KOMITE MUTU

(SKP & PELAPORAN IKP)

23 NOVEMBER 2023
KESELAMATAN PASIEN

Suatu Sistem Dimana Rumah Sakit Membuat Asuhan Pasien

Lebih Aman Dan Diharapkan Dapat Mencegah Terjadinya
Cidera.

TERMASUK DI DALAMNYA : Mengukur Risiko, Identifikasi

Dan Pengelolaan Risiko Terhadap Pasien; Pelaporan Dan
Analisis Insiden; Kemampuan Untuk Belajar Dan
Menindaklanjuti Insiden Serta Menerapkan Solusi Untuk
Mencegah, Mengurangi Serta Meminimalkan Risiko.

2
APA ITU SKP??

SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

3
SKP 1

4
KAPAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI
MENGGUNAKAN MINIMAL 2 IDENTITAS?

5
SKP 2
Click icon to add picture
METODE KOMUNIKASI

6
7
JENIS SERAH TERIMA
Click icon to add picture

8
SKP 3 OBAT-OBATAN YANG
PERLU DIWASPADAI
Click icon to add picture

9
10
SKP 4

11
PROSES VERIFIKASI
PRAOPERASI
Click icon to add picture

12
PENANDAAN SISI OPERASI
Click icon to add picture

13
TIME OUT
Click icon to add picture

14
SIGNClick
OUT icon to add picture

15
SKP 5

16
SKP 6
SKRINING RISIKO JATUH DI RAWAT
Click icon to add picture
JALAN

17
Click icon to add picture

18
 Click icon
PENGKAJIAN to add JATUH
RISIKO picture PASIEN
RAWAT INAP

19
 INSIDEN
Click icon/toKESALAHAN
add picture

• Setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera yang dapat
dicegah pada pasien

20
TUJUAN KESELAMATAN
PASIEN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan

masyarakat

3. Menurunnya KTD di rumah sakit

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak

terjadi pengulangan KTD

21
MACAM-MACAM INSIDEN

INSIDEN /
KESALAHAN Click icon to add picture
KTD
SENTINEL

KNC KTC

KPCS

22
KEJADIAN POTENSIAL CIDERA
SIGNIFIKAN (KPCS)

Click icon to add picture

Kejadian yang belum dilakukan,

KPCS tetapi berpotensi mengakibatkan
cidera pasien

?
23
Click icon to add picture

24
KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC)

 PSDM
Ranap Yg Sangat Sibuk Tapi Jml Staf Kurang
 ALAT MEDIS
Penempatan Defiblilator yg seharusnya standby di
CONTOH ? IGD ternyata diketahui rusak
 ALAT NON MEDIS
1. Tempat tidur tidak ada pengaman
2. Tabung O2 tanpa rantai pengaman
 OBAT
Obat High Alert Tidak Diberikan Label
 BANGUNAN
Kamar Mandi Licin, Tidak Ada Handrail
25
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

Click icon to add picture

Insiden/kesalahan yang belum

KNC ? sampai terpapar ke pasien

26
Click icon to add picture

27
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

1. Kesalahan dalam mengidentifikasi

pasien Click icon to add picture

CONTOH ? 2. Tindakan pemberian diet yang

salah

28
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

Click icon to add picture

Kejadian / insiden / kesalahan tetapi

KTC ? tidak menimbulkan efek cidera pasien

29
Click icon to add picture

30
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

1. Kesalahan dalam pengobatan

Click icon to add picture
2. Kesalahan identifikasi pasien
3. Kesalahan nama saat transfusi darah,
CONTOH ? namun gol darah sama, rhesus sama,
riwayat alergi sama dll sehingga
tidak menimbulkan cidera pasien

31
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Kejadian/insiden/kesalahan
KTD ? yang menyebabkan cidera
pada pasien

32
Click icon to add picture

33
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

1. Reaksi transfusi darah

2. Efek samping obat yg serius

CONTOH ? 3. Kesalahan obat

4. Kasus infeksi nosocomial

34
SENTINEL

35
 a.Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
b.Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
c.Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
d.Penculikan paien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan.
e.Kaburnya pasien (atau pulang tanpa ijin)
f.Reaksi tranfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainya)
g.Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedara permanen, atau
cedera sementara derajat berat)
h.Tindakan invasive, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
JENIS2 SENTINEL yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja).
i.Tertingggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
Tindakan invasive, termasuk operasi.
j.Hyperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl).
k.Fluroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang dorencanakan.
l.Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien.
m.Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan), atau;
n.Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan denga perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
36
BINGUNG MAU LAPOR

Tapi kalau gk lapor….

engkok pasienne isok
jatuh, trz Nama RS e
maleh jelek
Piye iki….. Lek lapor
engko jenengku dicatet
nek PSDM, trus dirasani

37
LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

38
 CARA PELAPORAN

Pelaksana Kepala Unit

1. Mengisi form 1. Melakukan grading

pelaporan 2. Melaporkan kepada
2. Melaporkan insiden Komite Mutu sub
kepada Kepala Unit Keselamatan Pasien

39
Click icon to add picture

40
Click icon to add picture

41
THANK YOU
0813.1951.0008

RSWAVAKESAMBEN

WAVAHUSADAKESAMBEN

WWW.WAVAHUSADA.COM