ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn,C

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA

OLEH:

KELOMPOK 4

A12-A

1. Agus Triana Putra (18.321.2828)

2. I Putu Budi Atmika (18.321.2837)
3. Kadek Sri Wahyuni (18.321.2840)
4. Ni Putu Sinta Dewi P.A.P (18.321.2842)
5. Ni Made Candra Dewi Sudana (18.321.2844)
6. Ni Putu Gintan Diah Pratiwi (18.321.2854)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA PPNI BALI

DENPASAR

2021/2022
Kasus :
Seorang pria berusia 23 tahun datang ke IGD pada tanggal 03 -10-21 Pasien datang ke IGD
dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WITA tanggal 03 Oktober 2021 . Pasien tabrakan
dengan kendaraan bermotor dengan pasien mengalami penurunan kesadaran,setelah di
lakukan nya pertolongan di IGD di temukan adanya hematome pada kepala dan krepitasi
pasien mengeluarkan darah dari mulut dan hidunfg, pada paha bagian kanan sepertiga meial
dextra dan wajah hematome, pasien sesak.pasion dirujuk ke ICU untuk menjalani perawatan
lebih lanjut pasien diberikan terapi infus RL 0,9% loading 500cc. dengan TD :130/80
mmHg , N :102 x/mnt ,RR:26x/menit ,Suhu :37,80c
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : 05-10-21/18.32 Tanggal MRS : 03-10-21

Ruangan : ICU Diagnosis Medis :cedera kepala berat (CKB)

Nama/Inisial : Tn.C No.RM : 123xxx

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 23 tahun Status Perkawinan : single

Agama : hindu Penanggung jawab :Tn.B
Pendidikan : S1 Hubungan : ayah
Pekerjaan : pedagang Pekerjaan : pensiun
Alamat : jln. anggur Alamat :60 tahun
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :keluarga pasien mengatakan pasien mengalami

Keluhan utama saat pengkajian :px mengalami penurunan kedasaran
Riwayat penyakit saat ini
penurunan kesadaran
: Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada
pukul 20.30 WITA tanggal 03 Oktober 2021 . Pasien
tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan pasien
mengalami penurunan kesadaran,setelah di lakukan nya
pertolongan di IGD di temukan adanya hematome pada
kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga
meial dextra dan wajah hematome, pasien mengeluarkan
darah dari mulut dan hidung pasien sesak.pasion dirujuk
ke ICU untuk menjalani perawatan lebih lanjut

Riwayat Allergi :keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki

 riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan
Riwayat Pengobatan : Ssetelah sampai di IGD dan telah dilakukan
pemeriksaan TTV pasien diberikan terapi infus RL 0,9%
loading 500cc
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien
mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga

Jalan Nafas :  Paten x Tidak Paten

BREATHING

Nafas :  Spontan x Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah xCairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris x Asimetris
Sesak Nafas : x Ada  Tidak Ada
RR : 26x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal x Dalam
Pola Nafas :  Teratur x Tidak Teratur
Jenis : x Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada x Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada x Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada x Tidak Ada
Pernafasan : x Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya x Tidak ada

Sputum: xYa , Warna: agak kemerahan Konsistensi: agak kental Volume: - Bau: -
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada x Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling xStridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
xVentilator, Keterangan: SIMV rate 12 RR 32x/menit SaO2 95%
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
 Mask x Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada xTidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada xTidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: …

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

Nadi : x Teraba  Tidak teraba  N:102 x/mnt

Irama Jantung :s1 s2 tunggal regular
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Pucat : x Ya  Tidak
Sianosis : x Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik x> 2 detik
Akral :  Hangat x Dingin  S: 37,8 C
Pendarahan : x Ya, Lokasi: mulut dan hidung Jumlah 100 cc  Tidak
Turgor :  Elastis x Lambat
BLOOD

Diaphoresis:  Ya xTidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare X Muntah  Luka bakar
JVP:-
CVP:-
Suara jantung: s1s2 tunggal regular
IVFD : x Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
keterangan: IVFD NacL 0,9% loading 500cc

Masalah Keperawatan: resiko perfusi cerebral tidak efektif

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen x Apatis  Koma

BRAIN

GCS :  Eye 3  Verbal 2  Motorik 3

Pupil : xIsokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
 Refleks Cahaya: x Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada x Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-) x Lain-lain tidak terkaji
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) x Lain-lain tidak terkaji
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat x lainnya pasien tidak mampu berbicara
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada x Tidak ada
Nyeri : x Ada  Tidak ada
keterangan: nyeri pada bagian kepala

Masalah Keperawatan: nyeri akut

Nyeri pinggang:  Ada xTidak

BAK : x Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada x Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter : x Ada  Tidak ada, Urine output: 500 cc
keterangan: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160cm BB : 65 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 12x/mnt
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
BOWEL

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Edema : x Ya  Tidak  Lokasi di área kepala
Luka Bakar :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Keterangan:

0; Mandiri

1; Alat bantu

Warna dasar luka: ... ... 2; Dibantu orang lain

Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 x2 3 4

Makan/minum :0 1 x2 3 4
Mandi :0 1 x2 3 4
Toileting :0 x1 2 3 4
Berpakaian :0 1 x2 3 4
 Mobilisasi di tempat tidur :0 1 x2 3 4
Berpindah :0 1 x2 3 4
Ambulasi :0 1 x2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

HEA a. Kepala
D
TO Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah
TOE
dan kepala

Palpasi  : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.

b. Mata

Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat

hematom, blue eyes dikedua mata.

Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung

Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung

Palpasi : ada nyeri tekan.

d. Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender

f. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris,
dicurigai adanya fraktur servikal.
 g. Thorak

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk

dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),s1 dan s2 tunggal regular

i. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter

k. Kulit

Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l. Ekstremitas

Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)

Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari  lengkap

Masalah keperawatan :
Psik m.
osos
ial

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

05-10-21 Pemeriksaan darah 9,4g/dl 13,0 - 16,0

18.30 lengkap
33% 37 – 43
 Haemoglobin
21,2/ul 5,0 – 10, 0
 Hematokrit
198/ul 150 - 400
 Leukosit

 Trombosit

05-10-21 CT -Scan Terdapat edema

serebral pada
daerah kepala

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi

05-10-21 IVFD RL 30 tpm IV Memenuhi

/19.00 Wita kebutuhan
cairan dan
elektrolit

Dexa methason  3x1 amp IV Obatanti

radang

Citicolin 3x1 amp IV Obat untuk

melindungi
 otak

Asam transamin  3x1 amp IV Obat untuk

menghentikan
perdarahan
abnormal

Vit K 3x1  amp IV Mencegah

terjadinya
perdarahan

Keterolac 3x1  amp IV Obat untuk

meredakan
nyeri

Cefotaxime 2x1 gr Oral Antibiotoik

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien :Tn.C Dx. Medis : cedera kepala berat

Data
Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

DS : - intracranial Bersihan Jalan Napas

tidak Efektif
DO : jaringan otak rusak

- Pasien tampak sesak kejang

- Jalan nafas pasien dibantu
oleh penggunaan
Ventilator SIMV Rate 12
- Terdapat secret
- Terdengar suara stridor di
paru kanan dan kiri
- RR : 26x/menit
- Pola napas abnormal
penurunan kesadaran
akumulasi cairan
Akumulasi sputum di jalan
napas
Bersihan jalan napas tidak
efektif

DS: - ekstra kranial Resiko perfusi jaringan

serebral tidak efektif
DO: terputusnya kontinuitas
jaringan kulit otot
- N: 102x/m danvaskuler
- S: 37,8 derajat C
- CRT >2 detik gangguan suplay darah
- Mukosa bibir kering
iskemia
- Terdapat sianosis
- Turgor kulit tidak elastis resiko perfusi jaringan
- TD: 130/80 cerebrakl tidak efektif
- Pasien mengeluarkan
darah dari mulut dan
hidung

DS: peningkatamn TIK Nyeri akut

DO: peregangan duramen dan

pembuluh darah
- Pasien tampak lemah
- Tekanan darah mening kat
TD 130/90
nyeri akut
- Frequensi nadi
meningkat :102x/mnt
- Pola nafas berubah
RR:26x/mnt
DS: intracranial Gangguan Mobilitas
Fisik
DO: jaringan otak rusak

- Pasien tampak lemah kejang

- Aktivitas dibantu oleh
penurunan kesadaran
perawat/alat bantu
- Lemah fisik di ekstremitas bedrest total
kiri
gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan sputum berlebihan suara nafas stridor terdapat sianosis terpasang ventilator
RR: 23x/m, SaO2 95%
2. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan frequensi
nadi meningkat tekanan darah meningkat pola nafas berubah pasien tampak lemah.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot menurun ditandai
dengan kekuatan otot menurun, fisik lemah, kelemahan ekstremitas bagian kiri,
kekuatan otot kanan kiri atas 4/3, bawah 4/3

