ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

KASUS
Tn.D umur 23 tahun salah satu mahasiswa universitas bekasi dengan salah satu warga yang
bernama Tn.S yang mengantarkan Tn.D dalam keadaan tidak sadarkan diri akibat terjadinya
kecelakaan lalu lintas. Dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra dan wajah hematome, keluar darah
dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.

Ruangan                      :  IGD RSUD Bekasi

Tanggal masuk            : 30 Mei 2015
Tanggal pengkajian     : 30 Mei 2015
Dx                               : Cedera kepala berat (CKB)

1. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama pasien : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Nama keluarga : Tn.A
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat rumah : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Diagnosa medik : Cedera kepala berat
Datang ke RS tanggal : 30 Mei 2015 pukul 08.00
Kendaraan : Taksi

B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menit
Listen : Terdengar suara nafas stidor.
Feel : Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan.
 c. Circulation
Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan mulut, CRT
> 3 detik.
d. Disability : Kesadaran sopor, GCS 7 (E2M3V2), respon cahaya (+), ukuran pupil
isokor, penilaian ekstremitas sensorik (+), motorik (+).

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dibawa oleh keluarganya pada jam 08.00 WIB
tanggal 30 Mei 2015.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
P : 32 x/menit
S : 37.8°C
2. Riwayat penyakit masa lalu :
Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :
Ayah mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat psikososial :
Keluarga mengatakan klien mempunyai banyak teman dan mudah berbaur dengan
siapa saja, hubungan dengan keluarga baik.
5. Riwayat kebiasaan :
Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
 Palpasi  : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar, dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, getah bening dan vena jugularis,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan,
bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas stridor, frekuensi 32 x/menit, tidak ada wheezing dan
ronkhi
h. Jantung
Perkusi : normal
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus normal (10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
 k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l. Ekstremitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari  lengkap

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 9,4 g/dL 13 – 17.5
2. Hematokrit 33% 40 – 54
3 Leukosit 21.200 ribu/uL 5 – 10
4 Trombosit 198000 ribu/uL 10 – 15
b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

8. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexametahson 3x1 ampul, injeksi (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi (iv)
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2. Analisa data

Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 03523501

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD RSUD Bekasi

No Data senjang Etiologi Masalah

1. DS : Adanya darah dan Pola nafas tidak
- Keluarga mengatakan pasien secret efektif  
belum sadar  

DO :
- Suara nafas stridor
- Terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
- Pasien terlihat sesak  frekuensi
pernafasan 32 x/menit

2. DS: Edema otak Gangguan perfusi

- Keluarga mengatakan pasien jaringan serebral 
masih belum sadar
D O:
- Tingkat kesadaran sopor
- GCS 7 (E 2,M3,V2)
- Akral dingin
- CRT  > 3 detik
3. Diagnosa Keperawatan

    Nama   : Tn. D                                      No.Register     : 03523501

    Umur   : 23 tahun                                  Ruangan          : IGD RSUD Bekasi

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal masalah ditemukan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya 30 Mei 2015

darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

2. dengan edema otak. 30 Mei 2015
 4. Intervensi Keperawatan
Nama   : Tn. D                                                 No.RM
            Umur   : 23 tahun                                            Ruangan
NO Tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam pola
nafas dapat efektif dengan kriteria
hasil :
1.    - Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
2.    - Tidak terjadi sianosis
3.    - CRT < 3 detik
4.    - RR < 20 x/menit
5.    - Tidak terpasang oksigen
6.    - Secret dan lender berkurang
: 03523501
: IGD RSUD Bekasi
Intervensi Rasional
1. Pertahankan kepala dan leher 1.   Kepala yang tidak posisi netral dapat menekan
tetap posisi datar atau tengah JVP  aliran darah ke otak.
(posisi supinasi).
2.
2.   Observasi fungsi pernafasan, 2.   Distres pernafasan dan perubahan pada tanda
catat frekuensi pernafasan, vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis
dispnea atau perubahan tanda- dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya
tanda vital. syok sehubungan dengan hipoksia.
3.   Sebagai pedoman kelancaran pola pernafasan
3. Evaluasi pergerakan dinding
dada dan auskultasi bunyinya.
4. 4.   Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran
5. Berikan terapi O2 sebanyak 3 ke otak
liter
6. Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak
5.   Pemasangan gudele dan tertutup

2. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
gangguan perfusi jaringan dapat
teratasi dengan criteria hasil :
1.    - Nilai GCS meningkat  yaitu 12
2.    - Kesadaran membaik yaitu CM
3.    - TTV dalam batas normal:
TD :120/80 mmHg
N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37°C
lakukan penghisapan lendir 1.  
1.   Evaluasi  nilai GCS klien
2.   Pantau TTV klien
3.   Pertahankan kepala dan leher
tetap posisi datar  (posisi
supinasi)
4.   Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman, kesamaan
antara kiri dan kanan  dan
reaksi terhadap rangsangan
cahaya
6.   Anjurkan pada keluarga untuk  kita terjadinya peningkatan TIK
batasi pengunjung
Pemberian terapi O2 dan
penghisapan lendir
    
Menentukan status neurologis
2.   Perubahan TTV mendadak dapat menentukan
peningkatan TIK dan trauma batang otak
3.   Kepala yang tidak posisi netral dapat menekan
JVP aliran darah keotak
4.   Untuk menentukan apakah batangotak masih
baik dan masih ada respons terhadap cahaya atau
tidak.
Memberikan lingkungan nyaman untuk
menghindari ketegangan dapat mempertahankan
Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran
ke otak
8.      
Untuk mengurangi adanya tekanan TIK
9.      
 Untuk memenuhi ADL dan mengetahui
8.   Lakukan pemasang NGT keseimbangan cairan.

9.   Lakukan pemasangan kateter Untuk membantu proses penyembuhan

Kolaborasi dalam pemberian

obat sesuai indikasi

5.  Implementasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No. RM : 03523501

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan : IGD RSUD Bekasi
No Tanggal / jam Implementasi Respon hasil
DX
1,2 30 Mei 2015 1.      Mempertahankan kepala dan leher tetap
1.     Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke otak
Pukul 08.00 posisi datar atau tengah (posisi supinasi).
WIB
2.      O2 diberikan sebanyak 3 liter/menit dengan
1 30 Mei 2015 2.      Melakukan perikan terapi O2 menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik.
Pukul 08.00
WIB
3.      Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak
1,2 30 Mei 2015 3.      Melakukan tampon pada daerah hidung dan mengeluarkan darah
Pukul 08.10 telinga
WIB
4.      Gudle telah  terpasang,  jalan nafas tidak tertutup dan
1 30 Mei 2015 4.      Melakukan pemasangan gudle dan lender berkurang
Pukul 08.15 penghisapan lender
WIB 5.      Darah diambil sebanyak 3cc dan langsung dikirim ke
1,2 30 Mei 2015 Melakukan pengambilan sample darah laboratorium
Pukul 08.25
WIB
6.      Frekuensi pernafasan 32 x/menit
1 30 Mei 2015 6.      Mengobservasi fungsi pernafasan, catat
Pukul 08.30 frekuensi pernafasan (dispnea atau perubahan
 WIB tanda-tanda vital).
7.      Luka klien bersih dan luka klien dijahit sehingga darah
2 30 Mei 2015 7.      Membersihkan luka dan melakukan tidak keluar
Pukul 08.35 Heacting atau penjahitan luka
WIB
8.      Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan
2 30 Mei 2015 8.      Mengevaluasi pergerakan dinding dada dan dangkal
Pukul 08.40 auskultasi bunyi paru.
WIB
9.      Klien tampak lemah dan  nilai GCS =7 ( E2 V2 M3)
2 30 Mei 2015 9.      Mengevaluasi  nilai GCS klien dan keadaan
Pukul 08.45 umum klien
WIB
10.  NGT terpasang, cairan lambung keluar  melalui NGT
berwarna  kehitaman
2 30 Mei 2015 Melakukan pemasangan NGT
Pukul 09.00
WIB 11.  Kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine 300
cc
2 30 Mei 2015 11.  Melakukan pemasangan kateter
Pukul 09.20
WIB 12.  TD : 100/60 mmhg,
a.       N   : 102 x/menit
2 30 Mei 2015 12.  Memantau TTV klien b.      S    : 37,8°C
 Pukul 10.00 c.       RR : 32 x/menit
WIB
13.  Pupil isokor

2 30 Mei 2015 13.  Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman,

Pukul 11.00 kesamaan antara kiri dan kanan  dan reaksi
WIB terhadap rangsangan cahaya

14.  Obat telah masuk melalui intravena dan tidak ada reaksi

alergi.
14.  Kolaborasi dalam pemberian obat yaitu
2 30 Mei 2015 Dexametahson  3x1 (IV)
Pukul 11.10 Citicolin 3x1 amp (IV)
WIB Asam transamin  3x1 amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1  amp (IV)
15.  Keluarga bisa menerima dan  akan melakukannya

15.  Menganjurkan keluarga untuk membatasi 

1,2 30 Mei 2015 pengunjung  dan tidak terlalu  ribut dalam
Pukul 11.25 ruangan 16.  TD : 100/60 mmHg,
WIB a.       N   : 90 x/menit
16.  Memantau TTV klien b.      S    : 37 C
 1 30 Mei 2015 c.       RR : 28 x/menit
Pukul 11.25
WIB

17.

6. Evaluasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.RM : 03523501

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan : IGD RSUD Bekasi
No Tanggal / Catatan perkembangan
Jam
1. 30 Mei 2015 S  : -
Pukul 12.00 WIB
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender pasien terlihat sesak
napas

A : Masalah  teratasi sebagia yaitu : pemasangan gudle

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan,dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
3.  Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi paru.
4. Berikan terapi O2

S  : - Keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O : - Tingkat kesadaran sopor

2. 30 Mei 2015          - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
Pukul 12.00 WIB        - TD: 100/60 mmhg , N : 90 x/menit,   S : 37°C, RR : 28 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian yaitu :
1. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
2.Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
3.Lakukan pemasangan NGT
4.Lakukan pemasangan kateter
P : Intervensi di lanjutkan yaitu :
1. Evaluasi GCS klien
2. Pantau TTV klien
3.Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan
dan reaksi terhadap rangsangan cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender