PANDUAN

PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

KABUPATEN BANGLI

TAHUN 2019
Jl. Tirta Giri Kutri L.C. Subak Aya, Bangli Telp. (0366) 91555 – 93444 Email : rsbmc_bangli@ymail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

NOMOR : 014.a/SK -DIR/II/ 2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN BUKU PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) INTERNAL DAN EKSTERNAL
DI RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Bangli Medika Canti selalu berupaya

untuk meningkatkan keselamatan pasiensesuai dengan
standar dari Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Edisi 1 (SNARS Edisi 1) melalui pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP) secara internal dan
eksternal;
b. Bahwa dalam upaya melaksanakan kegiatan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bangli Medika Canti, maka sangat
dibutuhkan suatu prosedur pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP) secara internal dan
eksternal.
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a
dan b di atas, dipandang perlu memberlakukan Buku
Panduan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP) secara internal dan eksternal di Rumah Sakit
Bangli Medika Canti;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran Indonesia.

2. Undang-Undang No 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan.

3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129 MENKES SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Ditetapkan di : Bangli

Pada tanggal : 12 Februari 2019

Direktur RS BMC

Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit dr. I Wayan Rinartha,M.M
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
NIK. 05.2013.070
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 Tentang
NIK.
Rumah Sakit Pendidikan.
1304.
1.01.
MEMUTUSKAN
001
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Buku Panduan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) internal
d
dan eksternal di Rumah Sakit Bangli Medika Canti. r
d
r.
KEDUA : Kepala Tim PMKP bertanggung jawab dalam I
mensosialisasikan Buku Panduan pencatatan dan W
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) internala
dan eksternal di Rumah Sakit Bangli Medika Canti key
pimpinan rumah sakit, seluruh staf dan
a
melaporkannya kepada TKPRS Rumah Sakit Bangli
n
Medika Canti
R
i
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
n
a
rt
h
a
,
M
.
M

NIK.
1304.
1.01.
001

dr. I Wayan I
W
DAFTAR ISI a
y
a
n
R
i
n
a
rt
DAFTAR ISI ................................................................................................................................
i
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................
1
BAB II TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS.................................................................
2
Tujuan Umum
...................................................................................................................................
2
Tujuan Khusus
...................................................................................................................................
2
BAB III DEFINISI........................................................................................................................
3
Keselamatan
..........................................................................................................................
3
Bahaya
..........................................................................................................................
3
Keselamatan Pasien
..........................................................................................................................
3
Keselamatan Pasien RS
..........................................................................................................................
3
Cedera
..........................................................................................................................
3
Insiden Keselamatan Pasien
..........................................................................................................................
4
Kejadian Tidak Diharapkan
..........................................................................................................................
4
Kejadian Nyaris Cedera
..........................................................................................................................
4
 Kejadian Potensial Cedera.......................................................................
..........................................................................................................................
5
Kejadian Tidak Cedera...........................................................................
..........................................................................................................................
5
Laporan Insiden RS
..........................................................................................................................
5
Laporan Insiden Keselamatan Pasien KNKP
..........................................................................................................................
5
Faktor Kontributor
..........................................................................................................................
5
Analisis Akar Masalah
..........................................................................................................................
6
BAB IV TATA LAKSANA PELAPORAN...................................................................................
7
Pelaporan Insiden
..........................................................................................................................
7
Alur Pelaporan Insiden Internal
..........................................................................................................................
8
Alur Pelaporan Insiden Eksternal
..........................................................................................................................
9
BAB V Analisis Matriks Grading Risiko......................................................................................
10
BAB VI Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien.............................................
14
Formulir Laporan Insiden (Internal)
..........................................................................................................................
14
Formulir Laporan Insiden (Eksternal)
..........................................................................................................................
14
Petunjuk Pengisian Formulir IKP
 ..........................................................................................................................
14
BAB VI ALUR PELAPORAN INSIDEN....................................................................................
29
LAMPIRAN
Formulir Insiden keselamatan Pasien
SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
SPO Alur Pelaporan Insiden Internal
SPO Analisis Grading Matriks
 BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi issue global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima (5) issue penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit, yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien, karena itu Keselamatan Pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah-sakitan.
Harus diakui, rumah sakit adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas
utama memberikan pelayanan kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kesehatan selalu dituntut untuk berkualitas dan dilakukan oleh staf professional dan
dedikatif. Dirumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan tehnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD dan kejadian nyaris cidera (near miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum
tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah
mengambil inisiatif untuk membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan
pelaksanaan kesehatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium
program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan.Karena itu,
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
 BAB II
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC, KTC, KTD dan
Sentinel) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
2. KKPRS (Eksternal)
a. Diperolehnya data/peta nasional angka keselamatan pasien (KPC, KNC,
KTC, KTD dan Sentinel).
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
 BAB III
DEFINISI

