KASUS

Tn.I berusia 52 tahun, masuk IGD RS Y dengan pada tanggal 07 april 2018, pukul 08.00
dengan keluhan sakit pada bagian perut sebelah kiri. Tn.P datang bersama keluarga, saat
pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 110/70 mmHg, N = 88 x/menit, RR = 20x/menit.
Tingkat kesadaran Ny. I Composmentis.

A. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Diagnosa : Gastritis
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Jln.Wundu No. 13
No. Reg. : 05 19 02
Tgl. MRS : 07/06/2018

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas

b. Riwayat keluhan utama Klien mengatakan sudah merasakan nyeri abdomen sejak
satu hari yang lalu sebelum di rawat di RSUD Konawe Selatan. yaitu klien
mengatakan nyeri terjadi saat telat makan dan yang pedis, nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan hilang timbul, pada daerah perut kiri atas, dengan skala nyeri 5 (sedang), klien
mengatakan tidak paham penyakit apa yeng di deritanya saat ini.

c. Upaya yang telah dilakukan Upaya yang dilakukan klien untuk mengurangi rasa
nyeri mengurangi bergerak dan minum air, namun hanya berefek sementara saja.
 d. Terapi/operasi yang pernah dilakukan Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan
tindakan operasi.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Tn. I mengatakan tidak pernah dioperasi dan pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien tidak ada riwayat alergi dan klien
memiliki riwayat kebiasaan merokok.

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum lemah

b. Kesadaran Tingkat kesadaran composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 37ºC

P : 20x/menit

d. Berat badan: 55 kg tinggi badan: 157 cm

e. Pemeriksaan body sistem

1) Pernafasan (B1: Breathing) Hidung terlihat simetris, tidak ada secret atau cairan
dan tidak ada polip, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau minyak
angin dan parfum. Bentuk dada simetris, palpasi dada tidak ada massa, suara
nafas vesikuler dan tidak terdapat suara tambahan, perkusi redup. Klien
mengatakan tidak ada keluahan pada pernafasan.

2) Cardiovaskuler (B2: Bleeding) Tidak ada nyeri tekan ictus cordis teraba jelas tiga
jari dibawah putting susu. Perkusi dada redup. Suara jantung : normal S1 dan S2
tunggal regular. Klien mengatakan tidak ada keluahan pada jantung
3) Persyarafan (B3: Brain) Glasgow Coma Scale (GCS) 15 (E : 4, V : 5, M : 6),
Klien nampak meringis, kepala dan wajah simetris, gerakan wajah normal, sklera
putih, pupil sama besarnya kiri dan kanan, kornea bening, bola mata simetris,
kelopak mata dapat membuka dan menutup secara spontan,, fungsi pendengaran
normal, fungsi penciuman normal, fungsi pengecapan normal, fungsi penglihatan
normal.

4) Perkemihan-Eliminasi (B4: Bladder) frekuensi minum klien 4-5x/hari, urine

warna kuning bening dengan bau khas amoniak. Klien mengatakan tidak ada
gangguan pada pola eliminasi urine.

5) Pencernaan-Eliminasi (B5: Bowel) tidak terdapat peradangan pada mulut, nyeri

pada abdomen kuadran kiri atas, BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lunak, klien
mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah.

6) Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Pergerakan sendi klien terbatas dengan

kekuatan otot kiri dan kakan 5/5, tonus ototnya baik. Ekstremitas atas tidak ada
nyeri otot, tidak ada nyeri persedian, tidak ada fraktur dan tidak menggunakan alat
bantu. Ekstremitas bawah tidak ada nyeri otot dan persendian, tidak ada fraktur
dan tidak menggunakan alat bantu. Klien mengatakan kesulitan untuk bergerak
karena merasakan nyeri pada abdomen, klien mengatakan nyeri abdomen saat
bergerak. Warna kulit merata sawo matang dan merata, klien nampak pucat, tidak
ada ikterik, tidak ada kemerahan dan pigmentasi pada kulit, akral hangat, turgor
kulit cukup kembali dalam waktu ≤ 3detik dan tidak ada jaringan parut, laserasi,
ulserasi, ekimosis dan lepuh, kulit bersih.

7) Sistem endokrin klien tidak menggunakan terapi hormon, tidak ada masalah pada
sitem endokrin.

8) sistem reproduksi tidak ada masalah

5. Pola Aktivitas

a. Makan Frekuensi makan klien 3x/hari dengan porsi tidak dihabiskan, jenis menu, nasi, ikan,
sayur yang disediakan Rumah Sakit klien tidak ada alergi pada makanan, klien mengatakan
mual setelah makan.

b. Minum Frekuensi minum klien 5-6 gelas/hari, jenis minuman air putih klien tidak ada
pantangan atau alergi minuman

c. Kebersihan perorangan Klien mengatakan selama sakit membersihkan badan dengan

mengelap basah saja, sikat gigi satu kali sehari, klien hanya mengganti pakaian dan dibantu
keluarga.

d. Istrahat dan aktivitas Klien tidur siang selama 1 jam mulai jam 13.00 s/d jam 14.00 dan
tidur malam selama 7 jam : jam 22.00 s/d jam 05.00, klien kadang terbangun saat
merasakan nyeri pada abdomen dan saat berkurang klien melanjutkan tidurnya. Klien
hanya terbaring di tempat tidur. Klien mengatakan di bantu keluarga saat ke kamar mandi.

6. Psikososial

a. Sosial/interaksi Klien mengatakan mendapat dukunagan penuh dari keluarga, klien

kooperatif saat berinteraksi kepada perawat dan keluarga. Tidak ada konflik yang terjadi
baik berupa konflik peran, nilai dan lainnya.

b. Psikologis Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini, klien
terilhat bingung dan gelisah serta selalu bertanya tentang kondisinya. Klien mengatakan
tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk penyembuhan penyakitnya dan klien
mengatakan berharap bias cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

c. Spiritual Tidak ada masalah dalam beribadah. Klien aktif dalam beribadah menjalankan
kewajibannya.

7. Terapi Terapi yang diberikan pada Ny. J tanggal 7 juli adalah IVFD RL 24 tetes/menit,
injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/IV, injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam/IV, donperidon 2 x 1
tablet, vitamin B1 2 x 1 tablet, vitamin B6 2 x 1 tablet.
ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Gastritis Nyeri akut
− Klien mengatakan nyeri abdomen
bagian kiri atas
− Klien mengatakan nyeri seperti Peradangan Mukosa
ditusuktusuk dan hilang timbul
− Klien mengatakan nyeri terjadi saat Sekresi asam lambung
telat makan dan yang pedis − Klien
mengatakan nyeri terjadi pada daerah
perut kiri atas DO : Iritasi lambung
- Keadaan umum lemah - Klien nampak
meringis
Palpasi: nyeri pada abdomen kuadran Sensasi nyeri
kiri atas
- Skala nyeri 5 (sedang)
- TTV : Nyeri Akut
TD : 100/70 mmHg,
N : 88x/menit,
S : 37ºC,
P : 20x/menit
2 Ds : Gastritis Devisiensi
− Klien mengatakan tidak paham tentang Pengetahuan
penyakit penyakitnya saat ini Perubahan status
− Klien mengatakan tidak mengerti cara
pengobatan yang diberikan untuk Kesehatan
penyembuhan penyakitnya
− Klien mengatakan berharap bias cepat Kurang informasi
sembuh dan bisa beraktivitas seperti
biasanya Devisiensi Pengetahuan
Do :
 - Keadaan umum lemah
- Klien nampak gelisah
- Klien selalu bertanya tentang
kondisinya - Klien terilhat bingung

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri, ditandai dengan :

Ds :
− Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas
− Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
− Klien mengatakan nyeri terjadi saat telat makan dan yang pedis
− Klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah perut kiri atas
Do :
- Keadaan umum lemah
- Klien nampak meringis
- Palpasi: nyeri pada abdomen kuadran kiri atas
- Skala nyeri 5 (sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
N : 88x/menit, S : 37ºC,
P : 20x/menit
2. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kurangnya
keinginan untuk mencari informasi, ditandai dengan :
Ds :
− Klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini
− Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk penyembuhan
penyakitnya
− Klien mengatakan berharap bias cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya
Do :
- Keadaan umum lemah
- Klien nampak gelisah
- Klien selalu bertanya tentang kondisinya
- Klien terilhat bingung
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.
No. RM : 05 19 02
Ruang Rawat : Asoka Tabel

No Diagnosa keperawatan noc nic

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan

dengan Agen injuri, ditandai keperawatan selama 3x24 pengkajian nyeri
dengan : jam diharapkan pain level, secara
Ds : paincontrol, comfort level, komprehensif
- Klien mengatakan nyeri ulu dengan kriteria hasil: termasuk lokasi,
hati 1. Keadaan umum baik karakteristik,
- Klien mengatakan nyeri 2. Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi,
seperti ditusuk-tusuk dan 3. Skala nyeri ringan (0-3) kualitas dan
hilang timbul - Klien faktor presipitasi
mengatakan nyeri terjadi pada 2. Observasi reaksi
lambung (kuadran kiri atas) nonverbal dari
Do : ketidaknyamanan
- Keadaan umum lemah - Klien 3. Gunakan teknik
nampak meringis - Skala nyeri komunikasi
5 (sedang) terapeutik untuk
- TTV : mengetahui
TD : 110/70 mmHg, pengalaman
nadi : 84 kali/menit, nyeri pasien
pernapasan : 20 kali/menit, 4. Kontrol
suhu : 36,20C lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan
 kebisingan
5. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
6. Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
7. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
8. Tingkatkan
istirahat
9. Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
2 Defisiensi Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 8. Berikan
berhubungan dengan menyatakan pemahaman penilaian tentang
keterbatasan kognitif dan tentang penyakit, kondisi, tingkat
kurangnya keinginan untuk prognosis dan program pengetahuan
mencari informasi, ditandai pengobatan pasien tentang
dengan : - Pasien dan keluarga proses penyakit
Ds : mampu yang spesifik
− Klien mengatakan tidak melaksanakan 9. Jelaskan
paham tentang penyakit prosedur yang patofisiologi dari
penyakitnya saat ini dijelaskan secara penyakit dan
− Klien mengatakan tidak benar bagaimana hal
mengerti cara pengobatan yang keperawatan selama ini berhubungan
diberikan untuk 3x24 jam dengan anatomi
penyembuhan penyakitnya diharapkan dan fisiologi,
− Klien mengatakan berharap Kowlwdge : disease dengan cara yang
bias cepat sembuh dan bisa process, Kowledge : tepat.
beraktivitas seperti biasanya health Behavior 10. Gambarkan
Do : tanda dan gejala
- Keadaan umum lemah Kriteria Hasil : yang biasa
- Klien nampak gelisah Pasien dan keluarga muncul pada
- Klien selalu bertanya tentang penyakit, dengan
kondisinya cara yang tepat
- Klien terilhat bingung 11. Gambarkan
proses penyakit,
dengan cara yang
tepat
12. Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang
tepat
13. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
14. Hindari harapan
yang kosong
15. Sediakan bagi
keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
16. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
 mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
17. Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat