ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS
DI RSUD BaduaRuangJanger
TANGGAL 09 OKTOBER 2020 s/d 15 OKTOBER 2020
KELOMPOK 3
NI MADE JUNI ANGGARENI (18.321.2846)
NI PUTU TASYA DIKAYANI (18.321.2856)
NI PUTU LIA WIDYA SURYANI (18.321.2855)
NI LUH PUTU KOMALA PADMAWATI
(16.321.2464)
I PUTU BUDI ATMIKA (18.321.2837)
I NYOMAN BAGUS YUDISTIRA KUSUMA PUTRA
(18.321.2836)
NI MADE MARIA SARI (18.321.2848)
 PENGKAJIAN

DATA UMUM
.      Identitas Pasien
Nama: Tn. X
Umur: 21 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status :Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dempasar Timur
Tanggal Masuk : 09 OKTOBER 2020
Tanggal Pengkajian : 09 OKTOBER 2020
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : CKS
 Riwayat Kesehatan

1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Saat Mrs : Pasien datang dengan keluhan lemah
Saatsakit : Pasien dengan keadaan penurunan kesadaran
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat
ini
Keluarga pasien mengatakan alasan pasien masuk rumah
sakit karena jadtuh bawa motor,pasien dalam keadaan
berdarah, penurunan kesadaran . Pasien sempat dibawa ke
puskesmas terdekat terlebih dahulu pada tanggal 09 oktober
2020 oleh orang todakdikanal setelah itu puskesmas merujuk
pasien ke Rumah Sakit Sanglah untuk medapatkan penangan
yang lebih intensif.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 Keluarga Pasien mengatakan jika sakit langsung
ke puskesmas terdekat
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
 Sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah sakit
2)      Pernah dirawat
 Keluarga Pasien mengatakan tidak pernah dirawat
sebelumnya
3)      Alergi
 Keluarga Pasien mengatakan ia tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat , makanan maupun cuaca
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Kopi
Keluarga Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan
minum kopi 2x sehari
Merokok
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai
ketergantungan merokok yang sehari bisa
menghasiskan setengah-1 bungkus perhari
Alcohol
Pasien mengatakan jarang minum-minuman alcohol
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
 pasien mengatakan saudaranya memiliki penyakit
yang sama seperti klien dan pasien tidak memiliki
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan TB
d.      Diagnosa Medis dan therapy
Terpasang ETT no 7,5
Dobutamin 1 mcg/ KgBB/menit
Propofol50 mg / jam
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika sakitnya karena faktor
non medis
Saatsakit : pasien saat sakit langsung dibawa kerumah sakit
untuk berobat
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
sayur dan lauk pauk porsi 1 piring penuh. Untuk minum 2,5
– 3 L / hari
Saat sakit : pasien terpasang NGT
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
·   Sebelumsakit :
 Pasien mengatakan sebelum dirawat BAB teratur 1x sehari dengan
kosistensi padat
·   Saatsakit :
 Pasien BAB Tidak ada masalah
2)   BAK
·      Sebelumsakit :
 Pasien mengatakan sebelum dirawat BAK 4-5 kali sehari, dengan
warna kuning bening, bau khas urine
·      Saatsakit :
 Pasien terpasang kateter
 d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas

KemampuanPerawa 0 1 2 3 4
tanDiri
+
Makandanminum
+
Mandi
+
Toileting
+
Berpakaian
+
Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4:
tergantung total
2)  Latihan
·       Sebelumsakit
Pola gerak : bisa bergerak dengan bebas
Pola aktivitas : tidak dapat beraktivitas seperti biasa

·    Saat sakit
 Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena nyeri dan
terpasang infus
 Pola aktivitas : hanya bisa meakukan aktivitas ditempat
tidur

.       Pola kognitif dan Persepsi
 pasien mengatakan tidak tahu pasti tentang penyakitnya
 Pola Persepsi-Konsep diri
gambaran diri : pasien senang dengan anggota tubuh
 identitas diri : pasien mengatakan bersyukur dan ini
ujian buat diri saya
 peran diri : pasien berperan sebagai kepala keluarga
 ideal diri: pasien berharap bisa menemani keluarganya
dirumah
 harga diri : pasien senang keluarga mendukung supaya
cepat sembuh
.       Pola Tidur dan Istirahat
·Sebelumsakit :
 Pasien mengatakan biaasanya ia tidur malam jam 21.00 dan
bangun jaam 06.30 pagi. Pasien mengatakan ia jarang tidur
siang
·Saat sakit :
 Pasien terpengaruh obat
h.      Pola Peran-Hubungan
sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien berhubungan
dengan keluarga cukup baik dan tidak merasa dikucilkan
saat sakit : pasien tidak bisa melakukan hubungan intens
dengan keluarga karena berada dirumah sakit
Pola Seksual-Reproduksi
·   Sebelum sakit :
 Tidak dikaji
·   Saat sakit:
Tidak dikaji
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien kalau ada
masalah selalu terbuka dengan anggota keluarga dan selalu
terselesaikan bersama
 saat sakit : pasien masih terbuka dengan keluarga
maupun orang terdekat
.      Pola Nilai-Kepercayaan
sebelum sakit : pasien menganut agama hindu dan
sembahyang ke merajan dan pura jika ada hari suci
saat sakit : pasien tidak melakukan
persembahyangan dan hanya bisa berada dalam hati
di tempat tidur
Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran,
GCS : GCS: 8     verbal: 3 Psikomotor:3 Mata :2
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 112x/ mnt , Suhu =
37,2 oC , TD = 140/90 mmHg ,RR =14x/mnt
.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
 kepala : rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe naupun lesi, tidak
ada benjolan, pendengaran baik, tidak ada sekret keluar dari hidung
 leher : tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
dan tidak ada kelainan saat bernafas

b.      Dada :
·   Paru
Inspeksi : pengembangan paru kiri dan kanan sama,
 Palpasi: adanya nyeri tekan kiri dan kanan
 Perkusi : bunyi pekak saat diperkusi
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler.terdengan bunyi ronki saat bernapas
Jantung
 Inspeksi : tidak ada pembengkakan massa, maupun bekas
operasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak mengkaji (normal suara pekak)
 Auskultasi : suara jantung normal
c.       Payudara dan ketiak :
 payudara : inspeksi : simetris , tidak ada bekas operasi
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
 ketiak : inspeksi : ketiak bersih tidak ada bekas operasi
maupun lesi
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
d.      abdomen :
 inspeksi : simetris, tidak ada bekas oprasi
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
e.       Genetalia:
 tidak terkaji dan pasien mengatakan tidak ada keluhan
pada genitalia dan tidak terpasang kateter pada genetalia
f.       Integumen :
 inspeksi : warna kulit sawo matang, ada bintik hitam
kemerahan pada kulit
 palpasi : turgor kulit teraba lembek
.       Ekstremitas :
·         Atas
 terpasang CVC di subclavia dextra yang connect to Ringer Fudin drip
20cc/jam,
·         Bawah
pasien terpasang gips sepanjang tibia dextra dengan bone window di tibia
medial anterior, traksi skeletal dengan beban 10 kg
 
 ada oedema, tidak ada penyakit kulit,
h.      Neurologis :
·         Status mental da emosi :
 Tidak ada masalah
·         Pengkajian saraf kranial :
 Tidak terkaji
Pemeriksaan refleks :
 Adanya reflek nyeri terhadap paru
b.     Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal : 10 oktober 2020
Jam : 13.12
Hasil lab: Na: 125, K: 3,3, Cl:96 , lactate:0
.      Pemeriksaanpenunjang diagnostic lain
hasil CT scan: dibanding dengan hasil CT scan (29/10/16) kesan
SAH di fissure sylvii kanan dengan densitas dan luas yang relatif
stqa, edema hemisfer cerebri kanan terutama di lobus
frontotemporal kanan, kesan sedikit bertambah.
 Analisis data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Trauma oleh arus udara (tar rokok, paparan industry) Bersihan jalan
DS :Pasien mengatakan
  nafas tidak
batuk berdahak Dan   efektif
susah nafas  

DO :Pasien tampak lemah Bahan karsinogenik mengendap

tikat kesadaran menurun  
dengan total gcs 6  
 
TTV
TD : 140/90 mmHg Perubahan epitel silia dan mukosa
N : 112x/menit  
 
S : 37,2oC
RR : 14x/menit Produksi mucus meningkat
 
 

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 
 
 
 
 
 
 diagnosa

N TANGGAL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATAS
DITEMUK I
AN
1 09 oktober Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d    
2020 14.00 produksi sputum meningkat di tandai
dengan pasien mengalami penurunan
kesadaran sesak nafas dengan
respirasi 14x/menit
 
 
 
 
 
 
 Intervensi
Ttd
Hari/ No Rencana Perawatan
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
  1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :  

  tidak efektif b/d Kepatenan jalan nafas Manajemen jalan nafas

  produksi mucus di Setelah dilakukan - Monitor status
  tandai dengan pasien tindakan keperawatan pernafasan dan
  mengalami sesak nafas selama 1x24 jam oksigenasi
  dengan respirasi diharapkan mampu sebagaimana
  25x/menit mempertahankan mestinya
    kebersihan jalan nafas - Intruksikan
    dengan kriteria hasil : bagaimana agar bisa
    - Frekuensi batuk efektif
    pernafasan normal - Motivasi pasien  

    (16-20x/menit) untuk bernafas

    - Irama pernafasan pelan, dalam,
    normal berputar dan batuk
    - Kemampuan dalam - Kolaborasi dalam
    mengeluarkan secret pemberian nebulizer
 Implementasi
Hari No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd
Tgl/Jam
Minggu, 14 1 1. Mengobservasi TTV DS: pasien mengatakan batuk yang  
oktober   tidak bisa di kontrol
2020   DO : pasien tampak gelisah dan pasien
14.30   berkeringat
    TTV TD:130/90 N:112 RR:18 S:397,2c
     
    DS: pasien mengatakan cukup nyaman
14.45 2. Memberikan klien posisi yang nyaman dengan posisi yang di berikan
    Do: pasien terlihat nyaman
     
     
    DS: pasien mengatakan akan
14.50 3. Mengajarkan klien untuk batuk efektif menggunakan tissue dan masker saat
    batuk
    DO: pasien tampak mengikuti
    perintah
     
     
14.55 4. Mendelegasi pemberian IVFO DS 5% DS: dokter memberikan terapy
500ml + petidin 100mg 20tpm DO: infus telah di berikan
 
 Evaluasi

No Hari No dx Evaluasi ttd

/tgl/jam
1 Minggu/14 1 S: Pasien mengeluh batuk  
oktober terus menerus yang
2020/ 18.00 tidak terkontrol
WITA O: Pasien tampak nyaman
dengan posisi, pasien
tampak
mengimplementasi batu
efektif dan
mengaplikasikan nafas
dalam
A: tujuan dan masalah
belum teratasi
P: pertahankan kondisi
klien lanjutkan
intervensi
TERIMA KASIH