Nama Klien :Tn.C Umur/Jk : 23 tahun/P No. RM : 123xxx

Dx. Medis :cedera kepala TGL : 5 -10-21

No. Tujuan
Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil

1 Setelah dilakukan Manajemen jalan 1. Bunyi napas

asuhan keperawatan nafas tambahan ronkhi
Observasi: menunjukkan
selama 3x24 jam,
1. Monitor bunyi adanya gangguan
diharapkan Bersihan napas pada jalan napas
jalan napas tidak tambahan 2. Monitor sputum
(ronkhi) untuk mengetahui
efektif pasien dapat
2. Monitor keadaan lebih lanjut
teratasi, dengan sputum 3. Fisioterapi dada
 kriteria hasil: Nursing Treatment untuk membantu
1. Dispnea pasien 3. Lakukan mengeluarkan
fisioterapi sputum berlebih
menurun
dada, bila perlu 4. Penghisapan lendir
2. Produksi 4. Lakukan membantu
spotum penghisapan mengurangi sputum
lendir kurang 5. Batuk efektif guna
menurun
dari 15 detik meminimalisir
3. Suara ronkhi Edukasi sputum
menurun 5. Ajarkan teknik 6. Pemantauan
batuk efektif, ventilator untuk
4. Pola nafas
apabila mengetahi
membaik memungkinkan kepatenan napas
Kolaborasi 7. Mengetahui apakah
6. Kolaborasi ventilator dapat
dalam membantu status
pemantauan pernapasan
alat bantú 8. Resposisi mencegah
napas terjadinya kondisi
Manajemen Ventilasi yg tidak diinginkan.
Mekanik
Observasi
7. Monitor efek
ventilator
terhadap status
oksigenasi
Nursing Treatmen
8. Reposisi pasien
setiap 2 jam, jika
perlu,

2 Setelah dilakukan Manajamen 1. Monitor tanda dan

asuhan keperawatan Hpeningkatan gejala penikatan
selama 3x24 jam, intrakranial TIK untuk
diharapkan resiko Observasi: mengetahui
perfusi jaringan 1. Monitor tanda apakah adanya
cerebral tidak efektif gejala peningkatan atau
pasien teratasi, dengan peningkatan penurunan
kriteria hasil: TIK 2. Mencegah
Nursing Treatmen terjadinya kejang
1. Tingkat
2. Cegah a
kesadaran
 meningkat terjadinya 3. Memberikan Pco2
2. Demam kejang secara optimal
menurun 3. Atur ventilator kepada px
3. Kesadaran agar pco2 4. Untuk
membaik optimal menghindari
4. 4. Pertahankan terjadinya shock
suhu tubuh 5. Untuk
normal memberikan obat
Kolaborasi anti kejang
5. Kolaborasi
dalam
pemberian
pemberian
sedasi anti
konvulsan

3 Setelaha dilakukan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui

asuhan keperawatan Observasi: adanya nyeri yang
selama 3x24 jam, 1. Identifikasi di alami px
diharapkan Nyeri akut respon nyeri 2. Membantu
pasien teratasi dengan non verba; mengurangi nyeri
kriteria hasil: Nursing Treatmen yang di alami
2. Control pasien
1. Tekanan darah
lingkungan 3. Memberikan
membaik
yang informasi
2. Pola nafas
memperberat menganai nyeri
membaik
rasa nyeri yang di rasakan
3. Frequensi nadi
3. Jelaskan pasien
membaik
penyebab 6. Melakukan
periode dan kolaborasai p-
pemicu nyeri emberian obat
Kolaborasi: pengurang nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
anlgetik bila
 perlu
Setelaha dilakukan Manajemen Energi 4. Mengetahui
asuhan keperawatan Observasi: penyebab
selama 3x24 jam, 5. Monitor terjadinya
diharapkan gangguan kelelahan fisik kelelahan fisik
mobilitas fisik pasien dan emosional 5. Lingkungan
teratasi dengan kriteria Nursing Treatmen nyaman, dapat
hasil: 6. Sediakan membuat tubuh
lingkungan lebih relax
4. Kelemahan
nyaman 6. Latihan rentang
4 fisik menurun
7. Lakukan latihan gerak dapat
5. Kekuatan otot
rentang gerak melatih kekuatan
meningkat
pasif/aktif otot
6. Pergerakan
Kolaborasi: 7. Asupan makanan
ektremitas
8. Kolaborasi dapat menambah
meningkat dengan ahli energy sehingga
7. Aktivitas gizi cara
kelemahan dapat
dilakukan meningkatkan
asupan teratasi
secara mandiri
makanan