INTERVENSI KEPERAWATAN KONSEP OKSIGENASI

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ______________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALTINDAKAN

(HASIL YANG Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan

DIHARAPKAN & Keperawatan Mandiri, Pendidikan
KRITERIA EVALUASI) Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas, bunyi napas 1. Mengetahui frekuensi,
tindakan keperawatan tambahan dan sputum kedalaman, irama
hidarapkan klien pernapasan
menunjukkan jalan napas 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
bersih dengan kriteria 2. Pasien dapat bernapas
hasil sebagai berikut : 3. Posisikan klien semifowler dengan normal

- Produksi sputum 4. Latih klien batuk efektif 3. Memaksimalkan ekspansi

menurun paru dan drainase sekret
5. Anjurkan klien fisioterapi dada
- Klien mampu 4. Untuk mengurangi
mengeluarkan 6. Monitor jumlah dan karakteristik penumpukkan secret
sekret sputum
5. Meningkatkan drainase dan
- Kepatenan jalan 7. Posisikan klien dengan area paru eliminasi secret agar lebih
napas yang mengalami penumpukan sputum muda dikeluarkan

- Klien tampak 8. Lakukan vibrasi dengan telapak 6. Karakteristik sputum dapat

nyaman tangan rata bersamaan dengan berubah sesuai penyebab
ekspirasi melalui mulut etiologi penyebabnya
- Frekuensi napas
dalam batas 9. Kolaborasikan pemberian obat 7. Memaksimalkan ekspansi
normal inhalasi paru dan drainase sekret

8. Meningkatkan drainase dan

eliminasi secret agar
 mudah dikeluarkan

9. Mengontrol kondisi akut

pada penderita penyakit
paru obstruksi

2 Gangguan penyapihan ventilator Setelah dilakukan 1. Periksa kemampuan klien untuk 1. Untuk memfasilitasi klien
tindakan keperawatan disapih (meliputi hemodinamik stabil, bernapas tanpa bantuan
hidarapkan klien : kondisi optimal, bebas infeksi)
2. Pemantauan dibutuhkan
- Tekanan parsial 2. Monitor prediktor kemampuan untuk untuk mengumpulkan dan
oksigen klien mentolerir penyapihan menganalisis data untuk
lebih dari 200 memastikan kepatenan
3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot jalan napas
- PEEP klien bernapas (kenaikan PaCO2
kurang dari 5 mendadak, napas cepat dan dangkal, 3. Pemantauan dibutuhkan
gerakan dinding abdomen paradoks), untuk mengumpulkan dan
- FiO2 klien kurang hipoksemia dan hipoksia jaringan saat menganalisis data untuk
dari 0,5 penyapihan memastikan kepatenan
jalan napas
- PH klien lebih 4. Monitor status cairan dan elektrolit
dari 7,25 4. Untuk mengetahui jumlah
5. Posisikan pasien semifowler cairan yang keluar serta
- Hb klien lebih memantau karakteristik dari
dari 8 g% 6. Lakukan suction jalan napas jika perlu urin klien
- Klien sadar dan 7. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 5. Memberikan kesempatan
afebrile menit dengan napas spontan yang pada proses ekspirasi paru
dibantu ventilator)
- Fungsi jantung 6. Waktu tindakan suction
klien stabil 8. Gunakan teknik relaksasi jika perlu yang tepat membantu
melapangkan jalan napas
- Fungsi paru-paru 9. Ajarkan cara pengontrolan napas saat
pasien
klien stabil penyapihan
7. Untuk meningkatkan
- Tidak ada 10. Kolaborasi pemberian obat yang
kenyamanan klien
asidosis menignkatkan kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas 8. Mengontrol kondisi akut
 respiratorik pada penderita penyakit
paru obstruksi
- Sekret klien tidak
mengalami
perubahan warna

1. Monitor frekuensi , irama, kedalaman,

dan usaha napas
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2. Monitor pola napas 1. Pernapasan meningkat
hidarapkan klien sebagai akibat nyeri atau
menunjukkan jalan napas 3. Monitor kemampuan batuk efektif sebagai mekanisme
bersih dengan kriteria kompensasi awal terhadap
hasil sebagai berikut : 4. Monitor adanya produksi sputum hulangnya jaringan paru

- Mendemonstariskan 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 2. Memonitor respirasi dan

peningkatan keadekuatan oksigen
6. Kaji kesimetrisan ekspansi paru,
ventilasi dan
auskultasi bunyi napas 3. Untuk mengetahui
oksigenasi yang
adekuat pengembangan paru pada
7. Monitor saturasi oksigen saat inspirasi dan
mengetahui bagian yang
8. Monitor nilai AGD
mengalami kelainan
9. Monitor hasil X-ray thorax

10. Berikan oksigen bila perlu

11. Monitor kecepatan aliran oksigen dan

posisi alat terapi oksigen

1. Identifikasi adanya otot bantu napas

1. Pernapasan meningkat
2. Identifikasi efek perubahan posisi
4 Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan sebagai akibat nyeri atau
terhadap status pernapasan
tindakan keperawatan sebagai mekanisme
hidarapkan pola napas 3. Monitor status respirasi dan kompensasi awal terhadap
klien teratur dengan oksigenasi (frekuensi kedalaman hilangnya jaringan paru
kriteria hasil sebagai napas, penggunaan otot bantu napas,
berikut : bunyi napas tambahan, saturasi 2. Memudahkan
oksigen) pemeliharaan jalan napas
- Respon alergi dan emmpermudah udara
sistemik : 4. Memberikan posisikan semifowler masuk

 Tingkat 5. Berikan posisi senyaman mungkin 3. Pengumpulan sekresi

keparahan dapat mengganggu
respon 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan jalannya pernapasan
hipersensitivit
as imun 7. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 4. Proses medika mentosa
sistemik dan membantu mengurangi
8. Ajarkan teknik batuk efektif bronkospasme
terhadap
antigen 9. Kolaborasi pemberian broncodilator
lingkungan jika perlu
(eksogen)

 Respon
ventilasi
mekanis :
pertukaran
alveolar dan
perfusi
jaringan
didukung oleh
ventilasi
mekanik

- Status
pernapasan
pertukaran gas :

 Pertukaran
CO2 atau
O2 di
alveolus
untuk
mempertaha
 nkan
konsentrasi
gas darah
arteri dalam
rentang
normal

- Status
pernapasan
ventilasi
pergerakan udara
keluar masuk
paru adekuat

- Tanda vital :
suhu, nadi, RR,
tekanan darah
dalam rentang
normal

- Menerima nutrisi
adekuat sebelum,
selama dan
setelah proses
penyapihan dari
ventilator
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, dan usaha napas)
5 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Pernapasan meningkat
tindakan keperawatan 2. Monitor bunyi napas tambahan sebagai akibat nyeri atau
hidarapkan pola napas sebagai mekanisme
3. Monitor sputum kompensasi awal terhadap
klien teratur dengan
kriteria hasil sebagai hilangnya jaringan paru.
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
berikut : dengan head-til dan chin-lift (jaw thrust 2. Kebutuhan oksigenasi akan
jika curiga trauma servical terpenuhi secara adekuat
- Demonstrasikan
batuk efektif, dan membuka jalan napas
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
suara napas
3. Mengeluarkan secret atau
 bersih, tidak ada 6. Lakukan fisioterapi dada bila perlu benda padat apabila tidak
sianosis dan bisa secara mandiri
dyspnea (mampu 7. Lakukan suction kurang dari 15 detik melakukannya
mengeluarkan
sputum, mampu 8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
bernapas dengan penghisapan endotrakeal
mudah, tidak ada
pursetdlips) 9. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep Mc Gill
- Menunjukkan
jalan napas yang 10. Berikan oksigenasi bila perlu
paten (klien tidak
11. Anjurkan teknik batuk efektif
merasa tercekik,
irama napas 12. Kolaborasi pemberian broncodilator
normal, frekuensi ekspektoran dan mukolitik bila perlu
pernapasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara napas
tambahan)

- TTV dalam
rentang normal

1. Monitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, usaha napas)
Setelah dilakukan
6 Risiko aspirasi tindakan keperawatan 2. Monitor bunyi napas tambahan 1. Pernapasan meningkat
hidarapkan klien: sebagai akibat nyeri atau
3. Monitor sputum sebagai mekanisme
- Dapat bernapas kompensasi awal terhadap
dengan mudah, 4. Posisikan klien semifowler hilangnya jaringan paru
tidak ada irama,
frekuensi 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 2. Maksimalkan ekspansi paru
pernapasan dan drainase secret
6. Lakukan suction bila perlu
normal
3. Meningkatkan drainase dan
7. Berikan oksigen bila perlu eliminasi sekret agar lebih
- Klien mampu
menelan, mudah dikeluarkan
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
 mengunyah, jika tidak ada kontra indikasi 4. Proses medika mentosa
tanpa terjadi dan membantu mengurangi
aspirasi dan 9. Ajarkan teknik batuk efektif broncospasme
mampu
melakukan oral 10. Kolaborasi pemberian broncodilator,
hygiene ekspektoran, mukolitik jika perlu

- Pola napas
paten, mudah
benapas, tidak
merasa tercekik,
dan tidak ada
suara napas
abnormal