-1-

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah kates No.100 Klompangan Ajung Telp. 0331 - 757681
JEMBER
Kode pos 68175

SURAT TUGAS
NOMOR : 893/ /414.20/2016

KEPALA UPT. PUSKESMAS AJUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar proses kegiatan pencegahan

dan perbaikan terhadap kejadian ketidaksesuaian yang
bersifat bersifat klinis medis dan atau terkait dengan
keselamatan dan keamanan pasien dan petugas di UPT.
Puskesmas Ajung;

b. bahwa keselamatan dan keamanan pasien serta petugas

pelaksana layanan medis/klinis/UKP harus dijamin;

c. maka perlu ditunjuk penanggung jawab peningkatan

mutu dan keselamatan pasien/pelayanan klinis di UPT
Puskesmas Ajung;

Dasar : 1. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Ajung Nomor

440/ / /414.20/2016, tanggal 28 Januari 2016
Tentang Tim Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas
Ajung;

MEMBERI TUGAS

Kepada : 1. Devi Galuh P, Amd.Kep;

NIP.19830413 201412 2 005
Untuk : 1. Menjabat sebagai Koordinator PMKP di UPT. Puskesmas
Ajung, disamping tugas pokok dan fungsinya dan tugas
lainnya yang sudah ditetapkan;

Catatan : 1. Jabatan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan surat ini

tambahan
sampai dengan adanya ketentuan lebih lanjut;

2. Kedudukan jabatan dimaksud adalah dibawah rentang

kendali langsung Wakil Manajemen Mutu di UPT.

1. Hal hal . . .
 -2-
Puskesmas Ajung

Hal-hal lain, akan ditindaklanjuti dengan naskah dinas lain yang sah.
DIKELUARKAN
DIKELUARKAN DI Ajung Jember, 28 Januari 2016
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS
AJUNG,

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata
NIP.19690331 200604 2 003
Tembusan :

Tembusan :
1. Sdr. Devi Galuh P, Amd. Kep
2. Arsip.
 -3-
Lampiran Surat Tugas dari
Kepala UPT. Puskesmas Ajung
Nomor : 893/ /414.20/2016

KOMITE P-PTPP K2P2

PELAYANAN PERMINTAAN TINDAKAN
PENCEGAHAN PERBAIKAN
KEAMANAN KESELAMATAN PASIEN/PETUGAS
UPT. PUSKESMAS AJUNG
TAHUN 2016 2017

PELINDUNG/PENASEHAT/PEMBINA : 1. Kepala UPT. Puskesmas Ajung

2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
UPT. Puskesmas Ajung

3. Manajer Mutu UPT. Puskesmas

Ajung
4. Koordinator UKP UPT. Puskesmas
Ajung

KETUA :
WAKIL KETUA :
SEKRETARIS :
ANGGOTA : 1.
2.
3.
4.
5.

DIKELUARKAN DI AJUNG Jember, 11 Agustus 2016

DISAHKAN OLEH
KEPALA UPT. PUSKESMAS AJUNG,

TITIS SULISTYOWATI