ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DIRUANG PENYAKIT DALAM

Disusun oleh :
Fifi Amara Mastia
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Tempat & tgl lahir : Kab. Semarang, 7 Maret 1960
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : kulih
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : Hipertensi
Diagnosa Keperawatan :
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya sakit seperti ditusuktusuk dengan benda tajam, selain itu lehernya terasa tegang dan
kepalanya terasa pusing.
2. Riwayat kesehatan saat ini :
Klien mengatakan rasa kaku pada bagian tubuh bagian kiri, pada kaki kanan dan tangan kiri klien. Klien mengatakan
kepalanya sakit seperti ditusuktusuk dengan benda tajam, selain itu lehernya terasa tegang dan kepalanya terasa pusing.
Keluhan lainnya klien susah tidur.
3. Riwayat kesehatan masalalu :
Penyakit yang pernah dialami
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat masalalu apapun
- Kecelakaan
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya
Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat karena diabetes mellitus
Pernah operasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi
Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
Faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kurang menjaga makan yang sehat dan suka makan sembarangan
Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah suka makan yang sembarangan, kurang gerak dan
olahraga
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah jarang makan buahdan sayuran, kurang gerak dan
olahraga
Penyakit menular
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dikeluarganya
Penyakit menurun
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun dikeluarganya
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika memiliki masalah kesehatan maka pasien akan ke klinik terdekat/membeli obat di apotik.
2. Pola bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan seperti kesulitan bernafas
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan seperti kesulitan bernafas
3. Kebutuhan cairan & elektrolit
Sebelum sakit :Pasien minum air putih kurang lebih 1500 cc/hari
Selama sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1500 cc/hari
4. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan waktu pagi siang dan sore. Pasien menghabiskan satu porsi dengan
nasi kurang lebih 3 centong nasi, dan lauk.
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan waktu teratur setiap hari,
5. Pola eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK jernih, 2-3 kali sehari. BAB lunak, kecoklatan, 1 kali sehari
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x hari. BAK jernih, 2-3 kali sehari
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien kurang memiliki aktivitas/kegiatan. Pasien juga sudah tidak pernah melakukan olahraga

Selama sakit : Pasien kesulitan melakukan kegiatan karena rasa kaku pada bagian tubuh bagian kiri, pada kaki
kanan dan tangan kiri klien. Klien mengatakan kepalanya sakit seperti ditusuktusuk dengan benda tajam, selain
itu lehernya terasa tegang dan kepalanya terasa pusing
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam. Tidak ada gangguan tidur
Selama sakit : Pasien mengatakan susah tidur selama sakit
8. Pola konsep diri
Citra tubuh :Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
Peran : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasanya semenjak sakit
Ideal diri : Pasien berharap bisa sembuh dan penyakitnya dan dapat melakukan kegiatan
Harga diri : Pasien mengatakan slalu percaya diri
Aktualisasi diri :Pasien mengatakan selama sakit memiliki keterbatasan untuk melakukan sesuatu yang di
inginkan
9. Pola koping
Selama sakit pasien mendapatkan dukungan dari keluarga terutama anak-anaknya sehingga pasien tidak
kehilangan motivasi
10. Pola seksual-reproduksi
Pasien memiliki 3 orang anak
11. Pola peran-berhubungan
Peran pasien sebagai kepala rumah tangga yang mencari nafkah, namun saat sakit pasien kesulitan
menjalankan peran. Hubungan terdekat pasien yaitu dengan keluarga, hubungan pasien dengan kerabat
dan orang sekitar baik
12. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien menjalankan kebiasaanya beribadah secara rutin. Pasien dan keluarga
yakin bahwa penyakit yang diderita adalah cobaan dari Allah yang harus tetap dijalani.
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena keluhan nyeri dan pusing
P : Respon iritasi, nyeri muncul saat banyak gerak
Q : seperti ditusuk tusuk
R : Bagian kepala
S : Skala 5
T : Hilang timbul
14. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan kebutuhan untuk mencari ilmu/informasi baru diperlukan selama hidup
15. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara mandiri menuju kamar mandi
Selama sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri tetapi terkadang dibantu oleh keluarga
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 60 kg
2. TTV
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 25 x/menit
3. Kulit dan kuku
Kulit pasien bersih, turgor baik, kulit tidak ada lesi/edema, kuku bersih tidak panjang, CRT< 2 detik, kuku tidak
sianosis
4. Kepala da rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema. Rambut bersih, warna hitam, distribusi merata
5. Mata
Pasien mengatakan memiliki riwayat rabun dekat, konjungtiva tidak anemis, sklera jernih
6. Hidung
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema
7. Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran, kanan-kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada kotoran
8.Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Bibir tidak pecah, lembab, tidak ada sariawan. Lidah merah muda, tidak ada sariawan/lesi/edema. Faring tidak ada lesi
9. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema, ekspansi dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
10. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1/S2 reguler
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bengkak
Auskultasi : Normal (14x/menit)
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak ada hernia, tidak ada masalah lain
Ekstermitas
Ekstremitas atas : Dapat melawan tahanan penuh pada kanan (skala 5) dan kiri (skala 5)
Ekstremitas bawah : Dapat melawan tahanan penuh pada kanan (skala 5) dan kiri (skala 5)
 
E. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin 10 g%
Kolestrol 127 mg/dl
Ureum 19mg/dl
Kreatinin 1,2 mg/dl
Asam urat 6,2 mg/dl
Gula darah sewaktu 177,9 mg/dl
II. ANALISA DATA
NO Hari Data Kemungkinan Masalah
/ Tgl penyebab/ Etiologi Keperawatan
1. Selas DS : Pasien mengatakan Penyumbatan pembuluh Nyeri akut
a, 15 kepala sakit seperti darah
Mare ditusuk-tusuk   ↓
t DO : P : Nyeri saat Vasokontruksi
2022 bergerak   ↓
Q : seperti ditusuk-tusuk Gangguan sirkulasi
R : Kepala leher terasa   ↓
tegang Otak
S:5  ↓
T : hikang timbul Resistensi pembuluh
TD :160/90 mmHg, RR : darah otak
25 x/mnt, ND : 90x/mnt,   ↓
SB : 36,50 C Nyeri kepala
  ↓
Nyeri akut
2. Selasa, DS: Pasien mengatakan Penyumbatan Resiko
15 Maret pusing, tengkuk leher tegang pembuluh darah penurunan
2022 DO : Pasien tampak lemah   ↓ curah
memgangi kepala Vasokontruksi jantung
TD : 160/90 mmHg,   ↓
RR : 25 x/mnt, Gangguan
ND : 90x/mnt, sirkulasi
Suhu : 36,50 C   ↓
Sistemik
  ↓
Afterload
meningkat
  ↓
Resiko Tinggi
penurunan curah
jantung
 3. Selasa, 15 Ds : Pasien susah tidur Penurunan fisiologi Gangguan
Maret 2022 Do : Pasien tampak lemas dan tidur Pola Tidur
lemah terdapat kantung mata   ↓
yang berwarna hitam Penurunan
elastisitas pembuluh
darah
  ↓
Hipertensi
  ↓
Peningkatan
vaskuler cerebral
  ↓
Nyeri kepala
  ↓
Gangguan pola tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (nyeri, tampakmeringis, tekanan darah
meningkat
2. (D.0008) Risiko penurunan curah jantung ditandai dengan tekanan darah meningkat, nadi perifer teraba lemah
3. (D. 0055) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri/kolik
 
IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Kriteria hasil/ SLKI Intervensi / SIKI

1. (D.0077) Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :Manajemen Nyeri
Nyeri akut keperawatan selama 3x8 jam (I.08238)
berhubungan diharapkan tingkat nyeri Observasi
dengan agen menurun dengan criteria hasil Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis Keluhan nyeri dari meningkat nyeri
ditandai (1) menjadi sedang (3) Identifikasi skala nyeri
dengan pasien Meringis dari meningkat (1) Identifikasi respon non verbal
mengeluh menjadi sedang (3) Identifikasi factor yang memperberat
nyeri, tampak Tekanan darah dari dan memperingan nyeri
meringis, memburuk (1) ke sedang (3) Terapeutik
tekanan darah Berikan teknik non farmakologis
meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberianan algestik,
jikaperlu
2. (D.0008) Risiko Setelah dilakukan I.02075) Perawatan Jantung
penurunan curah jantung intervensi keperawatan Observasi:
ditandai dengan tekanan selama 3x8 jam Monitor tekanan darah
darah meningkat, nadi diharapkan curah Monitor berat badan setiap
perifer teraba lemah jantung meningkat hari di waktu yang sama
dengan criteria hasil : Monitor tekanan darah dan
Takikardi dari nadi sebelum dan sesudah
meningkat (1) ke sedang aktivitas
(3) Monitor tekanan darah dan
Dipsnea dari meningkat nadi sebelum pemberian obat
(1) ke sedang (3) Terapeutik:
Berat badan dari Posisikan pasien semi fowler
meningkat (1) ke sedang atau posisi nyaman
(3) Berikan diet jantung yang
Tekanan darah dari sesuai
memburuk (1) ke sedang Fasilitasi pasien dan keluarga
(3) untuk modifikasi gaya hidup
sehat
Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
3. (D. 0055) Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan
tidur berhubungan keperawatan selama 1x24 jam
dengan nyeri/kolik diharapkan dapat memenuhi kriteria
hasil :
Pola Tidur (L.05045)
Keluhan sulit tidur (dari skala 5
ditingkatkan keskala 2)
Keluhan sering terjaga (dari skala 5
ditingkatkan ke skala 2)
Keluhan tidak puas tidur (dari skala
5 ditingkatkan ke skala 2)
Keluhan pola tidur berubah (dari
skala 5 ditingkatkan ke skala 2)
Keluhan istirahat tidak cukup (dari
skala 5 ditingkatkan keskala 2)
Dukungan tidur (I.09265), tindakan :
Observasi :
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Identifikasi factor pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur
Teraupetik :
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
Tetapkan jadwal rutin
Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Sesuaikan jadwal pemberian obat dana tau
tindakan untuk menunjang siklus tidur
Edukasi :
Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
Anjurkan factor-faktor yang
berkonstribusi terhadap gangguan pola
tidur
Anjurkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi
V. IMPLEMENTASI
Tg Jam Implementasi Respon pasien Ttd
l
23 14.00 Melakukan pengkajian kepasien DS: Pasien mengatakan nyeri kepala
ma wib dan pusing
ret DO :Pasien meringis kesakitan
20
22 15.00 Melakukan monitor TTV : DS: Pasien mengatakan nyeri kepala
wib Identifikasi lokasi, karakteristik, dan pusing
durasi, frekuensi, kualitas, P : terjadi nyeri saataktivitas
intensitas nyeri, skala nyeri, Q :cekotcekot
monitor tekanan darah dan nadi R :kepala
S :6
T :hilang timbul
DO: Pasien meringis kesakitan
TD: 180/100, RR: 24x/mnt, S:
36,6C, SPO2: 98%.
15.30 Memberikan injeksi IV DS : Pasien mengatakan tidak sakit
wib saat obat dimasukan
DO : Pasien rileks saat diberikan
Ketorolak, Captropil, Amplodin,
Spironolactone
VI. EVALUASI
Tgl Catatan Perkembangan Pasien TTD
23 maret Pasien mengatakan nyeri kepala. Pasien mengatakan pusing dan sulit tidur
2022 dan hanya tidur 3-4 jam pada malam hari karena nyeri kepala yang
dirasakan
P : terjadi nyeri saat aktivitas, Q :cekotcekot, R :kepala, S :5, T :hilang
timbul
O: Pasien meringis kesakitan
TD: 190/100, Nadi:109x/mnt, RR: 25x/mnt, Suhu: 36,6C, SPO2: 96%.
A :Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, risiko
penurunan curah jantung dan gangguan pola tidur berhubungan dengan
kurang control tidur belum teratasi.
P :Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri
Perawatan jantung
Dukungan tidur
TERIMAKASIH