ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN KS DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKR
DI RSUP SANGLAH

Oleh :
1. I GEDE ADI SUKMA PURNAWAN
(10.321.0738)(A4-B)
2. I GEDE LAKSANA PUTRA
(10.321.0741)(A4-B)
3. I KADEK SUPARSA
(A4-B)

(10.321.0743)

4. I KETUT ARY PRANATA

(A4-B)

(10.321.0744)

5. I MADE ARIF KURNIAWAN

(10.321.0745) (A4-B)
6. I PUTU FREDDY YASA GUNANTHARA (10.321.0748)
(A4-B)
7. I WY. MAHARDYATMAJA PUTRA
(A4-B)

(10.321.0750)

8. I WAYAN SUDIASTIKA
(A4-B)

(10.321.0751)

9. KADEK DIANTARA
(A4-B)

(10.321.0755)

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

A4B
Program Studi Ilmu Keperawatan
201

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN KS DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKR
DI RSUP SANGLAH
A. PENGKAJIAN

1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Jenis Kelamin
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No register
Diagnosa medis

: Kurniasari
: 18 Tahun
: Islam
: Perempuan
: Mahasiswa
: S1
:: Indonesia
: Jalan Tukad Banyu Poh, Gang VII, No 11
: 11 maret 2011
: 11 maret 2011
:: CKR

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Wito Diarjo
Umur
: 52 tahun
Hub. Dengan Pasien
: Ayah Pasien
Pekerjan
: Wiraswasta
Alamat
: Jalan Tukad Banyu Poh, Gang VII, No 11

2. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan Utama ( Saat MRS & Saat ini )
OS masuk RS dalam keadaan tidak sadarkan diri, bibir robek,
muka lecet, pada daerah wajah, pundak, lutut, kaki.
2. Alasan masuk RS & Perjalanan penyakit saat ini
OS mengalami kecelakaan lalulintas di daerah Sibang, Kemudian
dibawa ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RS Kapal, lalu di rujuk ke RSUP
Sanglah.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
OS dibawa ke puskesmas , kemudian dirujuk ke RS Kapal, lalu
di rujuk ke RSUP Sanglah.
2. Status kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Panas, batuk, pilek, infeksi tenggorokan, cacar.
2. Pernah dirawat
Pernah dirawat saat bayi dengan panas tinggi ( step)
3. Alergi
OS mengatakan punya alergi dingin
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)
OS mengatakan mempunyai kebiasaan :
Minun susu 1x sehari
Merokok
:
Kopi
:
Alkohol
:
3. Riwayat Penyakit keluarga
OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga, seperti :
Hipertensi
Asma
Hepatitis
Diabetes

:
:
:
:

4. Diagnosa medis dan terapi

DX CKR dan diberikan therapy pronalges injeksi, infus RL 20 tetes.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio, Psiko, Sosio,

Kultural, Spiritual ).

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Sebelum Sakit :
Pola persepsi : OS mengatakan bahwa penyakit nya murni karena
kecelakaan, bukan karena guna-guna, santet, dll.
Manajemen kesehatan : OS mengatakan kalau dia sakit biasanya berobat ke
RS.
Saat Sakit

b. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit
OS mengatakan makan 3x sehari nasi dengan sayur dan lauk pauk,
susu serta buah. Dan minum + 8 gelas air sehari / 2500 cc

Saat sakit
Diet bebas , tapi makan makanan yg lembut, dan makanan yang
diberikan tidak habis dimakan karena OS mengalami luka pada daerah
mulut, serta minum air menggunakan sedotan.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit
OS mengatakan : BAB 1x sehari dengan konsentrasi lembek, BAK
3x sehari + 1500 cc.

Saat sakit

OS mengatakan BAB 1x sehari dengan konsentrasi padat,

BAK 5x sehari memakai pispot.

d. Pola gerakan & aktivitas

Sebelum sakit : OS mengatakan pola gerak & aktivitas normal.

Saat sakit OS mengatakan pola gerak & aktivitas hanya terbatas di tempat
tidur, karena kaki dan kepala mengalami cedera.

e. Pola Kongnitif & Persepsi

OS mengatakan dia biasa membaca buku, melakukan aktivitas perkuliahan, dll.
f.Pola Persepsi-Konsep diri

Sebelum sakit : OS mengatakan sebelum sakit

-

Harga diri

: tidak bermasalah

Body image/ citra tubuh

: tidak bermasalah

Ideal diri

: tidak bermasalah

Peran

: tidak bermasalah

Identitas diri

: tidak bermasalah

Saat sakit : OS mengatakan saat sakit

-

Harga diri

Body image / citra diri

: takut
akan keadaan tubuh yang tidak
bisa
kembali seperti semula.

: tidak bermasalah

Peran
: OS merasa
membebani orang lain dalam
aktivitas sehari-hari.
Identitas diri

: tidak bermasalah.

g. Pola Tidur & Istirahat

Sebelum sakit :
OS mengatakan kebiasaan tidur : bangun jam 6 pagi dan tidur siang
jam 1

Saat sakit :
OS mengalami gangguan tidur karena nyeri dan hanya bisa tidur
secara optimal dalam waktu 3 jam.

h. Pola Peran-Hubungan

Sebelum sakit
OS berkomunikasidengan baik dengan keluarga dan teman.

Saat sakit
OS berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan teman.

i. Pola Seksual-Reproduksi
OS merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
OS mengatakan jika dia mengalami masalah akan bercerita dengan orang
terdekat.
k. POla Nilai-Kepercayaan

Sebelum sakit : OS menganut agama Islam dan melaksanakan ibadah

sembahyang 5x sehari.

Saat sakit
: OS tidak bisa melakukan persembahyangan dan
hanya bisa berdoa.

A. Analisa Data
NO
DATA
1. DS:
-Klien merngatakan
merasa nyeri pada
luka jahitan.
DO :
-Luka masih tertutup
kasa steril/perban
-Klien terlihat agak
kaku dalam bergerak.
2.

3.

DS:
-Klien mengatakan
takut bergerak karena
nyeri.
DO:
-Klien sering dibantu
keluarga dalam
beraktifitas
(memenuhi
kebutuhan seharihari).
-Klien terlihat
banyak berada
ditempat tidur.
-Klien terlihat tidak
terlalu banyak
bergerak.
DS:
-Keluarga sering
menanyakan keadaan
klien, pengobatan
dan tindakan yang
dilakukan.
DO:
-Ekspresi wajah
keluarga tampak
tegang.
-Keadaan kritis klien

INTERPRETASI

MASALAH
Trauma jaringan nyeri.

Ketidakseimbangan suplai
oksigen intoleransi
aktivitas.

Keadaan kritis klien

kecemasan keluarga.

kecemasan keluarga.

B. Diagnosa Keperawatan
NO

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

TTD

teratasi
1.

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan

luka sekunder terhadap luka kecelakaan.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan fisik.

3.

Kecemasan keluarga berhubungan dengan

keadaan yang kritis pada pasien.

C. Perencanaan

Hari/Tgl
Jumat
11-03-2011

No.
Dx
1.

Tujuan dan kriteria Hasil

Tujuan:
Mengatasi nyeri dan trauma
pada luka.
Kriteria hasil:
Nyeri menghilang
(skala 0)
Klien tenang
Klien mampu
mengubah posisi
secara mandiri.

Jumat
11-03-2011

2.

Tujuan:
Setelah diberi Asuhan
Keperawatan diharapkan
aktifitas kembali normal.
Kriteria Hasil:
Rentang gerak dalam
batas normal.
Klien mampu
beraktifitas ringan
(secara bertahap)
ditempat tidur.
Setelah melakukan
aktifitas tanda vital
dalam batas normal.

Intervensi

Rasional

-kaji keluhan nyeri,

lokasi, lama
konsistesi dan
intensitas.

-Membantu
mengidentifikasi
derajat,
ketidaknyamana
n dan keluhan
penggunaan
analgetik.

-Beri Penyuluhan
kesehatan tentang
sebab-sebab nyeri.

-Memberikan
kepuasan bathin.

-Berikan tindakan
keperawatan
(distraksi, nafas
dalam).

-Meningkatkan
relaksasi,
membantu
memfokuskanpe
rhatian dan
meningkatkan
kemampuan
koping.

-Kolaborasi dengan
tim medis.

-Mempertahankan perasaan
rileks dan rasa
nyaman dan
mengurangi
respon nyeri.

-Ubah posisi
sesering mungkin.

-Meningkatkan
fungsi
pernafasan dan
meminimalkan
tekanan pada
area tertentu.

-Tingkatkan
aktifitas sesuai
toleransi dan bantu
melakukan rentang
gerak sendi pasif
maupun aktif.

-Tirah baring
yang lama dapat
menurunkan
kemampuan diri,
dapat terjadi
karena
keterbatasan
aktifitas yang
mengganggu
periode istirahat.

Jumat
11-03-2011

3.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan kecemasan klien
berkurang teratasi.
Kriteria Hasil:
Ekspresi wajah tidak
menunjukkan
kecemasan.
Keluarga mengerti
cara berhubungan
dengan pasien.
Pengetahuan keluarga
tentang keadaan
pengobatan dan
tindakan meningkat.

-Kaji respon klien

terhadap aktifitas,
tanda vital, keluhan
saat dan setelah
beristirahat.

-Pengaturan
latihan sesuai
kemampuan
klien.

-Tingkatkan sikap
dapat melakukan
sungguh-sungguh
untuk memberikan
suasana positif
untuk mendorong
peningkatan
aktifitas, status
mobilisasi dan
berikan
penghargaan b/d
kemajuan yg
dicapai klien.

-Sikap
psikologis
mendorong
kemampuan
beraktifitas.

-Bina hubungan
saling percaya.

-Untuk membina
hubungan
terapeutik
perawatkeluarga.

-Beri penjelasan
tentang semua
prosedur dan
tindakan yang akan
dilakukan pada
klien.
-Berikan dorongan
spiritual untuk
keluarga.

-Penjelasan akan
mengurangi
kecemasan
akibat
ketidaktahuan.
-Semangat
keagamaan
dapat
mengurangi rasa
cemas dan
meningkatkat
keimanan dan
ketabahan dalam
menghadapi
krisis.

D. Evaluasi
No Hari/Tgl

Jam

No.

Evaluasi

TTD

1.

Jumat
11-032011

08.00

Dx
1.

2.

Jumat
11-032011

09.00

2.

Jumat
11-032011

10.00

3.

- Nyeri akut berhubungan dengan

trauma jaringan luka sekunder
terhadap luka kecelakaan.
S: Nyeri tidak terasa
O: Klien tenang dan tersenyum
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
- Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik.
S : Kondisi badan baik
O : klien tidak terjadi
peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P : Hentikan intervensi

3.

- Kecemasan keluarga berhubungan

dengan keadaan yang kritis pada
pasien.
S : kondisi badan baik
O :-klien tampak segar,
-klien sudah dapat berjalan-jalan
A : masalah teratasi
P :hentikan intervensi