A.

Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaanfisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera memeriksakan kedokter /

puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu merawat dan memperhatikan saat ada anggota

keluarga yang sakit.

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala(subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : nasi, lauk, sayur dan buah. Jumlah makan per hari : makan 3x sehari
dengan porsi dengan
2) Pola diit : bubur. Makan terakhir :sehari 3x tetapi hanya 4 sendok
3) Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. Mual : ( √ ) tidak ada
( ) ada.
4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada
5) Nyeri ulu hati : (√ )tidak ada ( )ada,
6) Alergi makanan : (√ )tidakada ( ) ada
7) Masalah mengunyah/menelan : ( ) tidakada
( √ ) ada, pasien mengatakan kesulitan saat menelan
8) Keluhan demam : ( )tidakada (√ ) ada,
Pasien mengatakan badannya panas.
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 600 cc/hari, cairan yang biasa
diminum air putih dan teh

b. Tanda(obyektif)
1) Suhu tubuh : 38,5 0 C
2) Berat badan : 37 kg, tinggi badan : 150 cm
Turgor kulit : baik.
3) Edema : ( √ )tidakada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
Tidak ada edema baik pada bagian ekstremitas atas dan bawah juga pada palpebra
4) Ascites : (√)tidakada ( )ada,
5) Integritas kulit perut
Abdomen bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada.
6) Distensi vena jugularis : (√ )tidak ada ( )ada,
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan
7) Hernia/masa : ( √ )tidakada ( ) ada

8) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah:

Warna bibir agak hitam, terdapat candidiasis, bibir pecah-pecah, mukosa bibir kering.
3. Pernafasan, aktivitas dan latihanpernapasan
a. Gejala(subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada (√ ) ada, pasien mengatakan sesak
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak, sesak bertambah bila melakukan aktifitas
3) Penggunaan alat bantu : ( ) tidakada
(√) ada, terpasang O2, 4 L/m
b. Tanda(obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 28x/menit Bentuk dada simetris, tidak ada
penonjolan.
2) Penggunaan alat bantu nafas :terpasang O2 4 L/m
3) Batuk : pasien terlihat batuk
4) Suara nafas vesikuler di semua lapang paru, ada ronkhi
5) Sianosis (-)

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala(subyektif)
1) Pasien mengatakan badannya terasa lemas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh
Pasien mengatakan lemas
b) Kemampuan merubah posisi ( )mandiri (√) perlu bantuan, pasien mengatakan
seluruh ADL dibantu orang lain
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( ) mandiri (√ )
perlu bantuan, pasien mengatakan seluruh ADL dibantu oranglain
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√) perlu bantuan,
Pasien mengatajan seluruh ADL dibantu oranglain
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidakada
(√) ada, pasien mengatakan sesak bertambah jika beraktifitas
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada (√ ) ada, pasien mengatakan badannya terasa
lemas
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√ ) kurang

b. Tanda(obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien terbaring lemas dan seluruh aktifitas
dibantu oleh orang lain
2) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan pasien terbaring lemah
3) Pengkajian neuromuskuler
Kekuatan otot : Skala kekuatan otot ektremitas atas dan bawah 4 ( bisa menahan
tahanan dari petugas namun kekuatannya berkurang)
4) Kondisi kulit kepalasedikit kotor
5. Istirahat
a. Gejala(subyektif)
1) Kebiasaan tidur
Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan tidur pada siang dan malam hari,
hanya saja selama sakit pasien sering gelisah sehingga terbangun
Lama tidur
Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidur ± 5 jam pada malam dan 1 jam tidur siang
Selama Sakit Klien tidur ± 4 jam pada malam hari dan siang 1 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( √ )tidakada ( )ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (√ ) ada, pasien merasa
kurang puas tidur
c) Pasien mengatakan sering terbangun dan tidur gelisah

b. Tanda(obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( )tidakada ( √) ada
2) Mata merah : ( ) tidak ada (√ )ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( )ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada (√ ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala(subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung
2) Riwayat edema kaki : (√ ) tidak ada ( )ada

b. Tanda(obyektif)
1) Tekanan darah : 100/60 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi:
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis :.......................
f) Dorsal pedis :....................
g) Bunyi jantung : ................. frekuensi : ...................
Irama : .............................. kualitas : ......................
4) Friksi gesek : .................................. murmur : .......................
5) Ekstremitas, suhu : .............0 C warna :.........................
 6) Tanda homan : .......................................................................
7) Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : ...................................... phlebitis : .........................
8) Warna : membran mukosa : ..................... bibir : ..................
Konjungtiva : ................. sklera : ................
punggung kuku : .........................................

7. Eliminasi
a. Gejala(subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : sebelum sakit 1x/ hari dengan bau khas, konsistensi lunak,
kuning . Selama sakit pasien mengatakan belum BAB.
2) Penggunaan laksatif : (√ )tidakada ( ) ada
Riwayat perdarahan : pasien mengatakan tidak pernah BAB berdarah
Hemoroid : pasien mengatakan tidak memiliki hemoroid
3) Penggunaan alat-alat : pasien tidak pernah memakai kateter
4) Riwayat penggunaan diuretik: pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat
diuretik
5) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri saat
BAK
6) Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK

b. Tanda(obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen tidak membuncit, dinding perut sejajar dada
b) Auskultasi : bising usus : 8x/menit bunyi abnormal (√ ) tidakada ( ) ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( )tidak ada (√ ) ada
(2) Kembung : ( )tidakada ( √ )ada
(3) Bunyi abnormal ( √ )tidak ada ( )ada

2) Palpasi:
a) Tidak Ada Nyeri tekan , Tidak Ada Nyeri Lepas
b) Konsistensi : lunak
Massa : (√ )tidakada ( )ada
c) Pola BAB : konsistensi (-) Warna (-)
d) Distensi kandung kemih : ( √ )tidakada ( )ada
8. Neurosensori dankognitif
a. Gejala(subyektif)

1) Adanyanyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( )tidakada ( )ada
Jelaskan ................................................................................................................
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi)
5) Kejang ( √) tidak ada ( )ada
6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidakada ( ) ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( )ada
8) Epistaksis : ( √ )tidakada ( )ada

b. Tanda(obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√ ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e)
....................................... Respon motorik (m) ................................. respon
 verbal .....................................
3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat ....................................
Orang .........................................
4) Persepsi sensori : ilusi ................................. halusinasi .......................................
Delusi ...................... afek ............................... jelaskan ......................................
5) Memori : saatini
..............................................................................................................................
Masa lalu .............................................................................................................
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( )tidak ada ( ) ada, sebutkan
............... 7) Reaksi pupil terhadap cahaya
:ka/ki.....................................................................
Ukuran pupil ........................................................................................................
8) Fascial drop .................................. postur .............................................................
Reflek ....................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area
sakit Respon emosional ............................penyempitan fokus
.....................................

9. Keamanan
a. Gejala(subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : .........................................................................................................
3) Makanan : ..............................................................................................................
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( √ )tidak ada ( ) ada,jelaskan
b) Riwayat transfusi darah .............................riwayat adanya reaksitransfusi
..........................................................................................................................
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( √) tidak ada ( ) ada
6) Riwayat cidera (√ )tidak ada ( ) ada,sebutkan
7) Riwayat kejang (√) tidak ada ( ) ada,sebutkan

b. Tanda(objektif)
1) Suhu tubuh 38,50C
3) Jaringan parut (√ )tidakada ( ) ada,
4) Kemerahan pucat (√ )tidakada ( ) ada
5) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√) ada,terpasang infus
6) Gangguan keseimbangan ( )tidakada (√ ) ada,karena adanya kelemahan
tubuh
7) Kekuatan umum : ekstremitas atas dan bawah memiliki skala kekuatan otot 4
(bisa bergerak menahan tahanan pemeriksa namun kekuatan berkurang)
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala(subyektif)
1) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada
2) Pengkajian padaperempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan,keluhan)
..............................................................................................................................
b) Riwayatkehamilan
Klien mengatakan memiliki 1 anak laki-laki
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal papsmear
..............................................................................................................................

b. Tanda(obyektif)
1) Pemeriksaanpayudara
Tidak terdapat benjolan
2) Kutil genital,lesi
Tidak terpasang DC, tidak ada nyeri tekan

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanismekoping

a. Gejala(subyektif)
1) Faktor stres, pasien mengatakan anaknya tidak pernah datang menjenguk karena
anaknya jauh
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita kepada keluarga.

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkanmasalah,

mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam,dll)
Pasien mengatakan dia menceritakan masalah kepada keluarga
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekaran,g, klien mengeluhkan sakit
yang dirasakan kepada keluarga, perawat dan dokter.
5) Perasaan cemas/takut : ( )tidakada ( ) ada,jelaskan
................................................................................................................................
6) Perasaan ketidakberdayaan ( )tidakada ( ) ada,jelaskan
................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada,jelaskan
................................................................................................................................
8) Konsepdiri
a) Citra diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan bentuk tubuh klien
yang dulunya gemuk sekarang kurus
b) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah
 c) Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat sakit keluarga
datang menjenguk
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas: Pasien mengatakan sebagai istri kalau
dirumah bekerja untuk menyedikan makanan untuk suami dan anaknya
e) Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri

b. Tanda(obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, (
)mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah..........
..................................................................................................................................

12. Interaksisocial
a) Gejala(subyektif)
1) Orang terdekat & lebihberpengaruh
..................................................................................................................................
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyaimasalah
Pasien meminta bantuan kepada keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara,pasangan, ( )tidakada ( ) ada, sebutkan
.........................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada (
)ada
Sebutkan..................................................................................................................
b) Tanda(obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidakjelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia ......................................................
2) Pola bicara tidakbiasa/kerusakan
.................................................................................................................................
3) Penggunaan alat bantubicara
.................................................................................................................................
4) Adanya jaringanlaringaktomi/trakeostomi
.................................................................................................................................
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/oranglain
.................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................

13. Pola nilai kepercayaan danspiritual

a) Gejala(subyektif)
1) Sumber kekuatan bagipasien
 2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( )ada
jelaskan ..................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam:..........
Frekuensi :........................
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat...................................
5) Pemecahan oleh pasien..........................................................................................
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangandengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada ,jelaskan
................................................................................................................................
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
( ) tidak ada ( ) ada ,jelaskan
................................................................................................................................
b) Tanda(obyektif)
1) Perubahanperilaku
2) Menolak pengobatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,jelaskan
................................................................................................................................
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( √) tidak ada ( ) ada ,jelaskan
Pasien tetap berdoa walaupun hanya terbaring
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( √) tidak ada ( ) ada,
jelaskan...................................................................................................................