MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERDASARKAN SDKI

CONTOH KASUS DI RUANG PENYAKIT DALAM (hipertensi)

Disusun Oleh:

1. El
ElaaSSri
ri So
Soli
liha
hahh
2. Ev
Evit
ita
a Ok
Oktatapi
pian
anii
3. Fi
Fina
na LeLest
star
arii
4. Ga
Galalang
ng EErl
rlan
angg
ggaa
5. Gi
Gian
an P Per
erma
manana
6. Sh
Shin
inta
ta S
Sofe
ofeaa Ch
Chaz azal
alii
7. Ro
Ross
ssyyE Ega
ga O Okt
ktav
aviaiani
ni
8. Ri
Rizk
zkii Raha
Rahayu yu

This website stores data such as

cookies to enable essential site
functionality, as well as marketing, AKPER MUHAMMADIYAH CIREBON
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time
or accept the default settings. TAHUN AJARAN 2019/2020

Jl. Walet No. 21, Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat

Privacy Policy

Marketing

Personalization

Analytics

Save Accept All

 

PENGKAJIAN
1. Iden
Identi
tita
tass Klie
Klien
n
a. Na
N ama : Tn. A
 b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. No RM : 023172
d. Umur : 54 tahun
e. Pekerjaan : PNS
f. Agama : Islam
g. Tanggal Masuk
suk RS : 24 Oktober 20
2019
h. Tang
anggal
gal Pen
Pengk
gkaj
ajia
ian
n : 24
24 Okt
Okto
ober
ber 20
2019
i. Diagnosa Medis : Hipertensi
 j. Alamat : Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus

2. Iden
Identi
tita
tass Penan
Penangg
ggun
ung
g Jawab
Jawab
a. Nama : Ny. B
 b. Umur : 50 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Hubungan dengan Klien : Istri
e. Alamat : Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus

3. Kelu
Keluh
han Utam
Utamaa
Klien mengeluh pusing dan sakit kepala

This website stores data such as

cookies to enable 4. essential
Riwa
Riwayayatt Penya
Penyaki
site kitt Sekar
Sekaran
ang
g
functionality, as well as marketing,
Klien datang ke RS pada tanggal
tanggal 24 Oktober
Oktober 2019 diantar oleh istrinya
istrinya dengan
dengan keluhan
personalization, and analytics. You
may change your settings at any
 pusing, time
sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba. Klien mengatakan sakit
or accept the default settings.
kepala dirasakan secara tiba-tiba di bagian tengkuk dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri

Privacy Policy terasa seperti dipukul-pukul dan klien mengatakan pola tidur dan aktivitasnya terganggu

Marketing
akibat nyeri tersebut. Saat dilakukan pengkajian wajah klien tampak memerah dan klien

tampak tegang. TD : 190/120 mmHg, RR : 28 x/mnt, PR : 80 x/mnt, S : 37,5°C.

Personalization

Analytics

Save Accept All

 

5. Riwa
Riwaya
yatt Peny
Penyak
akit
it Dah
Dahul
ulu
u
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya dan pernah dirawat di RS
dengan riwayat penyakit yang sama.

6. Riwa
Riwaya
yatt Keseh
Kesehat
atan
an Kelu
Keluar
arga
ga
Klien
Klien mengat
mengatakan
akan keluar
keluarga
ga klien
klien tidak
tidak ada yang
yang memili
memiliki
ki riwaya
riwayatt penyak
penyakit
it seperti
seperti
hipertensi, DM, jantung dan penyakit degeneratif lainnya.

7. Riwaya
Riwayatt Kesehat
Kesehatan
an Lingku
Lingkunga
ngan
n
Klien mengatakan status rumah klien sehat, memiliki ventilasi udara yang cukup, sampah
di rumah
rumah klien
klien dikump
dikumpulk
ulkan
an kemudi
kemudian
an dibuan
dibuang
g ke tempat
tempat pembua
pembuang
ngan
an yang
yang sudah
sudah
disediakan oleh pemerintah.

8. Riwa
Riwaya
yatt Ps
Psik
ikos
osos
osia
iall
Klien mengatakan cemas terhadap yang ia alami sekarang dan ingin cepat sembuh.

9. Riwa
Riwaya
yatt Spi
Spiri
ritu
tual
al
Klien mengatakan ia selalu berdoa meminta kesembuhan penyakitnya, meskipun sedang
sakit klien tetap melaksanakan kewajiban nya sebagai seorang muslim seperti sholat dan
membaca Al-Quran.