A. Keselamatan / Safety
Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)

B. Hazard / Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

C. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat,
kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

D. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk : asisten risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
E. Cedera / Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, psikologis dan sosial.Yang termasuk Harm adalah “Penyakit,
Cedera, Penderitaan, cacat, dan Kematian”.
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera / lnjury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.

F. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.

G. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ) / Adverse event

Suatu insiden yang yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

H. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss

Suatu insiden yang nyaris terpapar pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), misalnya suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan pada pasien.
I. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Adalah suatu kondisi yang berpotensial menyebabkan timbulnya cedera pada
pasien, namun belum terjadi insiden.

J. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Suatu insiden yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Misalnya, pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat.

K. Sentinel
Suatu KTD yang menimbulkan cedera yang serius (mengakibatkan
kecacatan) atau kematian pada pasien, diluar faktor penyakit yang menyertai.

L. Laporan Insiden RS (internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

M. Laporan insiden Keselamatan Pasien Ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KNKP setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian potensial cedera
(KPC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Sentinel yang terjadi pada PASIEN, telah
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

N. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan). Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal).
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), mis., tidak adanya prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau
komunikasi).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

O. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analisis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “Kenapa” yang di ulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAPORAN

A. Pelaporan Insiden
Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan Sistem Pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu system pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat laporan insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS / siswa/ mahasiswa praktek yang pertama
menemukan kejadian dan atau yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan
 Lapora sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
Bagaimana cara membuat laporan insiden (Incident report)?
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai system pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
 formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam system pelaporan dan cara menganalisa laporan.
B. Alur Pelaporan Insiden ke Tim KPRS di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KPC, KNC, KTC, KTD dan |Sentinel) di
rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/ Kepala Bagian / Instalasi / departemen / unit, Ketua Komite
Medis/ Ketua SMF).
4. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut (Pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan Bab
III).
a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /RCA
oleh Tim KPRS di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KPRS di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KPRS di RS.
7. Tim KPRS di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KPRS di RS akan melakukan Analisis
Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA).
 9. Setelah melakukan RCA, Tim KPRS di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/Safety
alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing -
masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS di RS.

C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke KNKP (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS
ke KNKP melalui website dengan menyalin isi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien ke dalam website http://www.yankes.kemkes.go.id
 BAB V
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Concequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

TabeI 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands
risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK × PROBABILITY

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan
dampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prionitasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.

b. Bands Risiko
Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan
Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3). Warna Bands : Hasil pertemuan
antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke
samping kanan.
 Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
 Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA

Contoh :
Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu.
Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skor Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : merah (ekstrim)
 TabeI 3
Matriks Grading Risiko

Tabel 4
Tindakan
Cukup dikelola Pimpinan atau Ulasan yang Ulasan dan
dengan prosedur / manajer klinis terperinci dan tindakan yang
SPO harus menilai tindak lanjut yang segera
konsekuensi mendesak harus diperlukan pada
terhadap resiko dilaksanakan oleh tingkat direksi.
biaya pihak manajemen Direktur harus
menindaklanjuti senior diinformasikan
risiko
 Tabel 5
Tabel Asesmen Risiko
 BAB VI
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(INTERNAL DAN EKSTERNAL)

A. Formulir Laporan Insiden (Internal)

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KPRS di RS `dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian
kejadian, tindakan yangakan dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, Pelapor
dan penilaian grading (Formulir : Lampiran 2).

B. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan yang sudah dilaporkan ke Tin KPRS di analisis dan inverstigasi
kemudian dilaporkan ke KNKP melalui website http://www.yankes.kemkes.go.id.

C. Petunjuk Pelaporan Laporan IKP ke website KNKP (Eksternal)

a. Akses website KKPRS yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id
b. Klik Banner Patient Safety
c. Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu: username
dan password
d. Username yaitu kode Registrasi RS
e. Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan
permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email yanmedikwat@gmail.com
f. Short cut : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/p_safety

D. Petunjuk Pengisian formulir laporan IKP (Internal)

I DATA PASIEN
1. Data Pasien: Nama, No. MR dan No. Ruangan,
2. Nama Pasien : (bias diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
3. No MR : (Jelas)
 4. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati
kamar 301
5. Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung Biaya, Tgl masuk RS dan
jam diisi di Form laporan internal dan eksternal (lihat lampiran Form
Laporan IKP)
6. Umur : Pilih salah satu (jelas)
7. Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
8. Penanggung biaya Pasien : Pilih salah satu (jelas)
9. Tanggal masuk RS dan Jam : Pilih salah satu (jelas)

II RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
 Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
kerja / shift.
2. Insiden
 Diisi insiden misalnya : Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat
/asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
 Pilih salah satu insiden keselamatan pasien (IKP): KTD/KNC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden
 Mis: Petugas/keluarga pasien, dll
6. Kejadian terjadi pada
 Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan kepada KKP-RS
  Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung,
dilaporkan internal, ke tim K3RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pilih salah satu: rawat inap/pasien rawat jalan/pasien UGD
8. Tempat / Lokasi
 Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialisasi? (pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden
 Misalnya : pasien gastritis kronis dirawat oleh internis,
dikonsulkan ke bedah dengan susp. Appendicitis. Saat
appendictomy terjadi insiden, tertinggal kassa maka penanggung
jawab kasus adalah bedah.
 Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain : umum
10. Unit /departemen yang menyebabkan insiden
 Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden.
 Contoh 1 : Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata
hasilnya salah
Interpretasi.
 Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
 Jenis Insiden : KNC ( tidak terjadi cidera)
 Tempat/lokasi : UGD
 Spesialisasi : Kasus penyakit dalam
 Unit penyebab : laboratorium
 Contoh 2 : Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui
setelah pasien pulang, Ibu pasien kembali ke Farmasi untuk
menyanyakan obat tersebut.
Interpretasi.
 Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
 Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
  Tempat/lokasi : Farmasi
 Spesialisasi : kasus anak
 Unit penyebab : farmasi
 Contoh 3 : Pasien THT akan dioperasi tlinga kiri ternyata yang
dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan
pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar
operasi.
Interpretasi.
 Insiden: salah bagian yang dioperasi telinga kiri seharusnya kanan
 Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
 Tempat/lokasi : Kamar Operasi
 Spesialisasi : kasus THT
 Unit penyebab : Instalasi bedah
11. Akibat insiden
 Pilih salah satu : (Lihat tabel matrik grading resiko)
 Kematian: jelas
 Cedera irreversible/ cedera berat : Kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau psikologis secara permanen. Misalnya : Lumpuh,
cacad.
 Cedera irreversible/ cedera sedang : Kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau psikologis tidak permanen. Misalnya : luka robek.
 Cedera ringan : Cedera /luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus dirawat misalnya luka lecet.
 Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
 Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden
yang sama tidak terulang lagi
13. Tindakan dilakukan oleh :
 Pilih salah satu :
 Bila dilakukan oleh tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja.
Misalnya : dokter, perawat.
  Bila dilakukan petugas lain : sebutkan missal : analisis, asisten
apoteker, radiografer, bidan.
14. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain?
 Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya :
 Waktu kejadian : isi dalam bulan/tahun
 Tindakan yang telah dilakukan pada unti kerja tersebut untuk
mencegah terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan.

III TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan
investigasi terlebuh dahulu. Insiden terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe
insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini (tabel 5)
Tabel 5
Tipe Insiden

No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden

1 Administrasi a. Proses i. Serah terima
klinik ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/antrian
iv. Rujukan/konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/pulang dari ranap/RS
vii. Pndah perawatan (transfer of care)
viii. Identifikasi pasien
ix. Consent
x. Pembagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pelayanan
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
2 Proses/prosedur a. Proses i. Skrening/pencegahan/medical chek
klinis up
ii. Diagnosis/assesmen
iii. Prosedur/pengobatan/intervensi
iv. General care/manajemen
v. Tes/investigasi
vi. Specimen/hasil
vii. Belum dipulangkan
(detention/restraint)
b. Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan / indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedi
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pengobatan/prosedur
vi. Salah bagian tubuh/sisi
3 Dokumentasi a. Dokumen yang i. Order/permintaan
terkait ii. Chart/rekam
medic/asessmen/konultasi
iii. Ceklist
iv. Form/sertifikat
v. Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/g
u ideline
vi. Label/stiker/identifikasi bands/kartu
vii. Surat/email/rekaman komunikasi
viii. Laporan/hasil/images
b. Masalah i. Dokumen hilang/tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen/salah orang
iv. Tidak jelas / membingungkan /
illegible / informasi / dokumen tidak
lengkap
4 Infeksi a. Tipe organisme i. Bakteri
nosokomial ii. Virus
(Hospital iii. Jamur
assosiated iv. Parasit
Infections) v. Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (partikel protein yang
infeksius)
viii. Ordanisme tidak teridentifikasi
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
b. Tipe/bagian i. Bloodstream
infesi ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Canul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/tube urin
viii. jaringan lunak
5 Medikasi/ cairan a. Medikasi/ i. daftar medikasi
infus cairan infuse ii. daftar cairan infuse
yang terkait
b. Proses i. peresapan
penggunaan ii. persiapan/dispensing
medikasi/ cairan iii. pemaketan
infus iv. pengantaran
v. pemberian
vi. supply/pesan
vii. penyimpanan
viii. monitoring
ix. salah dosis/kekuatan/frekuensi
x. salah formulasi/presentasi
xi. salah rute pemberian
xii. salah jumlah/kualitas
xiii. Salah dispensing label/instruksi
xiv. Kontraindikasi
xv. Salah penyimpanan
xvi. Omitted medicine or dose
xvii. Obat kadaluarsa
xviii. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6 Tranfusi a. Tranfusi i. Produk selular
darah/ produk darah/produk ii. Factor pembekuan (clothing)
darah darah terkait iii. Albumin/plasama protein
iv. Immunoglobulin
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
b. Proses tranfusi i. Tes pre tranfusi
darah/produk ii. Peresapan
darah terkait iii. Persiapan/ dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimapanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi/pemaketan
ix. Supply/pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah darah/produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing/ instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efeksamping (adverse effect)
7 Nutrisi a. Nutrisi yang i. Diet umum
terkait ii. Diet khusus
b. Proses nutrisi i. Peresepan/permintaan
ii. Persiapan/manufaktur/proses
memasak
iii. Supply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan

c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8 Oksigen/gas a. Oksigen/gas Daftar oksigen/ gas terkait
terkait
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
b. Proses i. Label silinder/warna kode/indek PIN
penggunaan ii. Peresepan
oksigen/gas iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Supply/order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
9 Alat medis/alat a. Tipe alat Daftar medis/alat kesehatan
kesehatan medis/alat (equipment property)
(equipment kesehatan
property) (equipment
property)
b. Masalah i. Presentation/pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersediaan
iii. Inappropriate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Dislogemen/miskoneksi/removal
vii. User error
10 Perilaku a. Perilaku i. Tidak kooperatif
pasien ii. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
iii. Beresiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
subtansi/ abuse
v. Mengganggu(harassment)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran, melarikan diri
viii. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Aggression / i. Agresi verbal
assault ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
11 Jatuh a. Tipe jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kollaps
iv. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan i. Velbed
saat jatuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Stretcher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 Kecelakaan a. Benturan i. Kontak dengan benda/binatang
tumpul ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan i. Cakaran, sayatan
tajam / ii. Tusukan
tusukan iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian i. Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain ii. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme i. Panas yang berlebihan
panas ii. Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada i. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat
iv. Confinement to oxygen-deficient
place
g. Paparan i. Keracunan bahan kimia atau
Bahan kimia substansi lain
atau substansi ii. Bahan kimia korosif
lainnya
h. Mekanisme i. Paparan listrik / radiasi
spesifik lain ii. Paparan suara / getaran
menyebabkan iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
i. Paparan
karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Infrastruktur / a. Keterlibatan i. Daftar struktur
bangunan / struktur / ii. Daftar bangunan
benda lain yang bangunan iii. Daftar furniture
terpasang tetap
b. Masalah i. Inadekuat
ii. Damaged/fauth/worn
14 Resource/ a. Beban kerja
manajemen manajemen
organisasi yang
berkebihan
b. Ketersediaan /
keadekuatan
tempat tidur /
pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan /
keadekuatan
staf
e. Organisasi/tim
f. Protocol /
kebijakan / SOP
/ guideline
g. Ketersediaan /
adequacy

15 laboratorium/pat a. Pengambilan /
ologi pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi /
validasi
g. Hasil
Contoh :
 Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden : medikasi
Sub tipe insiden : proses pemberian medikasi: salah pemberian
Masalah : salah rute pemberian
 Insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden : jatuh
Sub tipe insiden : tipe jatuh/slip/ terpeleset
Keterlibatan saat jatuh : toilet
 Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : laboratorium
Sub tipe insiden : hasil

IV Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analysis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak
terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause)
 Penyebab yang melatar belakagi penyebab langsung (underlying cause)
 Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor
seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih
lebih dari satu.

V Faktor Kontributor, Komponen dan Sub Komponen

1. Faktor Kontributor Eksternal/Diluar RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan depkes
c. Peraturan nasional
 d. Hubungan dengan organisasi lain

2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen

Komponen Sub Komponen
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standart dan a. Tujuan dan misi
tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan perlengkapan
i. Manajemen resiko
j. Manajemen K3
k. Quality improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan
keterampilan staf yang berbeda
c. Beban kerja optimal
Diklat Manajemen training, pelatihan/
refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Sub Komponen
Desain dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaian ergonomic
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Mal fungsi alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
 e. Desainm penggunaan dan
maintenance peralatan

4. Faktor Kontributor : Tim

Komponen Sub Komponen
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemauan staff junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan &tanggung a. Kepemimpinan efektif
jawab b. Job diskripsi jelas
Respon terhadap insiden Dukungan peers setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Petugas

Komponen Sub Komponen
Kompetensi a. Verifikasi, kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan dan
keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental : efek beban kerja
beban mental
c. Stressor fisik: efek beban
kerja=gangguan fisik

6. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen Sub Komponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan dan akurasi a. Tes tidak dilakukan
hasil tes b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil tes
Faktor penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan,
validasi alat medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SOP

7. Faktor Kontributor : Pasien

 Komponen Sub Komponen
Kondisi Penyakit yang komplek, berat, mulyti
komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor Komunikasi

Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
a. Komunikasi antar staf junior dengan
senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dengan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Ketidak lengkapan informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja di RS X. hasil investigasi
ditemukan:
1. Penyebab langsung (direct/ proximate/ immediate cause)
 Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
 Petugas : fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
 Peralatan/ sarana/ prasarana: manajemen pemeliharaan/
maintenance alat tidak ada
 Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/ Solusi
Bisa dibagi atas:
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang
 BAB VI

Ka. Ruangan / Tim Risk

Petugas Patient safety Tim K3RS Tim KPRS Direktur
Management
officer

Insiden/
risiko

Grading

Buku
laporan
kronologi K3RS
Biru / Merah /
Analisa/
hijau kuning Laporan

Form
insiden / Non K3RS
risiko 2x24 Investigasi
jam sederhana

Medis Risk Register

Rumah Sakit

Tangani Rekomendasi
segera

Analisa /
Regrading FMEA

Risk
Register RCA
Ruangan

Pembelajaran /
Keputusan
Rekomendasi / Kebijakan
ALUR PELAPORAN INSIDEN

Feedback
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Formulir Insiden Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT MEDIKA CANTI

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDIKA CANTI
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diingikan (KTD) dan Kejadian Sentinel
I. DATA PASIEN

Nama : .................................................................................................................

No MR : ............................................ Ruangan : .................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24

JAM

1. Umur* :
0-1 bulan
> 1 tahun – 5 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
> 65 tahun
> 1 bulan – 1 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Penanggung biaya pasien :

Pribadi
ASKES
BPJS Mandiri
Asuransi Swasta
Perusahaan*
Jaminan Kesehatan Daerah (JKBM)
4. Tanggal Masuk RS : ..................................................... Jam ..................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................ Jam ......................................
2. Insiden : .......................................................................................................
.
3. Kronologis Insiden :
.................................................................................................................. ...
......................................................................................................................
................................................................................................................... ..
......
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ....................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-
lain .....................................................................................................
(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,
lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ....................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ….........................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .......................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya : ........................................................................................................
........................................................................................................................
................. ......................................................................................................
...................
13.Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ……................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya ......................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama? .............................................................................................................
........................................................................................................................
............. ..........................................................................................................
.................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan : Paraf :

Penerima Laporan (TKPRS) : Paraf :

Tanggal Penyerahan Laporan Ke TKPRS :

 PEMERINTAH KABUPATEN
BANGLI
RUMAH SAKIT MEDIKA CANTI

LAPORAN KE TKPRS RUMAH SAKIT MEDIKA CANTI

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................................ Jam ......................................
2. KPC : ....................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ............................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC ...........................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC ........................................................... (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan
hasilnya : ..........................................................................................................................
..... ...............................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ...............................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama? ................................................................................................................................
... .................................................................................................................................

Pembuat Laporan :

Paraf :

Penerima Laporan (TKPRS) :

 Paraf

Tanggal Penyerahan Laporan Ke TKPRS :

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDIKA CANTI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.

 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada.

 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan

lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.

 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP).

KODE RUMAH SAKIT : ...................................

III. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

Pemerintah

Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

TNI /POLRI

Privat

BUMN / BUMD

Jenis Rumah Sakit :

RS BMC

RS Khusus:

RS Ibu dan Anak

 RS Paru

RS Mata

RS Orthopedi

RS Jantung

RS Jiwa

RS Khusus lainnya .....................................................

Kelas Rumah Sakit Medika Canti Kelas Rumah Sakit Khusus

A B C D

Kapasitas tempat tidur : ....................................................tempat tidur

Propinsi (lokasi
RS): ............................................................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ......................................

IV. DATA PASIEN

1. Umur *
0-1 bulan
> 1 tahun – 5 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 65 tahun
> 1 bulan – 1 tahun
> 5 tahun – 15 tahun > 30 tahun – 65 tahun

2. Jenis kelamin:
Laki-laki Perempuan

3. Penanggung biaya pasien

Pribadi
ASKES
 BPJS
Asuransi Swasta
Perusahaan*
Jaminan Kesehatan Daerah (JKBM)

4. Tanggal Masuk RS : .................................................. Jam ...............................

V. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .................................................. Jam ..................................

2. Insiden : .............................................................................................

3. Kronologis Insiden

..................................................................................................................... ........
............................................................................................................. ........
.............................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm Incident)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain...................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien

Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
 Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : .....................................................................................................
................ .....................................................................................................
 ................ .....................................................................................................
................
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ...................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya : ....................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang

sama? ...........................................................................................................
.......... ...........................................................................................................
..........

VI. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : .....................................................................................................

Sub Tipe Insiden : ..............................................................................................

VII. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas & Kinerja f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi
 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate
Cause) ...........................................................................................................................
........................................................................................................................... ............
............................................................................................................... ........................
...................................................................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying root

cause) ........................................................................................................................... .
.......................................................................................................................... .............
.............................................................................................................. ........................
................................................................................................... 3. Rekomendasi /
Solusi

NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/SOLUSI

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

 FLOW CHART ANALISA KASUS
……………………………………………………………
ProximateCa
Immediate /

……………… ………………………… ……………………………………

use

Why ?
……………… ………………………… ………………………

………………………… ………………………… …………………………

………………………… ………………………… …………………………
Why ?

………………………… …………………………… ………………………………………

………………………… …………………………… ……………………
Cause
Root

……………………… …………………………………………
……………………… …………………
……………………………
……………………………
…
Rekomendas

………………………… …………………………… ……………………………

i

… ……………………………

…………………………………………
…………………
n
Tindaka

………………… ……………………………
………………… ……………………………
Lembar Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU

Penyebab langsung insiden:

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden:

Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:

Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:

Manajer/KepalaBagian/Kepala Unit

Nama: ------------------------------------Tanggal Mulai Investigasi : -------------------

Tandatangan:-------------------------------------Tanggal Selesai Investigasi:

-------------------

Manajemen Investigasi lengkap: ------------- YA/TIDAK TANGGAL:

-------------
Risiko:
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

Investigasi setelah Grading Ulang: Hijau/Merah

 PENYEBAB INSIDEN

1. PENYEBAB LANGSUNG:
INDIVIDU:

Menggunakan alat tanpa wewenang: Merubah panduan pemakaian alat

Perilaku tidak benar
Alat: Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat
Tempat kerja: Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruang buruk
Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur (SPO)

1. PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI:

INDIVIDU: Secara fisik tidak mampu
Gangguan sensorik
(penglihatan,pendegaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat
TEMPAT KERJA Kurang supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/inspeksi
Tidak ada pelatihan
Komunikasi buruk, instruksi tidak sampai
CONTOH UNTUK REKOMENDASI:
Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga Buat rekomendasi
dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.

contoh:
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: jalan keluar saat
kebakaran, pindahkan alat
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk
ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan
kebijakan, menggunakan alat alternatif
SPO Pelaporan Inasiden Keselamatan Pasien

TATA CARA/PROSEDUR
RS BMC
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : Revisi: Halaman :

SPO/RSBMC/2019 1 1/2
Tanggal Terbit: Ditetapkan di Bangli

Direktur RS BMC
SPO

Pengertian Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS BMC
2. Surat Peraturan Direktur Tentang Pemberlakuan Buku Panduan
Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Di
Rumah Sakit Medika Canti
Prosedur 1. Laporkan segera kejadian IKP (KTD, KNC, KPC, KTD, Sentinel)
kepada TKPRS RS BMC, pelaporan wajib dilakukan oleh staf yang
melihat/mengetahui insiden tersebut.
2. Buat laporan secara tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia atau dapat membuat laporan di TKPRS RS BMC paling
lambat 2 x 24 jam
3. Laporankan segera insiden saat kejadian berlangsung untuk
pencegahan cedera atau pertolongan segera kepada dokter yang
sedang bertugas.
5. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor di TKPRS
RS BMC. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan
atau di status pasien
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat
buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan,
kejadian yang terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang
terkait dengan darah dan obat, kejadian yang terkait dengan IV,
follow up yang tidak memadai, berpotensi menyebabkan pasien
jatuh/ pasien sudah terjatuh, dan kejadian lain yang berpotensi
menyebabkan cedera atau menyebabkan cedera pada pasien
Unit terkait Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan
SPO Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal

ALUR PELAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM

RS BMC
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKPRS)

No. Dokumen : Revisi: Halaman :

/SPO/SKP/RSBMC/2018 1 1 /2
Tanggal Terbit: Ditetapkan di Bangli

Direktur RS BMC
SPO

Pengertian Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Potensial Cedera (KPC),
(Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel yang menimpa pasien
terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke TKPRS RS BMC secara internal.

Tujuan Mempermudah proses pelaporan KNC, KTC, KPC, KTD dan Sentinel di
lingkungan Rumah Sakit Medika Canti .

Kebijakan Surat Peraturan Direktur Tentang Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak
lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.
Prosedur 1. Segera tindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan apabila terjadi suatu insiden
(KNC, KTC, KPC, KTD dan Sentinel) di rumah sakit.
2. Buat segera laporan insiden setelah insiden ditindak lanjuti dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift dan
serahkan laporan kepada atasan langsung. Paling lambat 2 x 24 jam,
jangan menunda laporan.
3. Segera periksa laporan insiden dan lakukan grading resiko (Dilakukan
oleh Ka/Waka Ruangan).
4. Lakukan Investigasi dan analisa insiden sesuai grading sebagai
berikut:
- Grade biru : investigasi sederhana oleh Ka/Waka Ruangan, waktu
maksimal 1 minggu.
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Ka/Waka Ruangan,
waktu maksimal 2 minggu.
- Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari.
- Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
- RCA oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari.
2. Laporkan segera hasil investihasi sederhana ke TKPRS
 3. Lakukan analisa hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regrading (dilakukan oleh TKPRS)
4. Lakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) untuk
grade kuning/merah analisis akar masalah / Root Cause Analysis
(RCA).
5. Buat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta ”pembelajaran”
berupa petunjuk /`”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali (dilakukan oleh TKPRS)
6. Laporkan hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja kepada direktur
rumah sakit.
7. Berikan umpan balik untuk rekomendasi ”Perbaikan dan
Pembelajaran” kepada unit kerja terkait.
8. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
9. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKPRS.
Unit terkait Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan
SPO Analisa Grading Matriks

ANALISA GRADING
RS BMC
No. Dokumen : Revisi: Halaman :
---- 1 1 /4
Tanggal Terbit: Ditetapkan di Bangli

----- Direktur RS BMC

SPO

Pengertian Analisa grading adalah suatu kegiatan untuk menentukan tingkat grading
suatu insiden dengan menentukan level bands. Level bands diperoleh
dengan menganalisis insiden dengan membandingkan analisis grading
dampak/konsekuensi/severity dengan analisis grading
probabilitas/frekuensi dalam gading matrik assesmen.

Tujuan 1. Untuk menentukan grading insiden keselamatan pasien (KNC, KTC,

KTD, Sentinel)
2. Sebagai pedoman dalam menindak lanjuti sebuah insiden

Kebijakan 3. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan Tim

Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS BMC
4. Surat Peraturan Direktur Tentang Pemberlakuan Buku Panduan
Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Di
Rumah Sakit Medika Canti
5. Surat Keputusan Direktur tentang pembentukan Tim RCA
6. Surat Peraturan Direktur tentang metode RCA, mulai dari kejadian,
investigasi, analisa, tindak lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.
Prosedur 1. Lakukan Analisa Grading Dampak/Konsekuensi/Severity (oleh ka/
Waka Unit)
a) Siapkan tabel Grading Dampak/Konsekuensi/Severity
Level Deskripsi Contoh deskripsi

1 Insignificant/No Tidak ada cedera , kerugian keuangan kecil

Harm

2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama,
 Kerugian keuangan sedang
 3 Moderate  Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara permanent tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Major  Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit
 Kerugian keuangan sangat besar

b) Dari laporan (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) nilai dampak yang
terjadi.
c) Deskripsikan dan scoring tingkat risiko mengguakan tabel Grading
Dampak/Konsekuensi/Severity
- Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak signifikan score 1
(warna biru).
- Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan
pertama ; Deskripsi minor = score 2 (warna hijau).
- Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak berhubungan
dengan penyakit ; deskripsi Moderat = score 3 (warna kuning).
- Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) ;
Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).
- Bila dampak kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit ; Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna
kuning).
d) Masukkan hasil scoring yang di dapat pada tabel Grading Matrik
Assasment
2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi (oleh ka/ Waka
Unit)
a) Siapkan tabel Grading Probabilitas/Frekuensi
Level CONTOH DESKRIPSI

1 Rare/sangat jarang (>5 thn/x)

2 Unlikely/jarang (2-5 thn/x)

 3 Posible/mungkin (1-2 thn/x)

4 Likely/sering (Bebrp x/thn

5 Almost certain /sangat sering (Tiap mgg/bln)

b) Dari laporan (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) nilai frekuensi insiden
yang terjadi.
c) Deskripsikan dan scoring tingkat risiko mengguakan tabel Grading
Probabilitas/Frekuensi
- Frekuensi sangat jarang/rate (>5 thn/kali) ; Score Tingkat
Risiko 1 ; Warna Biru
- Frekuensi jarang/unlikely (>2-5 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko
2 ; Warna Hijau.
- Frekuensi mungkin/possible (1-2 thn/kali) ; Score Tingkat
Risiko 3 ; Warna Kuning.
- Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) ; Score Tingkat Risiko 4 ;
Warna Merah.
- Frekuensi sangat sering (almost certain (tiap minggu/bulan)) ; Score
Tingkat Risiko 5 ; Warna Merah.
e) Masukkan hasil scoring yang di dapat pada tabel Grading Matrik
Assasment
3. Lakukan Analisa Grading Matrik Assasment (oleh ka/ Waka Unit)
a) Siapkan tabel Grading Matrik Assasment
Likelihood Potencial Consequences/Impact
/
Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Almost
certain Moderate Moderate High Extreme Extreme
(tiap
mgg/bln)
5
Likely
(beberapa Moderate Moderate High Extreme Extreme
x/thn)
4
Possible
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare
(> 5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

b) Tetapkan Score frekuensi pada kolom kiri dan hasil grading dampak
 di kolom kanan
c) Hitung hasil score dan tetapkan warna risiko
- 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah biru (Risiko Rendah).
- 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2 adalah hijau (Risiko
Moderat).
- 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning (Risiko Tinggi).
- 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ; 5x5 adalah merah
(Risiko Ekstrim).
d) Hasil analisis ini adalah level bands
e) Lanjutkan langkah grading berdasarkan hasil grading risiko
4. Lakukan Level Bands (oleh ka/ Waka Unit)
a) Siapkan Tabel Level Bands
b) Lihat level bands hasil analisis grading matrik assasment
c) Lakukan tindakan berdasarkan bans risiko sebagai berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh
Ka/Waka unit terkait, waktu
maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh
Ka/Waka unit terkait, waktu
maksimal 2 minggu.
Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis
akar masalah / RCA oleh TKPRS
di RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis
akar masalah / RCA oleh TKPRS
di RS, waktu maksimal 45 hari.

Unit terkait Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan