik 1
5 Kipas Angin Elektronik 1

NIP. 19710122 200312 2 003
GAN
KEADAAN BARANG
HARGA
KET
PEROLEHAN BAIK KURANG RUSAK
10 11 12 13 14
V
V
V
V
V
Pengurus Barang
Doni Firmansyah
NIP. 19850730 200903 1 002
PURBALINGGA 53393
JADWAL PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
NO NAMA BARANG Waktu Pelaksana
1 Cuci Alat Medis Setiap habis dipakai Masing-masing unit pelayanan

2 Sterilisasi Alat Medis Setiap habis dipakai Masing-masing unit pelayanan
3 Membersihkan debu/kotoran 3 hari sekali Masing-masing unit pelayanan
4 Pemberian pelumas pada alat kesehatan gigi 1 minggu sekali Unit kesehatan gigi dan mulut
5 Cek fungsi alat Setiap hari Masing-masing unit pelayanan
Kepala Puskesmas Pengadegan Pengurus Barang
drg. Silas Asih Subekti Doni Firmansyah

NIP. 19710122 200312 2 003 NIP. 19850730 200903 1 002

2.1.5.2 Pemeliharaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.1.5.2 Pemeliharaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

CHECKLIST PEMELIHARAAN BARANG (NON-MEDIS)

Keterangan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan Koordinator

Doni Firmansyah, AMKG ..........................................

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

PROVINSI : JAWA TENGAH

Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti

Pengadegan, 02 Januari 2016

CHECKLIST PEMELIHARAAN ALAT-ALAT MEDIS

Keterangan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan Koordinator Ruanga

Koordinator Ruangan Pelaksana

DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN

Doni Firmansyah, AMKG Doni Firmansyah, AMKG

drg. Silas Asih Subekti

DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN

Penanggungjawab alkes Pengurus barang

Ragil Rakhmawati, S.Kep Doni Firmansyah, AMKG