10. Activity
Activity Daily Living
Living (ADL)
(ADL)
No. Jenis Aktivitas Sebelum Masuk RS Saat di RS
1. Kebutuhan Nu
Nutrisi :  
a. Makan
This website stores data such as - Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
cookies to enable essential site
functionality, as well as marketing, - Jenis  Nasi, ayam, sayuran Bubur, sayur, tempe
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time 1 porsi
or accept the default settings.
- Jumlah  1 porsi Daging dan makanan yang
- Makanan Daging
Daging dan makana
makanan
n  banyak mengandung
Privacy Policy
 pantangan yang banyak   garam
Marketing
mengandung garam
Personalization

Analytics Air putih

8 gelas/hari
Save Accept All
 

 b. Minum Air putih

- Jenis 8 gelas/hari
- Jumlah
2. Kebutuhan Istirahat dan

Tidur 
a. Tidur malam ± 8 jam ± 4 jam
- Kualitas Tidak ada Klien tidak bisa tidur 
- Keluhan sebelum ka
kare
rena
na mera
merasa
sa ny
nyer
erii di
tidur   bagian tengkuknya

Tidak tidur 
Klien tidak bisa tidur 
 b. Tidur Siang ± 2 jam ka
kare
rena
na mera
merasa
sa ny
nyer
erii di

- Kualitas Tidak ada  bagian tengkuknya

- Keluhan sebelum
tidur 
3. Kebersihan Diri
a. Mandi 2x sehari 2x sehari
 b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari Belum cuci rambut
Jika kuku terlihat panjang
d. Meng
Menggu
gunt
ntin
ing
g kuk
kuku
u Jika kuku terlihat
 panjang
4. Eliminasi
a. BAB
This website stores data such as
cookies to enable essential site - Frekuensi 1x sehari 1x sehari
functionality, as well as marketing,
personalization, and analytics. You - Konsistensi Padat Padat
may change your settings at any time
- Warna Kuning Kuning
or accept the default settings.
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Privacy Policy  b. BAK 

Marketing - Frekuensi 5x sehari 6x sehari

Personalization - Konsistensi Cair  Cair 
Analytics - Warna Kuning pucat Kuning terang

Save Accept All

 

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Aktivitas Klien tidak ada Aktiv

Aktivitas
itas klien terganggu
terganggu
hambatan dalam karena penyakit hipertensi
mela
melaku
kuka
kan
n ak
akti
tivi
vita
tass yang di deritanya

setiap hari nya

11.Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS :  Nyeri pada bagian tengkuk Gg. Pola tidur 
- Kli
Klien
en mengel
mengeluh
uh sulit
sulit

tidur 
- Kl
Klie
ien
n meng
mengel
eluh
uh
nyer
nyerii pada
pada bagi
bagian
an
tengkuk dengan
skal
skalaa nyer
nyerii 5 dari
dari
(0-10).

DO: TD :190/120
mmHg,

- RR : 28 x/mnt,
- PR : 80 x/mnt,
This website stores data such as
cookies to enable essential site
- S : 37,5°C.
functionality, as well as marketing,
-klien nampak meringis
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time
or accept the default settings.

Privacy Policy
2. DS: kelemahan Intoleransi
Marketing
-kli
-klien
en meng
mengelu
eluh
h su
suli
litt aktivitas
Personalization

Analytics  beraktifitas karena

 penyakit yang
Save Accept All
 

dideritanya

DO:
TD :190/120 mmHg,
- RR : 28 x/mnt,
- PR : 80 x/mnt,
- S : 37,5°C.
-klien nampak lemah
-klien selalu bedrest

12.Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d nyeri/kolik 
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

13.Rencana intervensi
No. DX Rencana Rasional
Tujuan & kriteria intervensi
hasil
1. Gangguan po
pola Setela
elah dilakukan - Identifikasi - untuk  
tidur b.d tind
tindakan
akan keperawatan
keperawatan  pola aktivitas mengetahui
nyeri/kolik. selama 2x24 aktivi
aktivitas
tas apa
DS :  jam,diharapkan nyeri - Identifikasi saja yang
- Klien klien dapat berkurang faktor  mempengaru

mengeluh sulit dar

mengeluh darii 5(0-10
5(0-10)) menjad
menjadii  pengganggu hi ke
kese
seha
hata
tan
n
tidur  1(0-10) dengan tidur  klien
This website stores data such - as Klien kriteria hasil :
cookies to enable essential site
mengeluh
functionality, as well as marketing, TTV: - untuk  
personalization, and analytics. You - Lakukan
ny
nyer
erii pa
pada
da TD: 140/100 mmHg mengetahui
may change your settings at any time
or accept the default settings.  prosedur 
 bagian  N: 80x/menit faktor apa
untuk 
tengkuk  R: 20x/menit saja yang
Privacy Policy meningkatka
dengan S: 370C mengganggu
Marketing n
skala
skala nyeri
nyeri  Klien tidak tidur klien
Personalization kenyamanan
Analytics 5 dararii (0
(0-- mengeluh nyeri (mis.pijat,pen
10).  Klien tampak
Save Accept All
 

tenang gaturan - untuk  

DO: TD :  posisi,terapi memberikan
190/120 akupresur) ra
rasa
sa ny
nyam
aman
an
mmHg, terhadap
- RR : 2 8 klien
x/mnt,
- PR : 80
x/mnt,
- S :

37,5°C
.
-klien
-klien nampak 
nampak 
meringis

2. Intoleransi Setela
elah dilakukan  Identifikasi   Untuk
akti
aktivi
vita
tass b.d tind
tindakan
akan keperawatan
keperawatan gangguan fungsi mengetahui
kelemahan. selama 2x24 tubuh yang  penyebab
DS:  jam,diharapkan klien mengakibatkan terjadinya
-klien dapat melakukan kelelahan kelelahan pada
eluh sulit aktivitas
mengeluh
meng seperti klien
 beraktifitas  biasanya dengan  Monitor lokasi
karena kriteria hasil : dan   Untuk
 penyakit yang TTV: ketidaknyamana mengetahui
dideritanya TD: 140/100 mmHg n selama lokasi yang
This website stores data such as
cookies to enable essential site
 N: 80x/menit melakukan embuat tidak
functionality, as well as marketing,
DO: R: 20x/menit aktivitas nyaman dalam
personalization, and analytics. You
may change your settings TDat any
:1time
:190
90/1 20 S: 370C
/12 melakukan
or accept the default settings.
mmHg,  Klien melakukan aktivitas
- RR : 2 8 aktivitasnya  Berikan
Privacy Policy
x/mnt, sendiri aktivitas
Marketing
- PR : 80 distraksi yang  Untuk
Personalization  Klien tidak
Analytics x/mnt, mengeluh lemah menenangkan memberikan
- S : klien
Save Accept All
 

37,5°C  Anjurkan tirah kenyamanan

.  baring
-klien
-klien nampak 
nampak   Untuk melatih
lemah klien dalam
-kli
-klien
en se
sela
lalu
lu memaksimalkan
 bedrest tirah baring

14.Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal DX implementasi Tanggal Evaluasi Paraf  
/ waktu /waktu
1. 24/10/1 DX I=Mengidentifikasi 25/10/19 S=Klien mengatakan
9 1  pola aktivitas nyeri
nyeri sudah
sudah berku
berkuran
rang
g
R=Klien dari skala 5(0-10)

08.00- mengatakan menjadii skala

menjad skala 1(0-10
1(0-10))
08.30 aktivitasnya dan klien bisa tidur 
WIB terganggu dengan nyaman

I=Mengidentifikasi O=Klien
O=Klien nampak
nampak tidak 
faktor penggangg
pengganggu
u kesakitan lagi
tidur 
R=Klien A=Masalah teratasi
mengatakan P=Intervensi dihentikan

tidurnya terganggu
tidurnya terganggu
ak
akib
ibat
at ra
rasa
sa nynyer
erii
This website stores data such as  pada bagian
cookies to enable essential site
functionality, as well as marketing, tengkuk dan kepala
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time
or accept the default settings.
I=Melakukan
 prosedur untuk 
Privacy Policy
meningkatkan
Marketing
kenyamanan
Personalization

Analytics (mis.pijat,pengatura
n posisi,terapi
Save Accept All
 

akupresur)
R=Kl
R=Klie
ien
n nyam
nyaman
an
dengan posisi tidur 
terlentang
2. 24/10/1 DX I=Mengidentifikasi 26
26/1
/10/
0/19
19 S:Kl
S:Klie
ien
n meng
mengat
atak
akan
an

9 2 gangguan fungsi  bahwa klien sudah

tubuh yang mulai bisa melakukan
09.00- mengakibatkan aktivitasnya seperti
09.35 kelelahan  biasa
WIB R= Klien O: Klien tampak mulai
mengatakan yang  bisa melakukan
mengakibatkan aktivitasnya sendiri
dirinya lemah A: Masalah teratasi
adalah karena P: Intervensi dihentikan

menahan rasa
nyerinya

I= Memonitoring
lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
R= Klien

mengatakan tidak
nyaman melakukan
This website stores data such as
cookies to enable essential site
aktivitasnya karena
functionality, as well as marketing, nyeri pada bagian
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time tengkuk dan sakit
or accept the default settings.
kepala

Privacy Policy
I=Memberikan
Marketing

Personalization
aktivitas distraksi

Analytics yang menenangkan

R= Klien
Save Accept All
 

mengatakan mulai
 bisa beraktivitas
walaupun masih
sepat menahan
nyeri

I= Menganjurkan
tirah baring
R= Klien
mengatakan lebih
nyaman dengan
tidur terlentang

This website stores data such as

cookies to enable essential site
functionality, as well as marketing,
personalization, and analytics. You
may change your settings at any time
or accept the default settings.

Privacy Policy

Marketing

Personalization

Analytics

Save Accept All