Pedoman Pelayanan RM PDF

PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA
Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis
Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237

Telp. (031) 8471877-78, Fax. (031) 8414877
Email : rsis_js@yahoo.co.id, Website : www.rsisjs.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Nomor : JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Bismillahirrohmaanirrohiim
Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam

medis yang selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh
panitia rekam medis sudah mengalami banyak perubahan
terkait dengan adanya regulasi tentang rekam medis dan
standar akreditasi RS yang baru.
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1),
pedoman pelayanan rekam medis perlu diberlakukan
melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
d. Permenkes RI nomer
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Keputusan Menkes RI No.
129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM
JEMURSARI SURABAYA.
Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk
melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas
pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : Surabaya
Surabaya : 1 September 2015
Direktur,
Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)
Tembusan :
1. Yth. Yayasan RS Islam Surabaya
2. Yth. Pejabat terkait
Visi
Rumah Sakit Islam Berstandar Internasional.
Misi
a. Memberikan pelayanan jasa rumah sakit secara prima dan Islami
menuju Standar Mutu Pelayanan Internasional dengan dilandasi prinsip
kemitraan
b. Melaksanakan Manajemen Rumah Sakit berdasarkan Manajemen Syariah
yang berstandar Internasional
c. Membangun SDM Rumah Sakit yang profesional sesuai standar
Internasional yang Islami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan
d. Menyediakan sarana prasarana rumah sakit untuk mewujudkan
implementasi pelayanan Islami dan berstandar Internasional.
Direktur
RS Islam Jemursari
i
Keputusan Direktur
Nomor JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Disusun oleh :
Unit Rekam Medis
dr. Narolitha Anggreini
Disetujui oleh :
Wakil Direktur Medis
dr. Sri Dharmawati
Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Jemursari
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat.
Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS
Islam Jemursari dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Islam Jemursari, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam
jemursari.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Pedoman ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga
amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.
Surabaya, 1 September 2015

Kepala Unit Rekam Medis
dr. Narolitha Anggreini
i
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN 3
C. BATASAN OPERASIONAL 8
D. DASAR HUKUM 8
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN 17
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 24
C. PENGATURAN JAGA 25
BAB III STANDAR FASILITAS 26
A. DENAH RUANG 26
B. STANDAR FASILITAS 27
BAB IV TATA LAKSANA 30
A. PENERIMAAN PASIEN 30
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN 30
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT 30
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN 31
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP 32
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP 33
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 34
H. KALSIFIKASI PENYAKIT 44
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN 44
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN 48
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 54
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS
M. PELEPASAN INFORMASI 77
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 79
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF 82
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP 84
REKAM MEDIS
BAB V LOGISTIK 98
BAB VI KESELEMATAN KERJA 99
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 101
BAB VIII PENUTUP 109
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa
pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat
gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai
kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan
pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga
merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing
untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang
bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka.
Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871
mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai
Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la
adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
1
negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah
pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter
George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905.
Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli
Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang
sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang
kita namakan dengan rekam medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun
1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya
diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga
Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam
Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health
Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan
pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972.
Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi
profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri
di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn
dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini
dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media
pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para
praktisi Rekam medis dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar.
Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.
Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang
2
diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang
merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah
sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain
itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara
rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan
undang-undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang
dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat
rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan
Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam
Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini
sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan
Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas
rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES
RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan
data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data,
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu
cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic
'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative,
hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
3
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan
pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-
79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
(primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima)
kepentingan yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan
tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam
medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.
Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam
menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
4
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara
jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala
aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis
kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai
atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak
berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick,
Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan
rumah sakit
f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya
pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang
beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data
base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang
telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam
bab III pasal II bahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya."
Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam
Medis tanpa seij in pasien berdasarkan peraturan-peraturan
perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi
yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan
pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam
Permenkes No. 269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi
Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk
penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada
pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
memuat:
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
6
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan atau tindakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
dan
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang- kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang
12) memberikan pelayanan kesehatan
13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
14) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien
2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c)
ditambah dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
7
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang
diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point
c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat".
3. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak
mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar
berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama
petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan
para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-
47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
8
kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis
secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya
adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak
diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk
kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang
bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah
diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang
berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
9
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin
mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas
rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-
hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya
dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan
tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang
ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian
pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa
nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh
berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah
peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan
rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed
Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
10
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien,
yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan
terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang kita
kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent
mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih
dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal).
Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum
bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah
persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan
demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan
pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi.
Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara
lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika
akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian
hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004
tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap
tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah
dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas
semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang
telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan
tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan
pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan
consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang
sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is mampu memberikannya
(baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya urutan orang
yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang
sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara
kandung, dan lain-lain.
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran
daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak
menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau
diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban
menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang
bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga,
dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian
cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien
untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang
11
alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan
pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau
tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu
arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan
alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp
and Childress, 1994), yaitu:
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik ,
Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan
dibawah
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan
medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what
will be actually performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan
(voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya
dari segi hukum
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent,
atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik
(Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed
consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu
sekurang - sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka
pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh
dokter penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan
memberikan kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis
dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
12
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus
diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan
belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ia tidak kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada
keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat
diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara
kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat
memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya
tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya, membuatkebijakan tentang informed consent adalah
sebagai berikut;
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali
jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung
resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan
tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus
dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara
keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan
tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk
kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus
tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan
dan harus diisi dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan,
membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien
untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan
pasien yang telah diatur oleh undang — undang. Dalam permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan
informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila
pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian
kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang
menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf
medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta
lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
13
pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau
tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan
pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada
individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan
perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien
(misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada
pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien
(misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan
untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara
adil dan konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan

pemberian informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang
diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
14
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena
cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya),
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang
yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis
tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal
yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak
boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka
seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal
yang tertulis didalamnya.
15
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan
medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga
berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip,
baik medik maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent sebelum melakukan tindakan medik
16
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya
Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang
kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya
kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM
kesehatan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya khususnya tenaga
perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga
berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh
Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan
secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga
pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah
ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah
memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai
dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan
tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui
proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis
tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
ditentukan dengan kriteria debagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis
harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
 Ruang Lingkup pekerjaan
- Surat Keterangan Medis
 Assembling - Filling
Coding & Indeksing - Pelaporan
 Beban Kerja :
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun
1990 tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam + Assigment + Allowence
Kerja/hari
17
Keterangan :
 Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-
rata dengan hasil rata-rata
 Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam

kerja tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal,
waktu untuk sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 25 % dari
beban kerja Kualifikasi jabatan dari masing masing petugas
yang ada di bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam
tabel sebagai berikut:
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. S2 Sistem 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Rekam Medis Informasi RS atau dan rohani dan sebagai
S2 tidak sedang karyawan
2. Bidang Pelayanan dalam proses organik dan
Kesehatan, masalah telah bekerja
Sarjana keduanya. di RSIJS
Kesehatan 2. Memiliki minimal 4
Masyarakat, kemampuan tahun
Sarjana Perekam Manajemen 2. Diutamakan
Kesehatan. (basic 3. Pengelolaan yang pernah
D3 Rekam Rekam Medis menjabat di
Medis) 4. Memiliki visi Pimpinan
3. D3 Rekam MediS pengembangan Persyarikatan
dengan perekam- Nahdatul
pengalaman kerja medisaNndan Ulama
dibidang Rekam informasi minimal
Medis > 3 tahun. kesehatan RS setingkat
4. Memiliki yang nyata dan Cabang atau
Sertifikat dapat dicapai Kecamatan
Manajemen dalam waktu 2 3. Aktif dalam
Rekam Medis — 3 tahun yang kegiatan
5. Mampu akan datang. Persyerikatan
mengoperasionalk 5. Memiliki Nahdatul
an komputer kesehatan yang Ulama
minimal baik untuk sampai Saat
microsoft office melakukan ini
tugas internal 4. Memiliki
maupun pengalaman
eksternal. organisasi
6. Inisiatif dan
18
Kualifikasi
(Hard Competency)
kreatif, dapat
mengambil
keputusan
dengan cepat
dan tepat serta
mampu
menganalis dan
membuat
sintesa berbagai
informasi yang
abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik.
9. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangka
n potensi staf.
10. Mampu
mempersiapkan
dan
memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
Pendaftaran D3 Rekam Medis) / tidak sedang karyawan
dan D3 Rekam Medis dalam proses organik dan
pengelolaan dengan maslaah telah bekerja
berkas pengalaman kerja keduanya di RSIJS
dibidang rekam 2. Memiliki minimal 3
medis >3 tahun kemampuan tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
manajemen rekam pendaftaran dan kegiatan
medis pengelolaan Persyerikatan
3. Mampu berkas rekam Nahdatul
mengoperasikan medis Ulama
komputer minimal 3. Memiliki sampai Saat
microsoft office kesehatan yang ini
baik untuk 3. Memiliki
melakukan tugas pengalaman
internal maupun organisasi
eksternal
19
Kualifikasi
(Hard Competency)
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
3 Kepala sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
pelaporan dan D3 Rekam Medis) / tidak sedang karyawan
pengolahan S1 Statistik dalam proses organik dan
data dengan maslaah telah bekerja
pengalaman kerja keduanya di RSIJS
dibidang rekam 2. Memiliki minimal 3
medis >3 tahun kemampuan tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
statistik rekam pendaftaran dan kegiatan
medis pengelolaan Persyerikatan
3. Mampu berkas rekam Nahdatul
mengoperasikan medis Ulama
komputer minimal 3. Memiliki sampai Saat
microsoft office kesehatan yang ini
baik untuk 3. Memiliki
melakukan tugas pengalaman
internal maupun organisasi
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
20
Kualifikasi
(Hard Competency)
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
4 Koding dan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
indeksi dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. Mampu dalam proses RSIJ
mengoperasikan maslah 2. Aktif dalam
komputer minimal keduanya kegiatan
microsoft office 2. Memiliki persyarikatan
kesehatan yang Nahdatul
baik untuk Ulama
melakukan tugas sampai saat
3. Memiliki ini
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Intern dan Informasi dan rohani dan sebagai
2. S1 statistik atau dalam proses RSIJ
DIII statistik yang masalah 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat keduanya kegiatan
pelatihan 2. Memiliki Persyarikatan
manajemen rekam kesehatan yang Nahdatul
medis khususnya baik untuk Ulama
mengenai statistik melakukan tugas sampai saat
ream medis 3. Memliki ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
21
Kualifikasi
(Hard Competency)
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
6 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Ekstern dan Informasi dan rohani dan sebagai
2. S1 statistik atau dalam proses RSIJ
DIII statistik yang masalah 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat keduanya kegiatan
pelatihan 2. Memiliki Persyarikata
manajemen rekam kesehatan yang n Nahdatul
medis khususnya baik untuk Ulama
mengenai statistik melakukan tugas sampai saat
ream medis 3. Memliki ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
7 Assembling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSIJ
manajemen rekam masalah 2. Aktif dalam
medis keduanya kegiatan
3. Mampu 2. Memiliki Persyarikata
mengoperasikan kesehatan yang n Nahdatul
komputer minimal baik untuk Ulama
mocrosoft office melakukan tugas sampai saat
3. Memliki ini
komitmen dan
22
Kualifikasi
(Hard Competency)
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memiliki
ketelitian dalam
mengelola
penyimpanan
berkas
9 Surat 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Keterangan minimal SMA dan rohani dan sebagai
Medis 2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
23
Kualifikasi
(Hard Competency)
baik
10 Visum 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya berjumlah 18
orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2
sub bagian yaitu sub pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan
Pelaporan
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dikepalai oleh
seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM
instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 D3 Rekam Medis Sudah mengikuti Kepala Bagian 1
Pelatihan Rekam Medis
manajemen RM
dasar, statistik RS,
koding
2 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana 2
Analisa Berkas
Rekam Medis
Rawat Inap
Koding Rawat
Jalan dan Rawat
Inap
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis
24
Rawat Jalan
5 SLTA Staf Pelaksana 1
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis
Rawat Jalan
6 SLTA Staf Pelaksana 2
Helper dan Filling
Total 18
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dibagi menjadi dua sub
bagian yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data
dan pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian
rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat dijabarkan dalam
tabel berikut :
Nama jabatan Kualifikasi formal dan Waktu kerja Jumlah

informal
Kepala Bagian Rekam DIII Rekam Medis Non Shift 1
Medis (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Rekam medis dan
Customer Service)
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis 2 Shift 2
Analisa Berkas
Rekam Medis Rawat
Inap
Koding Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / 2 Shift 6
Pengelolaan Berkas SMA
Rekam Medis Rawat
Jalan
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis Rawat
Darurat
Staf Pelaksana SMA 2 Shift 2
Helper dan Filling
Jumlah 18
25
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
26
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan
fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas
Ruangan Ruang / Luas
1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-16 Meja, Kursi,

Medis Rawat berkas rekam medis m2 / 1000 Komputer,telepon,printer,r
Jalan rawat jalan yang kunjungan ak berkas rekam medis
meliputi informasi pasien / serta peralatan kantor
tentang identitas hari (untuk lainnya.
pasien, diagnosis 5 tahun)
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan
dan tindakan medis
serta dokumentasi
hasil pelayanan.
2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari

Administrasi untuk petugas (luas Berkas / arsip, telepon,
Rekam Medis menyelenggarakan area dan peralatan kantor
kegiatan disesuajikan lainnya.
administrasi dengan
meliputi: jumlah
1. petugas)
3 Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

Medis IGD informasi tentang Kebutuhan
identitas pasien,
diagnosis ,perjalanan
penyakit, proses
pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan
27
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari
Rawat Inap berkas rekam medis petugas (min. arsip, telepon,
rawat jalan yang 9 m2) komputer, printer, dan
meliputi informasi peralatan kantor
tentang identitas lainnya.
pasien, diagnosis
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan
dan tindakan medis
serta dokumentasi
hasil pelayanan.
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada
setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat
tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas
dan peralatan yang digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 Note Book
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
o. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap
bersih dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan
kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran
antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer
c. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
d. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
e. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
28
f. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
h. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
n. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
29
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu
instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit
dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan
(Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan
kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien
berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian,
dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien
Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan
didaftarkan pada loket pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan
yang barn atau belum pernah berobat sama sekali di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya akan didaftar pada loket pendaftaran pasien baru.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien
yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama
24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian
menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di
Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang
harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak
menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam
keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga
waktu diluar jam 21.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD
juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan
prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat
darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat
telah tertangani.
30
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien,
Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat
maka pasien akan ditolong terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian
administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat
diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga
atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan kartu
identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat
darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas
melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien
dalam kondisi tidak radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila
ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial
yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan,
kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode petugas pendaftaran. Jika
pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka kode sanjutnya
setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai jumlah
kasus yang ditemukan.
Contoh :
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial "f',
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa
identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang
berinisial "n", dan seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan
lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang
harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berilcut ;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi
Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat
menunggu maka langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik
(TPPP) atau Tempat Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;
a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke
Poliklinik yang dituju.
b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk
mendaftarkan din ke Poliklinik yang dituju.
3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien
atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi
dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke
dalam program aplikasi pendaftaran pada form program personal detail.
Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau
pengantar maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan
kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara
sebelum identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas
mencarikan indentitas pasien menggunakan program pendaftaran,
setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien yang kartu
berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk
pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik
yang dituju.
31
5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama
ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada
rekam medis elektronik pasien.
7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian
pasien rawat jalan.
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Gambar 5
Mulai
Pasien daftar
mandiri
addmision
Poliklinik
Rekam Medis TPPRI

MR
Elektronik S
(RME)
Pasien pulang
Selesai
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission).
Sedangkan pada periode malam hari (pukul 21.00 sampai dengan 07.00)
penerimaan pasien rawat inap dilakukan di IGD.
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien
Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok
(Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut
tidak akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
32
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria
(Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di
Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif.
8. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa.
2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di
SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh
formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai
dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medicah bedah, umum,
neonatus, dan maternitas.
4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
33
7. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran
grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00
10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam
medis.
11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi
terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah
pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar.
14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah
lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb)
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke
sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya.
17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila
ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan
lain.
18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman
berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang
peminjam.
19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam
menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan
pengembalian berkas. Petugas rekam medis mengentry tangal
pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama
tiga tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-
Aktif dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file
(scan), kemudiaan dapat dimusnahkan.
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan
disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya sistem penomorannya
menggunakan Sistem Angka akhir(Terminal Digit System). Sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap.
34
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur
pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System).
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur
hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian
berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak
dipakai (pada komputer) diberi tanda dengan tulisan "update ke”
kemudian dilaporkan ke Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing),
kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk mereplace
nomor rangkap.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien
berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (Admison number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan
seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam
berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor
dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat
memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang
pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga
menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan
kedalam nomor barn dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang
memberikan nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah
sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan
lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai
nomor yang lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana
perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong
pada rak penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna
untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun
berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup
kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap
pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai
35
berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang
lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor
seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka
tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam
medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor
rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor
ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu,
kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang
diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai
dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali
maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam
berkas yang sama.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya diberikan satu nomor rekam medis yang
berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dan
muncul secara otomatis melalui program personal detail saat petugas
mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk
mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam
panduan pendaftaran
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di
catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan,
informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam
pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi
Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB
6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma,
bare nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah
nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan
pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota
yang dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
36
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat,
telepon, kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber
perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi
di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup
diantaranya yaitu;
a. No KTP / KR
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umr pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Golongan Darah
i. Alergi
j. Status pemikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
r. Cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru
selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan
harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-
loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di
tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau
saat pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien
dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi
pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama
pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien pulang.
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

a. Mengisi Identitas bayi barn lahir pada DMK 1 meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun
tempat pasien dirawat.
37
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan
ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu
dalam keadaan tidak radar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
c) Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny"
(sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu,
Tanggal lahir bayi dan jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan
pulpen tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dan rumah sakit
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan
yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama
dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa
kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar.
sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka
pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;
1. Memberikan nomor rekam medis.
2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas
kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan
38
fisik pasien.
6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula
Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
8. Melakukan identifikasi diantaranya ;
9. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus,
berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)
2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk
(gemuk, sedang, kurus)
3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan
barang-barang lain yang di bawa
5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan
bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan
pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life
saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis
demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan
sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam
pelayanan rawat jalan (out patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang
diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti
banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi,
tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (hum hara demonstrasi,
serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus
pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi,
pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara)
dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak
terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah
korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan
meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat
banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan
relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya
memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius.
Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau
dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan
pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya
menerangkan (Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui
keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat
bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor
rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama
atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat
darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis
gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.
39
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena
data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang
masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas
TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat
dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa
jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih
tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan
data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien,
keluarga pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama
dengan pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum
diketahui) dengan penambahan sebagai berikut :
a. Jenis Bencana
b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana
d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
6. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu
kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan
tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri.
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan,
karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya
mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga
(Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First
Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama
berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat.
Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah
salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang
lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan
demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau
lebih;
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
sudah bersuami;
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah);
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di
era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat
jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis
di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya diberlakukan ketentuan
sebagai berikut :
40
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas
di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn,
An, Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien
di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, Hal ini harus dijelaskan
dalam general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien
saat pasien pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya
karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya
seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara
penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian
filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.
Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru
yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a. Ketentuan Umum
1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru
2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang
mudah dibaca
b. Menggunakan nama sendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai
dengan kartu identitas pasien
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk
pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar /
buku berobat / surat jaminan / id card asuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny
Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM
Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah
pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
41
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur
pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa
identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang
didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien
h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien
berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya
Untuk
lebih
meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus

membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya telah
menggunakan fasilitas komputer artinya terdapat program aplikasi yang
memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama
sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10.
Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan
pekerjaan petugas.
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya dibahas dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya
dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah
tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam
database program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean
1. Masukkan login petugas koding
42
2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan
3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status dilayani
“sudah”
4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa
5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila kode
diagnosa tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang ap[abila
kode diagnosa tersebut bukan diagnosa utama.
6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan
pilih lama jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau
pernah di derita oleh pasien.
7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai
dengan ICD 9.
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa
dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi
nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis
kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan
Tanggal masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-
backup 2 kali setiap hari
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana
43
pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog
yang berisi kode
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan;
Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari
pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan,
cara keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai
berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-
backup 2 kali setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama
dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti
pengadilan
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM,
Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah,
Kematian kurang dari sej am post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan
dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam
medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan
proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan
pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat
tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi
langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam
44
Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis
adalah sebagai berikut;
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis

Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan
rumah sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond
(1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen
record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dan
penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada
masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan
dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record
masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan
aspek hukum dan digunakan untuk referensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi
membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :
1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM,
Identitas dan Data Sosial pasien
2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya
kepada pasien atau keluarganya
c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan
nama pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis
pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada
program Rekam Medis Elektronik
e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan
penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada
Program Laboratorium dan Program Radiologi
f. Petugas Rekam Medis melakukan :
1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis
elektronik
2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi
kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat
permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat
Inap
b. Petugas Admision (Pendaftaran) :
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan
perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan dan
ketersediaan kamar
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap
baru, melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi
identitas pasien pada berkas rawat inap
45
4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan
menyatukannya dengan berkas rekam medis baru
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat
6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang
gelang identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis
elektronik yang menj adi kewaj ibannya
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan
lembar asuhan keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam
medis rawat inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke
ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan
petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien
dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan
menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum
diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis)
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam
waktu maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
2) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk
dilengkapi oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai
dengan susunan yang ditetapkan
3) Melakukan koding dan indeksing
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak
penyimpanan
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam
system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam
medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses
pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses
penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat
inap
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan
berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan
proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis
dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam
medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut.
46
Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis
tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis
dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi
mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara
lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda
tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya
melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut.
Evahuisi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan
Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat
kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah
jelas dan mudah dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak
pada tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah
benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis
dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas
rekam medis
3. Pelaporan Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik
rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu
tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan
oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna
mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat
sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan
atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh
hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan
pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa
saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan
unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan
didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut
akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya ini secara
garis besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
47
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya
ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya. Sistem pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman
Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi
IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan
di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya sendiri, yaitu laporan
sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam
panduan pelaporan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan
pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan
rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk
mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita
alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam
berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati
dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada
pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau
diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai
berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal
dunia
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit
antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada
sampul berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat
inap yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan
dengan ketentuan;
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang
dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +,
Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan
atas SP pemeriksaan laboratorium.
48
b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa
sebagai penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul
atas berkas rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang
berinteraksi langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya antara lain ;
A. Unit Gawat darurat
a. ATLS : AdsomcedTrauma Life Support
b. CC : Commotio Cerebri
c. GCS : Glasgow Common Scale
d. IM : Intra Mascular
e. IV : Intra Vena
f. KK : Kecelakaan Kerja
g. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat
i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
j. RL : Rempulide Test
k. RT : Rectal Taucher
B. Ilmu Penyakit Anak
a. ASI : Air Susu Ibu
b. AS : Apgar Score
c. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
d. BMK : Bsar Masa Kehamilan
e. CTEV : Congenital Talipes Equino Varus
f. DD : Demam Dengue
g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
h. DSS : Dengue Shock Sindrome
i. GEA : Gastro Entritis Acute
j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi
k. HMD : Hyaline Membrane Disease
l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
m. KKP : Kurang Kalori Protein
n. KMK : Kecil Masa Kehamilan
o. KP : Koch Pulmonum
p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis
q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome
r. RDS : Respiratory Distress Syndrome
s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
t. SPT : Spontan
u. URI : Upper Respiratory Infection
v. UTI : Urinary tract Infection
C. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
a. APB : Ante Partum Bleeding
b. HT : Hysterectomy Totalis
c. HT-SOB : Hysterectomy Totalis Salpingo
Ooporectomy Bilateral
d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu
e. KPD : Ketuban Pecah Dini
f. LSCS : Lower Secmen Caesarea Sectio
g. PRM : Premature Rupture of The membrane
h. SC :Sectio Caesarea
49
i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
j. VE : Vacuum Extrasi
D. Ilmu Penyakit Dalam
a. AF : Atrial Fibrilation
b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
c. ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia
e. ARF : Acute Renal Failure
f. ASD : Atrial Septal Defect
g. BSK : Batu Saluran Kemih
h. CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia
j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
k. CRF : Chronic Renal Failure
E. Ilmu Penyakit Bedah
a. APX : Appendicitis
b. BBB : Batu Buli buli
c. BPH : Benign Prostat Hypertrophy
d. COMCER : Commotio Cerebri
e. EH : Epidural Haematoma
f. FAM : Fibro Adenoma mammae
g. HIL : Hernia Inguinals Lateral
h. HIM : Hernia Inguinalis Medialis
i. HN : Hydra Nephrosis
j. ICH : Intra Cranial Haemorrhage
k. ISK : Infeksi Saluran Kemih
l. PPJ : Pmbesaran Prostat Jinak
m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat
F. Ilmu Penyakit THT
a. ATE : Adeno Tonsillectomy
b. OMA : Otitis Media Acute
c. OMP : Otitis Media Purulenta
d. PE : Polip Extracsi
e. TE : Tonsillectomy
G. Ilmu Penyakit Saraf
a. CVA : Cerebro Vascular Accident
b. SOP : Space Occupying Proces
c. SOO : Syndrome Otak Organik
d. TIA : Transient Ischemic Attack
H. Ilmu Penyakit Gigi
a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla
b. FD : Full Denture
c. GP : Gangren Pulpa
d. GR : Gangren Radix
e. HP : hypemeria Pulpa
f. IP : Iritatio Pulpa
g. KPP : Karies Profunda Perforasi
h. PD : Partial Denture
A. Radiologi
A. AP : Anterior Posterior
B. HNP : Hernia Nuclosus Pulposus
C. IVP : Intra Venus Pyelography
D. KUB : Kidney Ureter Bladder
50
E. LAT : Lateral
F. LAO : Left Anterior Oblique
G. LBP : Low Back Pain
H. LLD : Left Lateral Decubitus
I. OBL : Oblique
J. PA : Posterior Anterior
K. RAO : Right Anterior Oblique
L. RLD : Right Lateral Decubitus
M. UGI : Upper Gastro Intestinal
J. Laboratorium
a. AFP : Alpha Foto Protein
b. ALP : Alkali Phosphatase
c. ALAT/SGPT : Alanine Amino
Transferase/Serum Glutamat Pyruvate
Transamine
d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time
e. ASAT/SGOT : Aspartate Amino
Transferase/Serum Glutamat Oxaloacetat
Transaminase
f. BT : Bleeding Time
g. BTA : Batang Tahan Asam
h. BUN : Blood Urea Nitrogen
i. CEA : Carsio Embrionic Antigen
j. CK/CPK: Creatine Kinase/Creatine
Phosphokinase
k. CRP : C-Reactive Protein
l. CT : Clotting Time
3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang
effektif dan effisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan
adalah untuk effektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak
boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau
miss komunikasi.
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
3. "cc"
2. 1. Q.D.,QD, (daily) 1. Daily
q.dqd (Every other day) 2. Every other
2. Q.O.D.,
QOD,
q.o.d., qod
3. 1. Trailling Nilai desimalnya tidak 1. X mg
zero (X.0 dibaca/hilang/diabaikan 2. 0.X mg
mg)
2. Lack of
leading
51
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
zero ( .X
mg)
4. 1. MS Bisa berarti morphine sulfate Ditulis lengkap
2. MSO4 and atau bisa berarti magnesium Morphine
MgSO4 sulfat Membingungkan bisa sulfate
saling tertukar Magnesium
sulfate
Tabel daftar singkatan yang dilarang

Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
1-tg Microgram mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, OD, OS, OU 0 Right ear, left
each ear ear or each
ear
OD, OS, OU right eye, left eye, AD, AS, AU right eye, left
each eye eye, each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" ml
D/C Discharge or Premature "discharge" dan
Discontinue discontinuation of "discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has
been
misinterpreted as
"discontinued"
when followed by a
list of discharge
medications
LI Injection "IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau
intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength
hs At bedtime, hours of Half-strength atau
sleep bedtime
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD- Daily
oculus dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth
atau orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
qn Nightly or at qh (every hour) Nightly or at
bedtime bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other
CLOD** (four times daily) jika day
huruf "0" tidak tampak
52
Penulisan
yang benar
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM
PM atau 6 PM
daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya Tidak
Dosis, tidak terliat jelas) menggunakan
angka nol angka nol "0"
pada desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0
mg
Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka
nol terliat jelas) nol
untuk sebelum
pecahan desimal
desimal dibawah angka
dibawah 1
1
Contoh : .5mg
Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
dosis ditulis setiap
tanpa spasi penulisan
Contoh : nama
inderal40 mg obat dan dosis
Tegretol300 serta
mg satuan ukuran
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau antara
pada dosis double nol 410 to 100 penulisan
dan bahaya overdosis angka dosis
satuan dengan satuan
ukurannya ukurannya
gabung tanpa
spasi
Contoh :
10mg,
100m1
Penulisan 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
dosis units kelebihan nol koma
tinggi tanpa 1,000,000 10,000 atau pada penulisan
tanda koma 1,000,000 dosis
Contoh : tinggi atau
100000 gunakan
units nama
53
Penulisan
yang benar
1000000 units bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
pada vidarabine acetaminophen obat dengan
nama obat zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
1. APAP Compazine azathioprine or
2. ARA A (prochlorperazine) aztreonam
3. AZT Demerol-Phenergan- chlorpromazine
4. CPZ Thorazin diphtheria-pertussis-
5. DPT Diluted tincture of tetanus (vaccine)
6. DTO opium, or tincture of opium
7. HCL deodorized tincture potassium chloride
8. HCT of opium (Paregoric) (H menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone
3. MS, hydrochlorothiazide (seen as HCT250
MSO4** magnesium sulfate mg)
4. MTX morphine sulfate morphine sulfate
5. PCA methotrexate magnesium sulfate
6. PTU procainamide mitoxantrone
7. T3 propylthiouracil patient controlled
8. TAC Tylenol with codeine analgesia
9. TNK No. mercaptopurine
10. ZnSO4 3 liothyronine
Triamcinolone tetracaine,
TNKase Adrenalin,
zinc sulfate cocaine
TPA
morphine sulfate
Stemmed nitroglycerin infusion sodium tuliskan nama
Drug norfloxacin nitroprusside obat dengan
Names intravenous infusion lengkap
1. "Nitro" drip vancomycin Norflex
2. "Norflox" Invanz
3. "IV Vanc"
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang
wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran
rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama
sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara
jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam
medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan
terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
54
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam
lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung
jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan
pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi
harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga
kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan
kepada pasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur
pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan
tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca,
tidak senjang dan tidak mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam
medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang
telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun.
Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah
dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang
berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada
pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes
RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di
Rumah Sakit Islam Jemursrai Surabaya, kewenangan pengisian
berkas rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy,
Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien,
maka yang mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang
ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta
pasien mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir
pengisian identitas pasien
55
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program "Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat
dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa
kembali setiap berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam
medis rawat jalan elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik
bila dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien
rawat jalan menggunakan rekam medis elektronik yang
tersimpan dalam komputer. Riwayat pasien dapat
dimunculkan setiap kali pasien berobat. Tetapi adakalanya
dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang lama
untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan
pengisian form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam
komputer program "Registrasi" combo box "Personal
Details"
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya
kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis IGD elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah
sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
56
1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME
2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan
pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap
dan berkas tidak ketermu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan,
visum dan surat keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada
kolom identitas
ii. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan
masuk dan keluar
iii. Memeriksa kelengkapan form general consent
iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form
orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi
v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat
paviliun dan klas perawatan yang diinginkan
pasien/keluarga
vi. Mencatat tanggal dan jam MRS
b) Pencatatan di IIGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam
medis IGD elektronik dan membuat print outnya dan
mencatat formulir DMK 2 sebagaimana prosedur
kewenangan pengisian berkas rekam medis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan
untuk pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam
berkas rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat Inap

i. Perawat :
1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan
lengkap.
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan
57
mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta
menandatangani berbagai persetujuan maupun
penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan
penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dalam assessment medis awal serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin
komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung
jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang
turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang
proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan
pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap
yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien
pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar
pasien dalam DMK 1 jka pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai formulir pengisian identitas pasien
b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program SIRS
c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis
bencana, meliputi:
(1) Nomor Registrasi Bencana
(2) Nama
(3) Alamat
(4) Umur
(5) Jenis dan kode bencana
(6) Waktu kejadian bencana
(7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
(8) Sarana transportasi ke rumah sakit
d) Pencatatan bagi :
58
a)Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada
berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan
code/nama dokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b)Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut,
bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas
rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
c) Pencatatan di Rekam Medis

i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya berdasarkan
1. Jumlah korban
2. Jenis kelamin korban bencana
3. Pengelompokan usia korban bencana
4. Klasifilcasi luka korban bencana
5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan
dirujuk
6. jumlah dan nama korban yang meninggal
ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam
medis pasien
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan
paviliun tempat pasien dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya
atau keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
1)Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi
dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi
tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan
tidak sadar
2)Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3)Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan
nama ibu yang melahirkannya disertai "By Ny"
serta tanggal dan jam lahir bayi dengan
menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
4)Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di
rumah sakit sampai bayi dipulangkan dad rumah
59
sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter /
bidan yang menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan
identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi
yang disiapkan perawat / bidan
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga
pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan
yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika
dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam
jka pasien pulang
2. Pengisian Rekam medis

Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap
pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab
pengisian rekam medis adalah sebagai berikut;
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Pengisi rekam medis
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non
keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain :
Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam
medis, dan lain sebagainya.
5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa
tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
60
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis
nama terang serta diberi tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut
dalam pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk
mengakses informasi rekam medis dan tidak memiliki
wewenang untuk melalcukan pengisian berkas rekam medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien
atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka
harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah
(lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan
nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal
2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
6) Ringkasan Pasien
7) Ringkasan Penyakit
8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik
pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis
pasien
9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap,
benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta
tanpa coretan.
10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan ringkasan penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa
sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
61
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas
saat itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling
banyak.
b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite
pasien pertama kali
c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan
konsultasi dan jawaban konsultasi
d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada
lembar yang menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan
ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD
(yang menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus,
medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi
oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap
dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab
Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah
62
dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy
pada pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan
status binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan
layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu
kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas
dan tanggung jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map
untuk berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf
cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk
pertama kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi
kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan
keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan
bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang
kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan
tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan
persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan
penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum
(general consent) yang di tandatangani oleh
pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau
tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan
mengisi dan menandatangani form persetujuan (form
informed consent) yang disediakan oleh Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
63
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan
beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian
informed consent (identitas pasien, identitas keluarga,
hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat
dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa
penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD
dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan
melakukan tindakan medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga
menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan
form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam
medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan
invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata
cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang
dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari
tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan
medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat
pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta
untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan
dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah
memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud
setelah form ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent

adalah otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan
proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi)
adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab
kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan
oleh tanda tangan dan berbagai pihak termasuk di dalam saksi I,
64
II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaftan ini selain
intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam
hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak
yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila
1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau
dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam
(otopsi) dan kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya akan dilakukan oleh dokter jaga yang
saat itu menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila
diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat meminta
bantuan dr Spesialis Forensik dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis
dari Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan
kasus adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam
medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak
sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk
memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua bare tidak boleh
melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam
hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang
tua ash sewaktu orang tua barn memeriksa berkas rekam
medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas
rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa
namun petugas rekam medis harus menurut identitas
orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis
adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
65
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3
hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu
tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang
yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi

menjadi dua yaitu ;
1. Permintaan informasi medis pasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau
instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat
Nrp untuk instansi dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit,
melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang
bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis
berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti
bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi
kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan
pimpinan
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

Prosedur :
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas
Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien
sendiri, menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam
Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 6000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan
menjelaskan cara pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
66
pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam
medis pasien kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
mengisi blangko Resume Medis, petugas rekam medis
menitipkannya kepada unit pelayanan dimana dokter tersebut
biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan
dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter
yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya pada blangko tersebut sebagai
bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima
kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien /
penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis
dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi
dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima
kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan
Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume
Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis
atau dan petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana
kondisi pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam
medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan
lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas
unit pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam
Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang
berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi,
kemudian mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum
lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang
berwenang
6. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang,
mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau
67
mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan
keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat
Permintaan Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam
buku Register Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus
melalui Bagian Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara
tertulis (SPVR) Mencatat permintaan
Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan
oleh pihak kepolisian pada program Visum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas
rekam medis.
c. Petugas Rekam Medis
1) Mencetak hasil visum rangkap 2
2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di
print Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada
tanda tangan dokter Merekam permintaan visum dan
mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang
diterbitkan oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran
menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RSIJS adalah
diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada di
RSIJS. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru
yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSIJS dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan
diagnosis terletak pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi
gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas
rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah
menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa
digunakan di RSIJS sedangkan untuk pengkodean mengacu pada
kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang
terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja,
diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database
penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RSIJS
68
3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit
elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari
peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang
penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk
kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap
atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern
(pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan,
resume medis,
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan
sebagai berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah
sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup
diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai
dengan permintaan informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal
(dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah
mendapatkan persetujuan dari direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah
sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari
pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai
yang ditanda — tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui
Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada
direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat
Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka
dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara
Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam
berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang ash
tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rtunah sakit harus tetap
memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas

rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis
adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas
69
rekam medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka
petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas
tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai
dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam,
Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda
Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak
dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam,
keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam
medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam
medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke
Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan
tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku
Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan
mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah
berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry
kembali tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman
berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus lebih hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait
dengan pengungkapan informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know
principle)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak
tertentu (blanket authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur
pengungkapan sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam
dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman
berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri
atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa
bermaterai yang berisi :
1) Keterangan telah memberikan kuasa
70
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari
meminjaman berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau
secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan
dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan
untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari
direlctur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan
(dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal
ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban
resmi sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas
rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan
yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis
secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada
peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka
petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau
yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan
memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian
harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian
Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar
dari Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman
tersebut harus melalui supervisor internal yang
bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika
ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau
penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan
oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam
medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah
berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka
peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam,
Tangan Peminjam.
j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak
k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke
l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila
71
jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
penyimpanan berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal
ini perlu digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum",
yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut
haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa
persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab
atas rekam medis tersebut.
"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang
berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya,
sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan
atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan
Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi
kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada
saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan
sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen
rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya
dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan
di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan
pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi
penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan
untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan
sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak
menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi
tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan
informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170
KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan
ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan
adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh
penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas permintaan
Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan
dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis
ash dengan membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke
keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim
meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka
dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus
diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak
72
kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy
berkas rekam medis tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian
Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam,
Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus
tertulis dart direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah
berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam
diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman
dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah
sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien
Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman
sebagaimana ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan
menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut. Pengendaliannya tidak
hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja namun juga
menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai
lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi
sebagai pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya
berkas rekam medis rawat
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas
Rekam medis
Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang
digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang
dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan
berkas rekam medis yang telah keluar dan ruang penyimpanan rekam medis.
Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran
dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya
memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan
tanggal kembali berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan
rak filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares
73
diganti dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama
berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam
medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui tanggal
terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer),
tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya.
Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama
peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang
dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut
diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas
rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti
berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran
perunut (tracer).
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan
dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut
dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem
tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum
lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian
Assembling dengan menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut
berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik) yang
kosong/belum lengkap.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat
penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan
agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak
bercampur dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam
pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,
berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan
mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga
pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis
secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri kebagian Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas
rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan
adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan
maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di
74
tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah
2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
4. Pengembalian Berkas Rekam medis

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai.
Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai
berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas
rekam medis
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan
berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari
Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam
medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan
disimpan di rak penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling
dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka
akhir).
c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak
penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi
d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas
tidak lengkap harus diganti dengan tracer.
e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer
diambil
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali
dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari
distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang
pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima /
meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan
poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan
berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi
dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi
kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian
menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di
dalam ruang penyimpanan bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya
dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya
kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit
filling system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian
berkas ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan
75
adalah sebagai berikut ;
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis
harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian
assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan
berkas tersebut.
c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke
bagian koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka
berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait
d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat
inap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai
dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.
f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan
jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan
terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.
5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan
elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer
secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk
kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan,
menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan
melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang
disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan "
pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup
tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan
informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a,
hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal
yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena
itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas
rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas
rekam medis keluar dari Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, kecuali
salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang
diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
adalah sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan
rahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti
yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan
Prosedur yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri.
Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya
maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani
76
oleh pasien
e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap
Permintaan Resume Medis
f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali
atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur
Rumah Sakit.
g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik
manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer,
sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat
menjaga kerahasiaan file rekam medis
h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat

ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu
memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer)
yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
M. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
77
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah
sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi
dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam
medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang
dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain.
Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur
permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan
pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash
tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis
dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau
78
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya

pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya
juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik
maupun nonmedik secara baik
2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent sebelum melakukan tindakan medik)
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya menggunakan sistem Desentralisasi dalam arti
semua berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat (penyimpanan
berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap
secara terpisah).
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas
rekam medis rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga
tersimpan langsung di server dengan prosedur backup data minimal
setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh Instalasi EDP (Elektronic
Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).
Karena Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya menggunakan sistem
komputerisasi tanpa berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat
jalan, maka sistem penyimpanan berkas hanya pada berkas rekam medis
rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien rawat jalan
dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan cara
dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di
simpan tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah
dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan dan entry diagnosa.
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada
sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam
pencarian atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain
sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga
suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Kode Warna
dan Penomoran.
2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara
penyusunan berkas rekam medis didalam rak penyimpanan dengan
tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil kembali.
Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya adalah Terminal Digit Filling System yaitu
Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan
standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka
79
(sebagaimana dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan
atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan
dengan standar yang digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah
dan 2 angka paling kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat
dicontohkan sebagai berikut ;
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling

sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok
angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis
disimpan dan dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada
kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal
Digit Filling Sistem adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakkan di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus di simpan
di dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 5070, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis bare disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan
terhindar dari timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena
80
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja
dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangat
kecil.
3. Kode Warna
a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya ada 3 warna
berbeda, yaitu :
1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan
tanggungan jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang
dirawat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan
tanggungan BPJS
3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau
pasien tanggungan selain jamkesmas dan BPJS
b. Kode warna Untuk dua digit terakhir
Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna
berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang
berarti menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal
ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam
memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan.
Kode warna ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat
jalan.
Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai
angka 0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut :
Angka 0 : Merah Tua
Angka 1 : Merah Muda
Angka 2 : Hijau Muda
Angka 3 : Biru muda
Angka 4 : Kuning
Angka 5 : Orange
Angka 6 : Ungu
Angka 7 : Coklat
Angka 8 : Biru Tua
Angka 9 : Hijau Tua
Misalnya :
Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas
rekam medis rawat jalannya adalah orange dan ungu.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak
filling maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar
berkas rekam medis mudah diketahui tempat/kelompok
penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti
memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak
atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit
memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan
menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner
karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan
memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan
mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
81
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan
nomor sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
4. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis

Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan
dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis
pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5
tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
dikatakan In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2
tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam
medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang penyimpanan inaktif
untuk kemudian dimusnahkan.
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam
medis yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu
dengan adanya kebijakan yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas
rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun inaktif atau terhitung 5
tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan pemisahan
berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau
penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam
medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006
Depkes RI adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak
inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan
yang berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah

Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu
dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya
menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-
aktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien
82
maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas
rekam medis aktif
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan
berkas rekam medis aktif.
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses
penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan
sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama
2 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan.
2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang
telah 2 tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun
terakhir kunjungan.
3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti
dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam
medis.
4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih
wujudkan dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan
5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
a. Berkas Poliklinik
b. Berkas IGD
c. Lembar Kematian
d. Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
e. DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
f. DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :
1) Laporan Operasi
2) Laporan Anestesi
3) Informed Consent
6. Setelah di-scan :
a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik
dikelompokkan berdasarkan terminal digit filling system (2
angka digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD
b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif
dengan sistem penyimpanan terminal digit filling system.
c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi,
maka data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan
dengan cara di print
d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun
terhitung sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan
catatan tidak terdapat transaksi/kunjungan selama berkas
diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor :
83
YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II
trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam pembahasan
mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
(hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas
rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat
disimpan di ruangan lain atau microfilm"
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya untuk memutuskan perubahan file dari hardfile
(berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam
bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara
menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat
biaya dan mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan
metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit
filling system yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2
angka terakhir atau primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul
dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di
ruang Rekam Medis.
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif).
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur
yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan,
Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat
Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh
tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan
Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik
Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RS
Islam Jemursari, daftar pertelaan berkas menggunakan program
pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas.
Hasil dan report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh DepKes RI.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi
dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator
yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah
frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian,
bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta
84
bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
1. Pengaturan Arsip di Indonesia

a. Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah
yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan
pemerintah dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun
berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintah, selain itu arsip
diartikan juga sebagai naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-
badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan tunggal atau
kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung
didalamnya, dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang
memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan
kenegaraan atau pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan
atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business);
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan,
diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alat bukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat
bukti terkait 2 (dua) hal, yaitu :
a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan
data baik di dalam maupun di luar pengadilan;
b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai
lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk
huruf, atau tanda-tanda lain merupakan alat bukti yang sah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga
wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka
waktu/retensi menurut peraturan yang berlaku.
2) Lama penyimpanan arsip
Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997
tentang dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban
menyimpan arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada
ketentuan pasal 6 Kitab Undang-undang Hukum dagang (Wetboek van
Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu
daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana diatur dalam pasal 1967 KUH
Perdata. Karena dengan lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum
segala tuntutan baik yang bersifat kebendaan maupun perorangan akan
hapus, sehingga segala permasalahan yang menyangkut keberadaan arsip
tersebut tidak dapat dituntut lagi oleh pihak manapun. Dalam
perkembangannya, ketentuan kewajiban penyimpanan selama 30 (tiga
puluh) tahun tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan efisiensi
perusahaan. Aturan penyimpanan selama 30 tahun tersebut dianggap
sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan kebutuhan hukum
masyarakat khususnya di bidang ekonomi dan perdagangan.
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan,
mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh)
tahun, sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi
85
badan usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-undang
tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10
(sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan
sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam
ketentuan daluwarsal. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan
metode yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah
sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan
fungsi arsip sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu
segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang
bersifat perorangan, hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu
tigapuluh tahun.
3) Penyusutan arsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam
pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan
pemusnahan. Yang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama
pemusnahan tidak mengurangi jaminan perlindungan hak-hak yang
terkandung dalam arsip tersebut.
4) Kualifikasi arsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut
dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan
atau penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi
dipergunakan secara langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan
penemuan kembali jika sewaktu-waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga
kategori, yaitu :
a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional
sewaktu-waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah
berkurang frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional
sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan
usaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2

(dua) tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5
(lima) tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai
dengan nilai guna arsip.
b. Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa
hard paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD
room) sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami
dalam penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya
pemeliharaan besar dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi
dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan
bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal
tersebut, arsip-arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik
harus dengan dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi
tersebut sekurang-kurangnya memuat :
Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas
86
ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan
nama jelas pimpinan perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah
dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya.
c. Arsip rumah sakit
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan
pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit
juga berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga
diperlukan adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip
rumah sakit terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam
Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan
catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap
pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis
mempunyai hubungan dengan :
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya :
1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama
episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan
referensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang.
2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan
pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang
telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan),
antara lain :
1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis
serta jasa profesional
3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap
kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau
pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek
hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau
secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2
(dua) : kertas atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
87
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan
bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah
Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam
medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah
milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,
dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai
berikut :
1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas
Rekam Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk
badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam
Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya.
Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada

badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis.
Peminjaman Rekam Medis harus memenuhi syarat:
1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya,
penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam
Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus
dilakukan sesuai prosedur tetap yang berlaku.
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain,
berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup
diberikan salinan resume akhir saja.
3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan
direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan
ikhtiar agar pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis
yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam
Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari
pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan
sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan.
Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :

memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam
bentuk lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy;
menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data
tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan; menjaga dari
kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan
kepada Dirjen Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium,
arsip radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data
radiologi merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang
tidak menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun
datanya harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga
apabila data Rekam Medis sudah lengkap dan tersimpan dengan baik,
88
maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek
retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan
berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5
(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis. Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis, harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal
dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium
dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum
diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia
klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-
dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun.
Laporan khusus meliputi laporan khusus kimia klinik,
mikrobiologi,hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang belakang dan
pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan penyimpanannya oleh
Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis Spesialistik
selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak
memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas
tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh
karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke
media elektronik, sehingga penyimpanan dalam bentuk kertas diberi
retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat
dimusnahkan.
2) Arsip di bidang Administrasi

Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha
juga mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi. Arsip
administrasi di rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk,
surat keluar umum, surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik
perjanjian intern antar sesama unsur di rumah sakit maupun dengan pihak
di luar unsur rumah sakit; dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan dan
karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat
(sertifikat pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar kantor, rekening
harian/mingguan; dan dokumen pendukung administrasi lainnya diluar
dokumen medis dan dokumen keuangan.
Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan
di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan.
Undang-undang tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa
dokumen perusahaan terdiri dan dokumen keuangan dan dokumen
lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data atau setiap tulisan yang berisi
keterangan yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan meskipun tidak
terkait langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya risalah rapat, akta
pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung
kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut
disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen
administrasi semisal surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat
89
perjanjian, penyimpanannya selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai
kebutuhannya. Sedangkan untuk data pendukung administrasi yang tidak
merupakan bagian dari bukti pembukuan misalnya rekening antar kantor,
rekening harian/rekening mingguan, jangka waktu penyimpanannya
disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan.
3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak

Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap
perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu
pada Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan.
Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6
tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun
1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum
dan tata cara perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca
tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan
setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta
hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan, yang
semua catatan tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan.
Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan, dan data
pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan
kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan
dokumen keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun
1997 adalah selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun
perusahaan yang bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun
2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan
bahwa buku-buku, catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi
dasar pembukuan atau pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan
selama 10 (sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di
tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib
pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak
menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti
sesuai dengan kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
d. Pemusnahan arsip umum

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi
penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum
mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang
dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21
undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa
Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, hams
mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan
dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan
walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-
undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
90
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan
dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena
mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan
kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali
ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis

Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata
cara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan
Direktur.
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi
atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan
dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain
atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam
bentuk soft file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun
bentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai.
6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed
Departemen Kesehatan RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Islam jemursari

a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RS Islam Jemursari Surabaya diatur sebagai
berikut :
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
N PENYIMPANAN PENGALIHAN KE
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN
O MEDIA ELEKTRONIK DAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
1 Dokumen rekam medis: Point a dan b : setelah
a. Dokumen rekam 1. 5 tahun melampaui 5 tahun, di scan
91
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
medis rawat jalan disimpan dalam bentuk
b. Dokumen rekam 2. 5 tahun elektronik. Setelah melampaui
medis rawat inap 5 tahun, dokumen kertas
c. Ringkasan penyakit / 3. 10 tahun dimasukkan filling inaktif
resume medis dengan mengacu surat edaran
pasien. 4. 10 tahun dirjen pelayanan medis no HK.
d. Form Informed 00.06.1.5.01160 tahun 1995
consent. tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai 30
tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saat
melampaui 5 tahun di scan
disimpan dalam bentuk
elektronik sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan
filling inaktif dengan mengacu
surat edaran dirjen pelayanan
medis no HK. 00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang jadwal
retensi arsip. Disimpan sampai
mencapai 30 tahun.
Dokumen penunjang 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah
medis : 2. Laboratorium. disimpan lebuh dari 3 tahun
a. Resep obat. a. Surat dapat diajukan pemusnahan
b. Laboratorium : permintaan ke direksi RSI Jemursari.
1) Surat permintaan : 1 tahun. Rekap obat elektronik
pemeriksaan. 3. Hermotologi. disimpan untuk jangka
2) Kimia klinik : a. sr 1 tahun. waktu paling sedikit 5
a) Lap. Umum. b. sr tahun.
b) Lap. Khusus. selamanya 2. Surat permintaan dan
3) Mikrobiologi. 30 tahun laporan umum : klaim klinik,
a) Sr lap. Umum / 4. Selamanya (30 mikrobiologi, hermatologi 4
lap khusus. tahun) setelah lampaui 1 tahundi
4) Hermatologi. scan/dialihkan elektronik
a) Sr lap umum / dan hardcopi dapat diajukan
lap khusus. pemusnahan ke direksi RSI
5) Laporan Jemursari.
pemeriksaan 3. Laporan khusu : kimia klinik,
sumsum tulang mikrobiologi, hermatologi,
belakang. laporan pemeriksaan
6) Pemeriksaan. sumsum tulang belakang
pemeriksaan radioisotop :
disimpan dalam bentuk
kertas selama 10 tahun,
setelah itu discan/dialihkan
ke medis elektronik, yang
disimpan 30 tahun dan yang
92
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
kertas dapat diajukan
pemusnahan ke direksi.
Radiologi : a. SP pemeriksaan a. SP pemeriksaan setelah
a. Surat pengantar (SP) : 1 tahun. disimpan 1 tahun dapat
pemeriksaan. b. Bacaan hasil diajukan pemusnahan
b. Bacaan hasil foto. foto : 5 tahun. dokumen kepada direksi.
Rekap SP pemeriksaan di file
komputer tetap disimpan
selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif
arsip rekam medis. Data di
komputer tetap disimpan
selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai jangka a. Arsip kertas dapat
a. Perjanjian kerjasama waktu dimusnahkan setelah
pelayanan kesehatan perjanjian. lewat/berakhirnya masa
jangka waktu b. Sampai ada perjanjian. Arsip digital
tertentu. pemutusan dari (scan dokumen) disimpan
b. Perjanjian kerjasama salah satu sampai 10 tahun.
pelayanan kesehatan pihak. b. Arsip kertas disimpan selam
jangka waktu c. Sesuai masa kerjasama berlangsung.
diperpanjang garasi/after c. Arsip kertas disimpan
otomatis. sales servis. dimusnahkan setelah
c. Perjanjian kerjasama d. Sampai tanggal lewat/berakhirnya masa
instansi lain. SIP & STR perjanjian. Arsip digital
d. Perjanjian jual beli berakhir. (scan dokumen) disimpan
alat medis & non e. Selamanya. sampai 10 tahun.
medis. f. 1 tahun. d. Seusai masa garansi alat,
e. Perjanjian dokter g. 1 tahun. arsipberlaku SIP/STR dr ybs,
mitra. h. 1 tahun. arsip digital (scan dokumen)
f. Sertifikat tanah. i. 1 tahun. disimpan selama 10 tahun.
g. Surat masuk ekstern j. Selamanya e. Arsip otentik, sehingga
tentang penawaran berlakunya. harus disimpan selamanya
dan pemberitahuan. ditempat khusus yang aman.
h. Surat masuk draft f. g, h, i ; setelah itu dapat
kerjasama. diajukan pemusnahan ke
i. Surat masuk dari direksi. Arsip digital (scan
instansi lain. dokumen) disimpan selama
j. Sertifikat kalibrasi 1 tahun.
alat & ijin-ijin RS. g. Disimpan selama
berlakunya, setelah ijin
yang terbaru terbit, arsip
digital (scan dokumen)
disimpan selama 10 tahun.
Kepegawaian : a. a dan b a. a dan b arsip kertas
a. SK karyawan tetap. disimpan disimpan selama menjadi
b. Sertifikat pelatihan selama karyawan arsip digital
93
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
karyawan. karyawan sebagai back up.
c. PK WT kontrak bekerja., b. c dan d : arsip kertas dapat
organik. didalam file diajukan pemusnahan
d. Perjanjian kerja karyawan. setelah 1 tahun habisnya
karyawan KKP S. b. c dan d masa kontrak kerja.
e. Surat lamaran kerja. disimpan c. Tenaga yang dibutuhkan &
f. File mantan selama masa memenuhi syarat
karyawan. kontrak. administrasi : paling lam 3
c. Paling lama 3 tahun. Yang tidak
tahun. memenuhi, dapat langsung
d. Disimpan 5 diajukan pemusnahan.
tahun sejak d. Disimpan selama 5 tahun,
terakhir keliar sewtelah itu ybs
RSI Jemursari. dimusnahkan, arsip digital
(scan dokumen) disimpan
selama 10 tahun.
Keuangan : a dan b masing- Setelah selesai masa
a. Dokumen masing 10 tahun penyimpanan 10 tahun dan
pendukung hasil audit keuangan sudah
pajak. keluar, maka dapat diajukan
b. Dokumen pemusnahan ke direksi RSI
pendukung Jemursari.
pembukuan.
b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi
penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum
mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997
tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan
Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan
bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, harus
mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan
dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan
walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-
undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal :
a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan.
b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan
karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan
kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan
lainnya.
3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media
lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan
perusahaan;
94
4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan
pemusnahan;
5. Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akan dimusnahkan.
6. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RS Islam Jemursari Surabaya

Kepala Instalasi/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang
bersangkutan setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui
mekanisme memo intern;
1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc Bagian Legal Rumah
Sakit, untuk memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan telah layak
secara hukum;
2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim
pemusnah arsip dengan kepala instalasi sebagai ketua tim dan Kepala
Unit/Kasie sebagai sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan;
3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
pemusnahan;
b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala instalasi / bagian yang
melakukan pemusnahan dan Tim Pemusnah
6. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya;
7. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah
arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme
memo intern.
d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu
harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam
medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan
antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis
yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan
retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen
Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis
yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan
tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.
Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok
penyakit:
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 2 2
4 Orthopedi 10 10 2 2
95
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan
umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama,
baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus
pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams
diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS;
operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin
(gender reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan
disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih
terus berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak
dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan,
namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik
(scan dokumen).
e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis

1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan
rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat
Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu
proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang
ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen
rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna
dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah, pembuatan
daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.
f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis

1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua,
Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas
filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan
Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif
yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam
96
medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis
terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara
antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan
bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali
sehingga dapat dimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut :
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan
Dimusnahkan
Nomor
Jangka Waktu Diagnosa
No Rekam Tahun
Penyimpanan Akhir
Medis
1 2 3 4 5
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
97
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya setiap bulan
memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga.
Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu
bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan
barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya :
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Kertas Kwarto KOP
2. Askep Neo Set 24. Kertas Kop Radiologi
3. Askep RB Set 25. Kertas Kop Laborat Copy
4. Gelang tangan Px RI 26. Amplop Kop Sedang
5. Dewasa Pink 27. Amplop Kop Besar
6. Dewasa Biru 28. Kertas Struk
7. Anak Pink 29. Kwitansi MR
8. Anak Biru 30. Lem Povinal
9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. Map RM
10. Form Pendaftaran Px Non KTP 32. Map Transparan
11. Kartu Berobat Barcode 33. Materai 6000
12. Buku Ekspedisi 34. Materai 3000
13. Buku Kwarto 200 35. Refill Staples Kecil
14. Bulpoint 36. Selotip Plastik Kecil
15. Bulpoint Spiral 37. Spidol Marker
16. Baterai AAA 38. Refill Toner 12A
17. Baterai Besar 39. Refill Toner 35A
18. Clip Kecil 40. Catridge Epson TMU 220
19. Clip Binder Kecil 41. Catridge Black Zebra
20. Kertas HVS Folio 42. Pita Comp TMU
21. Kertas HVS Kwarto 43. Tissue Multi
22. Kertas Folio KOP 44. Refill Hand Wash
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. Kipas angin dinding
8. Dokumen keeper 17. AC Panasonic
9. Perforator sedang 18. Tangga Stanless
98
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau

sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang
sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23
menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan
kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan penyakit
akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010
menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya
bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan
pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam
pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan
penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang
disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan
jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di
tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah
bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur
dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas
4. atau terlalu dingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
99
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada
rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.
100
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien
pulang
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tuj uan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
101
Definisi Operasional : Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu
< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
2. Grafik Barber Johnson RSIJS

Indikator : Grafik Barber Johnson RSIJS
Dimensi mutu : Efisiensi pengelolaan rumah sakit
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pengelolaan rumah sakit dan
perkembangannya dari waktu ke waktu
Defmisi Operasional : Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang secara
visual dapat menyajikan tingkat efisiensi baik dilihat dari
sudut pandang medis maupun ekonomi.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut
ditambah dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari
yang sama (Jumlah Hari Perawatan)
Denominator : Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah
hari pada periode tersebut
Sumber Data : Sensus Harian Rawat Imp
Nilai : 75-85 %
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

Indikator : Angka ketidaldengkapan pengisian catatan medis
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional : Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis
yang tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat map diputuskan untuk pulang,
102
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
tidak diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50 %.
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
4. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan

Indikator : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Tujuan .
Definisi Operasional : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah
rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien
akan mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang
Denominator : Jumlah total permintaan Dokumen Rekam Medis
(Pasien lama yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen
Sumber Data RM)
: Program Tracer
Nilai : 0%
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan
Berkas/Pelalcsana
filling berkas
5. Duplikasi rekam medis

Indikator : Duplikasi rekam medis
Dimensi mutu : Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Defmisi Operasional : Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama
Sumber Data : Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap
Nilai : < 1 %.
Pendaftaran
103
6. Angka kelengkapan informed Concent
Indikator : Angka kelengkapan informed concent
Dimensi mutu : Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Definisi Operasional : Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey
Nilai : 100%
Assembling
7. Validitas koding pasien rawat jalan

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa
Sumber Data : Program Simple Poly (MRE Rawat Jalan)
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
8. Validitas koding pasien rawat inap

Indikator _ Ketepatan koding diagnosa pasien rawat Inap
Dimensi mutu :: Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
104
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Program Summary dan DMK 1/DMK 12
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
9. Kelengkapan MRE
Indikator : Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta
keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional : Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan
rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program
simple poly
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data : Program Simple Poly
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan
10. Identifikasi pasien

Indikator : Identifikasi pasien
Dimensi mutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan
pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita
dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas
tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain.
Identifikasi pasien rawat inap dengan menggunakan gelang
pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai SPO.
Identifikasi pasien rawat jalan dengan menggunakan karcis
yang didaftar sesuai SPO.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama
105
Sumber Data : Program Personal Detail
Nilai : 100 %.
Pendaftaran
11. Angka pengisian visum et repertum

Indikator : Angka pengisian visum et repertum
Dimensi mutu : Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian
visum et repertum
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medis yang dilakukan
Definisi Operasional : Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang
berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia
baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah
sumpah, untuk kepentingan pro yustisia.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah
dikerjakan dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1 bulan.
Sumber Data : SPVR
Nilai : 100%
Pengumpulan Data Kasie Pendaftaran & Pengelolaan Berkas
12. Verifikasi Pasien Asuransi

Indikator : Verifikasi Pasien Asuransi
Dimensi mutu : Efisiensi pelayanan
Tujuan : Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi
Definisi Operasional : Verifikasi Pasien Asuransi adalah memeriksa tentang
kebenaran seorang peserta asuransi kepada asuransi yang
terkait
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah peserta asuransi yang sudsah bekerja sama
Sumber Data : Data Rekam Medis
Nilai : 100 %.
Pendaftaran
106
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien
Indikator : Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu : Kenyamanan pasien
Tujuan : Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
Definisi Operasional : Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah
terjadi dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : < 1%
Penanggung Jawab : _ . Bagian Rekam Medis
Kepala
Pengumpulan Data Pemasaran
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
jalan
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik
namun untuk mengetahui riwayat pengobatan secara
menyeluruh diperlukan dokumen rawat inap untuk pasien
yang pemah rawat imp.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien
rawat jalan yang pemah MRS.
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
15. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
inap
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat Map
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
107
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan
pasien lanjutan/MRS
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
108
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya

tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan
implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses
pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang
bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah
standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak
patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading
yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini
tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang
berkualitas secara terus menerus.
109

Pedoman Pelayanan RM PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237

Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

dr. Narolitha Anggreini

dr. Sri Dharmawati

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Surabaya, 1 September 2015

dr. Narolitha Anggreini

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam

Nama jabatan Kualifikasi formal dan Waktu kerja Jumlah

1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-16 Meja, Kursi,

2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari

3 Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Rekam Medis TPPRI

E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus

I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

1. Pengolahan Berkas Rekam Medis

Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

3. Pelaporan Rekam medis

J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Tabel daftar singkatan yang dilarang

K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

c) Pencatatan di Rawat Inap

4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

c) Pencatatan di Rekam Medis

2. Pengisian Rekam medis

b. Ketentuan pengisian rekam medis

Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent

Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi

2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

6. Pembuatan Visum Et Repertum

L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas

c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :

3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

4. Pengembalian Berkas Rekam medis

5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya

N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling