Standar Kriteria Penilaian
Ada Sebagian Tidak Ada
1. FKRTL harus membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN
1.1 FKRTL harus memiliki a. Tersedia kebijakan dan
kebijakan dan pedoman pedoman pencegahan
pencegahan Kecurangan kecurangan JKN.
JKN.
b. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN
mencakup pengaturan yang
ingin diterapkan dan prosedur
penerapannya.
c. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN
mencakup standar perilaku dan
disiplin.
d. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN
mencakup monitoring dan
evaluasi yang memastikan
kepatuhan pelaksanaan.
e. Kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN
mencakup penerapan sanksi
pelanggarnya.
1.2 Pengembangan a. Penggunaan konsep
pelayanan kesehatan manajemen yang efektif dan
yang berorientasi kepada efisien.
kendali mutu dan kendali
biaya.
Bukti Penilaian Pemenuhan Keterangan Pemenuhan
Sama
Sekali
i. Tersedia SK Direktur tentang Kebijakan
Pencegahan Kecurangan JKN.
ii. Tersedia Dokumen Pedoman
Pencegahan Kecurangan JKN.
i. Dalam dokumen kebijakan dan
pedoman pencegahan Kecurangan JKN
terdapat pernyataan mengenai
pengaturan yang ingin diterapkan dan
prosedur penerapannya.
i. Dalam dokumen kebijakan dan
pedoman pencegahan Kecurangan JKN
terdapat pernyataan mengenai standar
perilaku dan disiplin.
i. Dalam dokumen kebijakan dan
pedoman pencegahan Kecurangan JKN
terdapat pernyataan mengenai
monitoring dan evaluasi yang
memastikan kepatuhan pelaksanaan
standar perilaku dan disiplin
i. Dalam dokumen kebijakan dan
pedoman pencegahan Kecurangan JKN
terdapat pernyataan mengenai
penerapan sanksi pelanggarnya.
i. Ada bukti penggunaan konsep
manajemen yang efektif dan efisien:
Bukti berupa adanya kegiatan kendali
mutu dan kendali biaya dengan
menggunakan siklus PDCA. Kegiatan
kendali mutu dan biaya berupa
utilization review, implementasi clinical
pathway, penggunaan formularium obat
atau implementasi kebijakan untuk
tindakan medis/ pemeriksaan berbiaya
mahal.
b. Penggunaan teknologi
informasi berbasis bukti yang
mampu memonitor dan
mengevaluasi kegiatan di FKRTL
secara efisien dan terukur.
c. Ada tim pencegahan
Kecurangan JKN di FKRTL yang
terdiri atas unsur satuan
pemeriksaan internal, komite
medik, perekam medis, Koder,
dan unsur lain yang terkait.
d. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan deteksi
dini Kecurangan JKN
berdasarkan data Klaim
pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh FKRTL.
e. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL menyosialisasikan
kebijakan, regulasi, dan budaya
baru yang
berorientasi pada kendali mutu
dan kendali biaya.
f. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL mendorong
pelaksanaan tata kelola
organisasi dan tata kelola klinik
yang baik.
i. Ada bukti penggunaan teknologi
informasi berbasis bukti yang mampu
memonitor dan mengevaluasi kegiatan
di FKRTL secara efisien dan terukur: IT
digunakan untuk melakukan utilization
review (UR) dan mengukur kinerja
pelayanan RS termasuk kinerja
pelayanan klinis
i. Ada SK tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur
satuan pemeriksaan internal, komite
medik, perekam medis, Koder, dan unsur
lain yang terkait.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk melakukan
deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan
data Klaim pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh FKRTL.
ii. Ada bukti tim telah melakukan deteksi
dini Kecurangan JKN berdasarkan data
Klaim pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh FKRTL. Bukti berupa
laporan hasil deteksi potensi fraud
melalui proses analisis data klaim.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk
menyosialisasikan kebijakan, regulasi,
dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya.
ii. Ada bukti tim telah menyosialisasikan
kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan
kendali biaya.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk mendorong
pelaksanaan tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang baik.
ii. Ada bukti tim telah mendorong
pelaksanaan tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang baik.
 g. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan upaya
peningkatkan kemampuan
Koder, serta dokter dan petugas
lain yang berkaitan dengan
Klaim.
h. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan upaya
pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN.
i. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di
FKRTL.
j. Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL melakukan
pelaporan pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di
FKRTL.
1.3 Pengembangan a. Ketepatan kompetensi dan
budaya pencegahan kewenangan tenaga kesehatan.
Kecurangan JKN sebagai
bagian dari tata kelola
organisasi dan tata kelola b. Penerapan standar pelayanan, i. Ada bukti dokumen standar pelayanan,
klinis yang berorientasi pedoman pelayanan klinis, dan pedoman pelayanan klinis, dan clinical
kepada kendali mutu dan clinical pathways.
kendali biaya.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk melakukan
upaya peningkatkan kemampuan Koder,
serta dokter dan petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim.
ii. Ada bukti tim telah melakukan upaya
peningkatkan kemampuan Koder, serta
dokter dan petugas lain yang berkaitan
dengan Klaim.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk melakukan
upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN.
ii. Ada bukti tim telah melakukan
melakukan upaya pencegahan, deteksi
dan penindakan Kecurangan JKN.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk melakukan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program pencegahan kecurangan JKN di
FKRTL.
ii. Ada bukti tim telah melakukan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program pencegahan kecurangan JKN di
FKRTL.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan
JKN di FKRTL terdapat pernyataan
mengenai tugas tim untuk melakukan
pelaporan pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
ii. Ada bukti tim telah melakukan
pelaporan pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
i. Ada bukti penetapan kewenangan
berdasar kompetensi tenaga kesehatan.
pathways.
ii. Ada bukti penerapan standar
pelayanan, pedoman pelayanan klinis,
dan clinical pathways.
 klinis yang berorientasi
kepada kendali mutu dan
kendali biaya.

c. Pelaksanaan audit klinis. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman

pelaksanaan audit klinis.
ii. Ada bukti pelaksanaan audit klinis.
Bukti berupa laporan hasil audit klinis
oleh Sub-Komite Mutu Profesi Komite
Medik.

d. Penetapan prosedur klaim. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman

penetapan prosedur klaim.
ii. Ada bukti pelaksanaan prosedur klaim.

2. FKRTL harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

2.1 Peningkatan a. Ada upaya peningkatan i. Ada bukti pelatihan untuk peningkatan
kemampuan Koder. kemampuan koder dalam upaya kemampuan koder dalam upaya
pecegahan Kecurangan JKN. pecegahan Kecurangan JKN.

ii. Materi pelatihan tersebut paling

sedikit terdiri dari:
a. Identifikasi faktor-
faktor penting atau meningkatkan
akurasi koding untuk mencegah
kesalahan;
b. Edukasi tentang pengetahuan
Kecurangan JKN;
c. Pelatihan dan edukasi koding yang
benar;
d. Penyesuaian beban kerja Koder
dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
e. Meningkatkan interaksi dengan staf
klinis dalam rangka memastikan
diagnosa primer dan sekunder.

2.2 Peningkatan b. Ada upaya peningkatan i. Ada pelatihan untuk peningkatan

kemampuan dokter, serta kemampuan dokter serta kemampuan dokter serta petugas lain
petugas lain yang petugas lain yang berkaitan yang berkaitan dengan Klaim dalam
berkaitan dengan Klaim. dengan Klaim dalam upaya upaya pecegahan Kecurangan JKN.
pecegahan Kecurangan JKN.
 2.2 Peningkatan b. Ada upaya peningkatan
kemampuan dokter, serta kemampuan dokter serta
petugas lain yang petugas lain yang berkaitan
berkaitan dengan Klaim. dengan Klaim dalam upaya
pecegahan Kecurangan JKN.
ii. Materi pelatihan tersebut paling
sedikit terdiri dari:
a. Pemahaman dan penggunaan sistem
koding yang berlaku;
b. Melakukan edukasi dan pemberian
pemahaman tentang langkah-langkah
pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
c. Meningkatkan ketaatan terhadap
standar prosedur operasional;
dan
d. Menulis dan memberikan resume
medis secara jelas, lengkap dan
tepat waktu.

2.3. Peningkatan c. Ada upaya peningkatan i. Ada bukti pelaksanaan peningkatan

manajemen dalam upaya manajemen fasilitas kesehatan manajemen fasilitas kesehatan dalam
deteksi dini Kecurangan dalam upaya pecegahan upaya pecegahan Kecurangan JKN paling
JKN. Kecurangan JKN. sedikit berupa:
a. penguatan tugas Koder sebagai
pendamping verifikator, investigator, dan
auditor internal pada satuan
pemeriksaan internal yang khusus untuk
audit klaim
b. melakukan surveilans data atau audit
data rutin, misalnya dengan audit data
klaim RS atau audit klinis untuk
mendeteksi potensi fraud
c. penggunaan perangkat lunak untuk
pencegahan Kecurangan JKN, misalnya
dengan software untuk deteksi potensi
fraud (minimalnya bekerja sama dengan
verifikator BPJS Kesehatan untuk
mengetahui potensi fraud dari aplikasi
yang dimiliki BPJS Kesehatan)
d. membuat panduan praktik klinik pada
setiap jenis layanan dengan
mengimplementasikan clinical pathway
e. membentuk tim edukasi kepada
pasien dan tenaga kesehatan
f. membuat kebijakan prosedur dan
pengendalian efektif untuk
menghalangi, mencegah, mengetahui,
melaporkan, dan memperbaiki potensi
Kecurangan JKN

3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan
3.1 Analisis data Klaim a. Analisis data Klaim dalam
upaya deteksi dini Kecurangan
JKN dilakukan secara rutin oleh
tim pencegahan Kecurangan
JKN.
3.2. Investigasi a. Investigasi dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN
dilakukan untuk memastikan
adanya adanya dugaan
Kecurangan JKN, penjelasan
mengenai kejadiannya, dan latar
belakang/alasannya.
i. Ada bukti pelaksanaan analisis data
Klaim dalam upaya deteksi dini
Kecurangan JKN yang dilakukan secara
rutin oleh tim pencegahan Kecurangan
JKN: Pelaksanaan
analisis data klaim dilaksanakan
minimal 3 bulan sekali.
ii. Ada bukti pelaksanaan analisis data
Klaim melalui teknik pendekatan:
a. mencari anomali data
b. predictive modeling
c. penemuan kasus
baik secara manual dan/atau dengan
memanfaatkan aplikasi
verifikasi klinis yang terintegrasi dengan
aplikasi INA-CBGs. Bukti
berupa laporan hasil analisis data klaim
untuk deteksi potensi fraud.
iii. Ada bukti koordinasi antara tim
pencegahan Kecurangan JKN dan
verifikator atau pihak lain yang
diperlukan dalam melakukan analisis
data Klaim.
Bukti berupa laporan hasil deteksi
potensi fraud bersama verifikator BPJS
Kesehatan atau pihak lain yang
diperlukan.
i. Ada SK pembentukan tim investigasi
oleh tim pencegahan Kecurangan JKN
dengan. Tim investigasi melibatkan unsur
pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi
fasilitas kesehatan, dan organisasi
profesi.
ii. Ada bukti pelaksanan investigasi
dengan melakukan audit. Bukti
berupa laporan hasil investigasi yang
disusun secara berkala (minimal 3
bulan) pasca deteksi potensi fraud.
 3.3 Pelaporan hasil a. Pelaporan hasil deteksi dan
analisis data Klaim dan investigasi adanya dugaan
investigasi Kecurangan Kecurangan JKN
JKN. yang dilakukan oleh tim
pencegahan Kecurangan JKN
kepada pimpinan fasilitas
kesehatan.
4.1 Ada saluran a. Ada saluran pengaduan
pengaduan kecurangan di kecurangan yang sedikitnya
FKRLT memuat informasi tentang:
1. Identitas pengadu (dapat
disamarkan) 2.
Bagian pelayanan yang diduga
melakukan kecurangan
3. Isi
aduan
b. Aduan-aduan kecurangan
diketahui dan ditindaklanjuti
oleh pimpinan FKRTL
i. Ada bukti pelaporan hasil deteksi dan
investigasi adanya dugaan Kecurangan
JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan
Kecurangan JKN kepada pimpinan
fasilitas kesehatan yang paling sedikit
memuat:
a. ada atau tidaknya kejadian
Kecurangan JKN yang ditemukan;
b. rekomendasi pencegahan berulangnya
kejadian serupa di kemudian
hari; dan
c. rekomendasi sanksi administratif bagi
pelaku Kecurangan JKN.
Bukti berupa laporan hasil investigasi
yang diketahui oleh direktur RS.
4. FKRTL harus menyediakan saluran pengaduan kecurangan
i. Ada bukti tersedia saluran pengaduan
kecurangan di FKRTL
i. Ada bukti aduan-aduan kecurangan
diketahui dan ditindaklanjuti oleh
pimpinan FKRTL