ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. D DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ANGGREK 3
RUMAH SAKIT DAERAH DR.MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

NADIA SYAFA FARIHAH

071202076

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2022
Mahasiswa : Nadia Syafa Farihah
NIM : 071202076
Tempat : Ruang Anggrek 3
Tanggal pengkajian : 17 Januari 2022

1. Pengkajian
A. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. D (P)
Umur : 68 tahun
Tanggal&Lahir : Klaten, 10 Juni 1953
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
TB/BB : 69kg/160 cm
Golongan Darah : B+
Diagnosa Medis : Diabetes Militus Tipe 2
Alamat : Dk. Mandong 1/12 Trucuk Klaten
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A (L)
Umur : 54 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Hub. Dg pasien : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk. Mandong 1/12 Trucuk Klaten
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dibagian kaki sebelah kiri bekas amputasi
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Klien mengeluh nyeri di daerah kaki sebelah kiri bekas amputasi. Dan klien
mengeluh lemes, batuk, mual, perut sebah saat dibuat makan, dan tidak
nafsu makan. Klien mengatakan datang IGD dengan keluhan nyeri dibagian
kaki sebelah kiri dengan luka DM yang sudah menghitam. Kemudian kaki
sbelah kiri klien diamputasi.
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien Mengatakan mempunyai riwayat kesehatan masalalu yaitu DM tipe 2
sudah 18 tahun lalu. Akan tetapi pasien jarang melakukan kontrol
kesehatannya. Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan
diagnose yang sama yaitu Diabetes Militus kemudian dirujuk ke RSUD
Dr.Moewardi. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga, pasien juga mengatakan di dalam keluargannya tidak ada yang
memiliki penyakit menular maupun menurun seperti diabetes, hipertensi,
hepatitis dll

5. Genogram
Keterangan :

:Laki-Laki

:Perempuan

:Pasien

: Meninggal

: Satu Rumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok,
lantainya keramik.
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 4 yaitu, 3 kamar tidur, 1 tempat
gudang penyimanan barang, dan memiliki ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tingal anaknya
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : keaadan umum pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E4, M kaki amputasi, V5 = 9
TTV :
Tekanan darah : 153/66 mmHg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36,2 C
Pernafasan : 22x/ menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : pasien tidak menagalami dispnea
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : pasien mengatakan tidak merokok
d. Penggunaan alat bantu : Pasien menggunakan alat bantu pernafasan
nasal kanul 3 lpm.
e. Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan belum mengetahui
batuk efektif.
f. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : Pernafasan pasien normal
Irama : Regular
Kesimetrisan : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : Pasien menggunakan alat bantu
pernafasan nasal kanul 3 lpm
c. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Patensi nares/ hidung : Aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : Pasien tidak batuk
Sputum : Pasien tidak mengeluarkan sputum
Karakteristik : Tidak ada
f. Taktil fremitus : Taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru : Sonor
 Letak : Saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra.
Bunyi nafas : Vesikuler
g. Sianosis : Pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi atau
hipertensi
b. Riwayat edema :
Pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : Pasien mengatakan kadang mengalami kesemutan
baal/kebas : Pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : Tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :

a. Tekanan darah : 153/66 mmHg

b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2
(Lup dup)
c. Murmur : Pada pasien tidak ada suara mur-mur
d. Ekstremitas :
suhu : 36,2o C
warna : Sawo matang
Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
Varises : Pasien tidak memiliki varises
Phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
 e. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : Pasien tidak memiliki clubbing
finger
f. Membran mukosa :
Bibir : bibir pecah-pecah
Konjungtiva : Pucat
g. Sclera : Tidak ikterik
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan

3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
a. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : Pasien mengatakan tidak
memiliki cidera kepala dan medulla spinalis.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler
Pasien mengatakan tidak memiliki cedera serebrovaskuler.

c. Penurunan sensori
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan:
Pasien mengatakan kadang mengalami kesemutan
Lokasi : tidak ada
d. Diplopia
Pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
 Amnesia : Pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih
mengingat semua yang terjadi.
Data Obyektif :
a. Paralisis : Pasien mengalami kelumpuhan
Facial drop : Pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : Bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien masih mengingat waktu,
tempat dan orang.
b. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC 1 : Pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar,
karena saat pasien di suruh memejamkan mata dan mencium
untuk membedakan bau, pasien mampu membedakan
baunya.
NC II : Pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat
pasien dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata
pasien tampak masih normal untuk melihatnya, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : Pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas,
konstriksi pupil, karena saat pasien di suruh menggerakan
kongjutiva pasien masih mampu serta saat tes putaran bola
mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : Pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan
kedalam, karena saat pasien di tes dengan putaran bola mata
untuk ke bawah dan kedalam pasien masih mampu
melakukannya.
NC V : Pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan
pemeriksaan dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan
kornea dengan kapas pasien tampak masih ada refleknya
serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi
 NC VI : Pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek
pupil dan inspeksi kelopak mata , mata pasien tampak
mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek
tersebut.
NC VII : Pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya
dengan cara pasien mampu menutup kelopak mata dengan
tahanan, mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan
lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII : tldak terkaji
NC XI : Pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu
pasien mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : Pasien mengatakan mampu menelan dengan cara pasien di
suruh menelan air ludah dan di suruh mengucap ah..
NC XI : Pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat
pasien di suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan
tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut pasien
mampu.
NC XII : Pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena
saat pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke sisi pasien mampu melakukannya.

c. Fungsi motorik
1) Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
Pada pasien, sikap pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal,
gerakan normal
2) Kemampuan berjalan :
Pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas pasien dibantu oleh
anak dan cucunya karena pasien kaki sebelah kirinya diamputasi
3) Kemampuan koordinasi :Tidak terkaji
4) Tremor : Pasien tidak mengalami tremor
5) Kemampuan pergerakan sendi :
 Pergerakan sendi pada pasien tidak baik, pasien saat ini hanya bisa
terbaring lemah karena kondisinya saat ini kakinya sebelah kiri
diamputasi
6) Kemampuan mobilitas : Pasien tampak mengalami kelemahan,
pasien tampak kaki sebelah kirinya diamputasi
Tonus otot : Tonus otot mengalami gangguan
Kekuatan otot : Kekuatan tidak bebas bergerak dan tidak dapat
melawan tahanan yang setimpal (5/5, 4/0)
Deformitas : Pasien mengalami deformitas
Sendi bengkak : Pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : Pasien tidak mengalami piting edema
d. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : tidak terkaji
Trisep : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Archiles : tidak terkaji
Reflek patologis : tidak terkaji
Hasil temuan lain : Pada pasien ditemukan kaki sebelah kiri pasien
diamputasi.
4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Pasien mengatakan mengatakan sebelumnya
tidak mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya
yang habis diamputasi
b. Gatal : Pasien mengatakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : Pasien mengatakan sedikit panas
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : Terdapat Lesi

 b. Lokasi lesi/luka/eritema : Di kaki sebelah kiri.
c. Jumlah lesi/luka/eritema : 1
d. Pengkajian luka :
1) Stadium luka : Stadium IV dengan hilangnya lapisan kulit secara
lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan
pada otot, tulang atau tendon.
2) Warna dasar luka : kehitaman
3) Ukuran luka : 60-70 cm
Tanda-tanda infeksi : Terdapat tanda tanda infeksi
Dolor : P :Pasien mengatakan Nyeri
Q : Nyeri seperti disayat sayat
S : Skala 4
T : Hilang timbul, bertambah jika untuk aktivitas
Kalor : Luka terasa seperti tersayat-sayat
Tumor : Tidak ada pembekakan pada area luka
Rubor : Tidak terdapat kemerahan pada area luka
Fungsio Laesa : Terdapat penurunan fungsi yaitu kemampuan berjalan
karena kaki sebelah kiri diamputasi
5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Pasien mengatakan tidak
mengalami nyeri dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
BAK tetapi memerlukan bantuan dari keluarganya karena pasien
merasa lemas.
e. Pola BAK : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali dalam sehari dengan
warna kuning jernih
 f. Hail temuan lain : Pasien terpasang kateter
Data objektif :

a. Retensi urin : Pasien tidak mengalami retensi urin

b. Inkontinensia urin : Pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : Pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin :
Jumlah : 100 cc/hari
Bau : Khas urin
Warna : Kuning jernih
Hasil temuan lain : Pada pasien terpasang kateter

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang
Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah sakit
pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau
sesuai diet dari ahli gizi.

b. Kebiasaan makan
Pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam
sehari akan tetapi tidak habis hanya 1-3 sendok
c. Jenis diit
Lembek, Makanan rendah karbohidrat, tinggi serat.
d. Jumlah makanan perhari
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu
yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya
menghabiskan 3 sendok porsi diet yang sudah disediakan sesuai oleh
ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia)
Pasien mengatakan kehilangan nafsu makan
f. Mual : ada Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : Tidak ada nyeri abdomen
h. Gangguan mengunyah : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
mengunyah
Menelan : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB
Frekuensi : BAB 1-2 kali sehari
Warna : Gelap
Konsistensi : Lembek
Kesulitan : Pasien mengatakan agak kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
1) BB sekarang : 69 Kg
TB : 160 cm
IMT : 12,5
Bentuk tubuh : gemuk
2) Halitosis (bau mulut) : Pasien tidak ada bau mulut
3) Kondisi mulut
Gigi : bersih
Lidah : bersih
Faring : Tidak ada pembengkakan
Tonsil : Tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
4) Pembesaran abdomen : Tidak terdapat pebesaran perut
5) Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran
abdomen
Auskultasi : Bising Usus (+), frekuensi 16x/Menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel
Kuadran/region : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : Tidak terkaji
 Pembesaran Hati/Limpa : Tidak ada pembesaran hati
6) Hernia/ massa : Tidak memiliki hernia/ massa
7) Pola BAB :
Frekuensi BAB : lancar,BAB 1-2 kali/hari
Warna : Gelap/hitam
Konsistensi : Lembek
Bau : Khas
8) Anus :
Kebersihan : Bersih
Hemoroid : Tidak memiliki hemoroid
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada massas
9) Hasil temuan lain : Tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga
b. Riwayat trauma mata/telinga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit mata lain
f. Gangguan penglihatan
Diplopia :
Pasien mengatakan tidak memiliki pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan :
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan penglihatan.
 Fotophobia :
Pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran
kemampuan pendengaran baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa
harus mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga
Pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung maupun telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus
Pasien mengatakan tidak mengalami telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan
Pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik, bisa membedakan
rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : Tidak terdapat temuan lain pada pasien
Data Objektif :

Pemeriksaan Mata :

a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik

b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital
Edema : Tidak ada edema
Hematom : Tidak ada hematom
Lesi/luka : Tidak ada lesi/luka
Massa : Tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : Tidak ada
f. Sklera : Tidak Ikterik
Konjugtiva : Pucat
Iris : Kecoklatan
g. Pupil
Bentuk : Bulat
Ukuran : 2mm
 h. Kesimetrisan
Isokor, reaksi terhadap cahaya : Reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :

a. Inspeksi hidung
Kesimetrisan
Bentuk
Luka/lesi
Massa
Pembesaran polip
Kebersihan
Keluar cairan
perdarahan/epistaksis
b. Palpasi
Perubahan anatomis
c. Sinus frontalis
Sinus maksilaris
d. Patensi aliran udara dalam nares : Aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
: Simetris
: Normal
: Tidak ada luka/lesi
: Tidak ada massa
: Tidak ada pembesaran polip
: Cukup bersih
: Tidak mengeluarkan cairan
: Tidak ada perdarahan/epistaksis
: Tidak ada perubahan anatomis
: Tidak ada nyeri
: Tidak ada nyeri
: Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

a. Inspeksi telinga luar

Tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam
Kebersihan : Cukup bersih
Les : Tidak ada lesi
Masa : Tidak ada massa
Serumen : Ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga
Nyeri : Tidak ada nyeri
 Massa : Tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne
Weber : tidak terkaji
Swabach : Tidak terkaji
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Tidak ada , bentuk dan proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 18 tahun yang
lalu
Polidipsi : Pasien mengatakan sering haus
Poliuri : pasien tidak mengalami sering buang air kecil
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAK 6-7x/hari
Saat Sakit : Pasien terpasang kateter BAK ±100cc/hari
Polifagia : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Bentuk leher simetris tidak ada luka
ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit
Tidak ada hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck)
Tidak terdapat penumpukan massa otot leher bagian belakang
f. Perubahan tanda sex sekunder
Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah
Pasien mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada
atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki
Pasien mengatakan tidak ada pembesaran payudara
 i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak
Adanya penumpukan lemak di abdomen pada pasien
j. Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Pasien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit :

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih
Pasien mengatakan sering haus
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan tidak mengalami resiko kekurangan cairan dan
elektrolit.
b. Kedutan otot
Pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :

a. Intake cairan : Tidak terkaji

b. Output cairan : Tidak terkaji
c. Balance cairan :Tidak terkaji
d. Muntah : Tidak muntah
e. Diare : Pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit kering
g. Tekstur kulit : Tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit :Kulit kering
 i. Kelembaban membrane mukosa : Membrane mukosa pucat
j. Tekstur lidah : Elastis
k. Tekanan vena jugularis : Tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema :Tidak ada edema
m. Lingkar abdomen :Tidak terkaji
n. Perfusi perifer : Pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain :
Pada apsien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Perubahan imunitas sebelumnya
Daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : Tidak ada ada perubahan imunitas
c. Riwayat penyakit hubungan seksual
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.
d. Perilaku resiko tinggi
Pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
e. Transfusi darah/jumlah
Pasien mengatakan sudah pernah melakukan transfuse darah.
Jumlah transfuse darah 3 kolf PRC
Kapan : Pasien mengatakan pernah melakukan transfuse darah pada
tanggal 11 januari 2022
f. Riwayat infeksi kronis
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
g. Riwayat pembedahan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
h. Riwayat imunisasi dewasa
 Pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada riwayat imunisasi
dewasa.
i. Riwayat penggunaan obat-obat steroid
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan obat steroid.
j. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe
Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfe.
k. Pembesaran kelenjar limfa
Pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa
Lesi : Ada luka dibagian kaki sebelah kiri
b. Purpura/perdarahan subkutan : Tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis :Tidak ada dermatitis
Inflamasi : Tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : Tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : Tidak ada ulticaria
Dimana : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan dikulit
Tidak terdapat kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal
Aksilaris dan inguinalis : Tidak ada pembesaran
Ukuran : Normal
Konsistensi : Tidak berpindah
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien perempuan)

a. Wanita :
1) Usia menarche : pasien mengatakan usia menarche 12 tahun
lama siklus haid : pasien mengatakan sudah tidak haid
Menstruasi terakhir : pasien mengatakan sudah tidak haid
Gangguan menstruasi : pasien mengatakan sudah tidak haid
menopause : pasien mengatakan menopause
2) Rabbas vagina : tidak terkaji
Warna : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
banyaknya : tidak terkaji
Waktu keluar : tidak terkaji
3) Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : Tidak terkaji
Berapa lama : -
4) Pemeriksaan payudara : Payudara simetris kanan kiri, tidak ada
pembekakan payudara
5) Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada hasil temuan lain pada pasien
b. Pria :
1) Rabbas penis :-
Warna :-
2) Gangguan prostat : -
3) Sirkumsisi : -
4) Vesektomi : -
Hasil temuan lain : -
 12. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah ada riwayat transfuse
darah.
Jumlah : 3 kolf PRC

E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Pasien mengatakan sebelum sakit
pasien melakukan aktivitasnya sehari hari , selama sakit pasien tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa
aktivitas sehari-hari di rumah sakit dibantu oleh anaknya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : Pasien mengatakan merasa bosan dengan
kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien
c. Keterbatasan karena kondisi
Pasien mengatakan mengalami lemas karena kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur
SebelumSakit Saat Sakit
Siang Malam Siang Malam
Pasien Pasien Pasien Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan
jarang tidur jam tidur tidak bisa tidur sulit tidur jika
siang, jika tidur malam ±8 siang, sering tidur ±5-6 jam
siang ±1 jam jam, tanpa terbangun dengan
tanpa perantara perantara bantuan terapi
obat untuk
menguragi
nyerinya
 e. Hasil temuan lain :Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan
dengan kebiasaan tidurnya, selama sakit pasien tidur tidak nyenyak,
pada malam hari sering terbangun karena merasa nyeri pada kaki
kirinya, Tidur pasien kurang lebih 5-6 jam tanpa perantara

Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : Pernafasan pasien masih normal dengan RR :
22x/menit
b. Status mental : Tampak mengantuk
c. Mata merah : Mata pasien sedikit memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap: Kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : Pasien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :
a. Faktor- factor stress
Pasien mengatakan nyeri yang tak kunjung hilang, ingin segera pulih
dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress
Pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang lain saat
nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financia
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah financial.
d. Status hubungan
Pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun orang
disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya
Pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup
Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga, pasien juga mengatakan semua jenis makanan dimakan
g. Perasaan ketidakberdayaan
Pasien mengatakan merasa tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga
Pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai ibu bagi
anaknya
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain
Pasien mengatakan hubungannya baik dengan anggota keluarga yang
lain.
j. Orang pendukung
Pasien mengatakan mendapat dukungan dari anak, cucu dan keluarga
besarnya
k. Komunikasi dengan orang lain
Pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain terjalin baik dan
tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif

a. Status emosional (pilih yang sesuai) : Cemas

b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Pasien terkadang tampak
gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : Pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu
bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Pasien mampu berkomunikasi
dengan baik
e. Hasil temuan lain :
 Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu
Mobilitas : Dibantu oleh keluarga
Makan : Dibantu
Kebersihan diri : Dibantu
Berpakaian : Dibantu
Toileting : Dibantu
Bantuan diberikan oleh : Anak dan cucunya.
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :

a. Penampilan umum : Penampilan cukup rapi

b. Cara berpakaian : Pasien menggunakan pakaian seperti pada
umumnya
c. Bau badan : Pasien tidak bau keringat
d. Kebersihan badan : Bersih
Kuku : Pendek dan bersih
Kulit kepala : Berminyak
Kutu : Tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan Nyeri pada Lukanya
intensitas : Pasien mengatakan nyeri di skala 4
Frekuensi : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : Pasien mengatakan seperti Tersayat-sayat
 Penjalaran : Pasien mengatakan nyeri pada lukanya dibagian
dibagian kaki sebelah kiri
a. Faktor-faktor pencetus : Dm tipe 2
Factor pemberat : Pasien mengatakan saat bergerak nyeri
semakin bertambah
b. Cara menghilangkan
Pasien mengatakan hanya mendapatkan obat yang diberikan saat
dilakukan perawatan
Keberhasilan : Nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul kembali
c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka
Pasien tampak mengerutkan muka, seperti orang sedang menahan
nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri
Pasien tampak menjaga area nyeri pada bagian Bokong kirinya
b. Respon emosional
Pasien tampak gelisah
Penyempitan focus
Pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi/fokus
menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan
Pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa Jawa
Buta huruf
Pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif
 Pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan
Pasien mengatakan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut
Pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan
Pasien mengatakan berharap pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan: Cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan
Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : Pasien dan keluarga menanyakan kondisi
kesehatannya
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10 Januari 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE
Hematologi
Hemoglobin 8.2 g/dl 12.0-15.6 Flowcytometer
 Hematokrit 24 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 20.7 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 547 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.03 Juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Index Eritrosit
MCV 80.2 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 27.1 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 33.8 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 16.5 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 8.4 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
PWD 7 % 25-65 Flowcytometer
Hitung Jenis
Eosinofil 0.70 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.30 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 80.50 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 10.00 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 8.50 % 0.00-7.00 Flowcytometer
Hemostasis
PT 28.1 Detik 10.0-15.0 Semi automatic
APTT 36.2 Detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 2.610 -
Kimia Klinik
Albumin 2.4 g/dl 3.2-4.6 BCG
Elektrolit
Natrium darah 125 Mmol/L 132-146 DIREK ISE
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE

2. Terapi
Nama Obat Dosis Keterangan
Plasbumin 25% untuk menggantikan jumlah darah yang hilang akibat
trauma, seperti luka bakar serius atau cedera yang
cukup parah, sehingga membuat pasien kehilangan
banyak darah.
Inf.NAcl 0,9 % 20 tpm Memenuhi cairan tubuh yang hilang, menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik
Inj.metamizole 1mg/8 jam Untuk anti nyeri sekaligus annti demam
Ampicilin 1gr/8 jam untuk mengatasi infeksi bakteri pada berbagai bagian
tubuh, seperti saluran pernapasan, saluran pencernaan,
saluran kemih, kelamin, telinga, dan jantung. 
Omeprazole 40mg /12 jam untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit
asam lambung dan tukak lambung.
Metronidazole 500mg/8 jam Untuk mengobati infeksi bakteri dan parasit, sehingga
tidak digunakan untuk menangani infeksi virus,
seperti batuk pilek biasa atau flu. Metronidazole dapat
digunakan bersamaan dengan obat-obatan lain untuk
mengobati infeksi bakteri H. Pylori.
Cefepime 1gr/12 jam Untuk mengatasi penyakit yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, seperti infeksi organ di dalam perut,
infeksi saluran pernapasan, infeksi kulit dan jaringan
lunak, atau infeksi saluran kemih.

G. ANALISA DATA
Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Tgl Keperawatan
Senin , Data Subjektif : DM Tipe II Nyeri Akut
17/01/ P : Pasien mengeluh Nyeri
22 Q : Nyeri Seperti tersayat-
Insulin Menurun
syat
R : Nyeri pada bagian luka
Gula darah meningkat
amputasi (kaki kiri)
S : Skala Nyeri 4
Gulkosa dalam sel
 T :Nyeri dirasa Hilang menurun
Timbul nyeri bertambah
ketika dibuat aktivitas
Disfungsi Endotel
MIkrovaskuler
Data Objektif :
- Pasien tampak
Mikro Angiopati
meringis nahan sakit
- Pasien Tampak Gelisah
- Pasien bersikap Syaraf Neuropati

protektif
Sensorik
- Pasien tampak sedih Kesemutan
- pasien mengatakan
sulit tidur Mati Rasa
- TTV
TD : 153/66 MmHg Ulkus
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
Nyeri
S : 36,2C

2 Data Subjektif Difisit Nutrisi

DM Tipe II
Pasien mengatakan tidak
nafsu makan, pasien Insulin Menurun
mengatakan perutnya sebah,
pasien mengatakan lemas, Gula darah meningkat
Pasien mengatakan konsumsi
Glukogenesis
makanan sesuai dengan diit
yang dianjurkan oleh ahli gizi Lemak subutan menurun
dirumah sakit, pasien Penurunan BB
mengatakan makan 3x/hr
porsi dari rumah sakit akan Defisit Nutrisi
tetapi tidak habis pasien juga
mengatakan BB turun lebih
dari 3 kg
Data Objektif :
Antropometri :
BB sekarang: 69 Kg
TB: 160 cm
Biomekanikal Data
Hb : 8.2 g/dl
Ht : 24%
Clinical sign
Pasien tampak lemas, mukosa
bibir kering, mata terlihat
cekung
Diit
Lunak
GDS : 123
3 Data Subjektif : DM Tipe II Gangguan
Mobilitas Fisik
Pasien mengatakan
Insulin Menurun
aktivitasnya dibantu sama
keluarganya karena kaki
Gula darah meningkat
pasien sebelah kiri diamputasi
Gulkosa dalam sel
menurun
Data Objektif
- Terdapat luka
Amputasi
amputasi dibagian
kaki sebelah kiri Produksi Energi menurun
- Pasien terlihat lemah
berbaring di tempat
tidur Letih, Lemah
- Pasien tampak
melakukan aktivitas Gangguan Mobilitas Fisik
dibantu keluarganya

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan agen pencedera Fisik (D.0077)

2. Defisit Nutrisi b.d Faktor psikologis (D.0019)
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan muskuloskeletal dan nyeri
(D.0054)
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ SLKI SIKI TTD
Tanggal
Senin, Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Nadia
17 Januari Setelah dilakukan tindakan Observasi Syafa
2022 keperawatan selama 3x24 jam nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, Farihah
dapat menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil : nyeri
1. Keluhan Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Dari skala 2(Cukup Meningkat) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
diturunkan menjadi Skala 4 4. Monitor keberhasilan terapi
(Cukup Menurun) komplementer yang sudah diberikan
2. Meringis Terapeutik
Dari skala 2(Cukup Meningkat) 1. Berikan teknik nonfarmakologi
diturunkan menjadi Skala 4 untuk mengurangi nyeri
(Cukup Menurun) (Mis.Hiponosis, Relaksasi nafas
3. Gelisah dalam, terapi music)
Dari skala 2(Cukup Meningkat) 2. Control lingkungan yang
 diturunkan menjadi Skala 4 memperberat rasa nyeri (Mis.Suhu
(Cukup Menurun) ruangan, pencahayaan, keisingan)
4. Kesulitan Tidur 3. Faslitasi istirahat dan tidur
Dari skala 2(Cukup Meningkat) Edukasi
diturunkan menjadi Skala 4 1. Jelaskan penyebab, periode dan
(Cukup Menurun) pemicu Nyeri
5. Frekuensi Nadi 2. Jelaskan strategi meredakan Nyeri
Dari skala 2(Cukup Memburuk) 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
diturunkan menjadi Skala 4 untuk mengurangi rasa nyeri
(Cukup Membaik) Kolaborasi
6. Tekanan Darah Kolaborasi pemberian analgesic, jika
Dari skala 2(Cukup Memburuk) perlu
diturunkan menjadi Skala 4
(Cukup Membaik)
7. Pola Tidur
Dari skala 2(Cukup Memburuk)
diturunkan menjadi Skala 4
(Cukup Membaik)
Senin, Status nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119) Nadia
17 Januari Setelah dilakukan asuhan Observasi Syafa
Farihah
2022 keperawatan sealama 3 x 24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan defisit nutrrisi teratasi : 2. Identifikasi Identifikasi alergi dan
- Porsi makananan dari skala 1 intoleransi makanan
(menurun) yang akan 3. Monitor asupan makan
ditingkatkan ke skala 4(cukup 4. Monitor berat badan
membaik) 5. Monitor hasil pemeriksaan
- Kekuatan otot mengunyah dari laboraorium
skala 1 (menurun) yang akan Terapeutik
ditingkatkan ke skala 4(cukup 1. Berikan makanan tinggi serat untuk
membaik) mencegah konstipasi
- Kekuatan otot menelan dari skala 2. Berikan makanan tinggi kalori dan
1 (menurun) yang akan tinggi protein
ditingkatkan ke skala 4(cukup Edukasi
membaik) 1. Anjurkan posisi duduk
- Verbalisasi keinginan untuk 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
meningkat nutrisi dari skala 1 Kolaborasi
(menurun) yang akan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
ditingkatkan ke skala 4(cukup menentukan jumlah kalori dan jenis
 membaik) nutrient yang dibutuhkan
- Sariawan dari skala 1 (menurun)
yang akan ditingkatkan ke skala
4 (cukup membaik)
- Nafsu makan dari skala 1
(menurun) yang akan
ditingkatkan ke skala 4(cukup
membaik)

Senin, Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173) Nadia

Syafa
17 Januari Definisi: kemampuan dalam gerakan Definisi: memfasilitasi pasien untuk
Farihah
2022 fisik dari satu atau lebih ekstremitas meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
secara mandiri. Tindakan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau
diharapkan klien dapat menunjukkan keluhan fisik lainnya
perubahan dengan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik
- Nyeri dari skala 1 (menurun) melakukan pergerakan
yang akan ditingkatkan ke - Monitor frekuensi jantung dan
 skala 4 (cukup membaik) tekanan darah sebelum memulai
- Kekuatan otot dari skala 1 mobilisasi
(menurun) yang akan - Monitor kondisi umum selama
ditingkatkan ke skala melakukan mobilisasi
4(cukup membaik)
Terapeutik
- Pergerakan ekstermitas dari
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
skala 1 (menurun) yang akan
dengan alat bantu
ditingkatkan ke skala
- Fasilitasi melakukan pergerakan
4(cukup membaik)
- Libatkan keluarga untuk
- Kecemasan dari skala 1
membantu pasien dalam
(menurun) yang akan
meningkatkan pergerakan
ditingkatkan ke skala 4
(cukup membaik) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini

Ajarkan mobilisasi sederhana yang

 harus dilakukan

J. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil TTD
1 Senin, Pengkajian Data Subjektif Nadia Syafa
17 Januari 2022 Klien mengeluh nyeri di daerah kaki sebelah kiri bekas Farihah
09.15 WIB amputasi. Dan klien mengeluh lemes, batuk, mual, perut
sebah saat dibuat makan, dan tidak nafsu makan. Klien
mengatakan datang IGD dengan keluhan nyeri dibagian
kaki sebelah kiri dengan luka DM yang sudah
menghitam. Kemudian kaki sbelah kiri klien diamputasi.

Data Objektif
Pasien tampak lemas
Pasien tampak lemah
Pasien tampak gelisah
Terdapat luka amputasi di kaki sebelah kiri
Pasien tampak meringis menahan sakit
Sudah terpasang infus Nacl 20 tpm
09.30 WIB Identifikasi Karakteristik Nyeri Data Subjektif Nadia Syafa
P : Pasien mengatakan Nyeri Farihah
Q : Nyeri seperti tersayat-sayat
R : Nyeri pada bagian luka amputasi di kaki sebelah kiri
S: Skala Nyeri 4
T : Terus Menerus ±5 menit, nyeri bertambah ketika
buat beraktivitas
Data Objektif
Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemas
TD : 153/66 MmHg
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,2
09.40 WIB Identifikasi Status Nutrisi dan Data Subjektif : Nadia Syafa
Nafsu Makan Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien Farihah
mengatakan lemas, Pasien mengatakan konsumsi
makanan sesuai dengan diit yang dianjurkan oleh ahli
 gizi dirumah sakit, pasien mengatakan makan 3x/hr porsi
dari rumah sakit akan tetapi tidak habis pasien juga
mengatakan BB turun lebih dari 3kg

Data Objektif
Pasien tampak lemas
BB terakhir 69 kg
Tinggi badan 160 cm
10.00 WIB Monitor frekuensi jantung dan Data Subjektif : - Nadia Syafa
tekanan darah sebelum Data Ojektif Farihah
memulai mobilisasi - Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat terbaring ditempat tidur
- Pasien terlihat kaki sebelah kiri diamputasi
- Ttv
TD: 153/66 mmHg
N:79x/menit
S: 36,2 celcius
RR: 22x/menit
2 Selasa Identifikasi Karakteristik Nyeri Data Subjektif Nadia Syafa
18 Januari 2022 P : pasien mengatakan Nyeri berkurang Farihah
09.30 WIB Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri pada bagian luka amputasi kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang Timbul

Data Objektif :
Pasien tampak lemas
Pasien tampak berbaring ditempat tidur
Pasien tampak meringis menahan nyeri
TD : 148/82 MmHg
N : 99x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 c

09.45 WIB Memonitor Asupan makan Data Subjektif : Nadia Syafa

Pasien mengatakan tidak nafsu makan Farihah
Makan 3x/hari sesuai dengan diit yang disarankan oleh
ahli gizi dan makan makanan dari RS 1 porsi tidak habis
 hanya 3 sendok makan.

Data Objektif :
Pasien kooperatif, tampak lemas, pasien tampak
berbaring di tempat tidur
10.00 WIB Fasilitasi melakukan Data Subjektif : Nadia Syafa
pergerakan Pasien mengatakan pergerakannya terbatas karena kaki Farihah
sebelah kirinya diamputasi

Data Objektif :
Pasien tampak lemah
Pasien tampak berbaring ditempat tidur
Terlihat kaki sebelah kiri pasien diamputasi
10.15 WIB Kolaborasi Pemberian Terapi Data Subjektif : Nadia Syafa
Farmakologi omeprazole 40mg Pasien bersedia diberikan terapi obat Farihah
dan ampicillin 1gr
Data Objektif
Pasien kooperatif
Infush Nacl 20 tpm tampak terpasang
 Inj.omeprazole terlihat sudah diberikan
Inj. Ampicillin terlihat sudah diberikan
3 Rabu, Identifikasi Karakteristik Nyeri Data Subjektif : Nadia Syafa
19 Januari 2022 P : Pasien mengatakan nyeri berkurang Farihah
14.30 WIB Q : Nyeri seperti Tersayat
R : Nyeri pada lukanya amputasi kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Hilang Timbul

Data Objektif
Paien kooperatif
Sudah tak tampak menahan Nyeri
TTV : Td : 132/82 MmHg
N : 88x/Menit
Rr : 20x/Menit
S : 36.2 C
14.45 WIB Monitor Asupan makan Data Subjektif Nadia Syafa
Pasien mengatakan nafsu makan sudah bertambah, Farihah
makan 3x/hari 1 porsi tidak habis hanya ¼ porsi, makan
 makanan dari Rs
Data Objektif
Pasien kooperatif
Tampak makanan tidak habis, dan makan sesuai dengan
diit yang di anjurkan oleh ahli gizi

15.20 WIB Melibatkan keluarga untuk Data Subjektif : Nadia Syafa

membantu pasien dalam Pasien mengatakan pergerakan dan aktivitasnya selalu Farihah
meningkatkan pergerakan dibantu keluarga

Data Objektif
Pasien tampak lemah
Pasien tampak terbaring di tempat tidur
Pasien tampak dibantu keluarganya dalam melakukan
pergerakan dan aktivitas
15.55 WIB Memberikan Terapi Data Subjektif :
farmakologi inj. omeprazole Pasien bersedia diberikan terapi obat
40mg
 Data Objektif
Pasien kooperatif
Infush Nacl 20 tpm terlihat sudah diberikan
Inj.Omeprazole 40 mg terlihat sudah diberikan

K. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal Perkembangan Pasien TTD
1 Senin S : P : Pasien Mengatakan Nyeri Nadia Syafa
17 Januari 2022 Q : Nyeri Nyeri seperti tersayat Farihah
R : Nyeri pada bagian luka amputasi bagian kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Terus Menerus ±5 menit, nyeri bertambah ketika buat beraktivitas
O : Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemas
TD : 153/66 MmHg
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
 S : 36,2C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, Pasien mengatakan konsumsi makanan Nadia Syafa
sesuai dengan diit yang dianjurkan oleh ahli gizi dirumah sakit, pasien mengatakan Farihah
makan 3x/hr porsi dari rumah sakit akan tetapi tidak habis pasien juga mengatakan
BB turun lebih dari 3 kg
O : Pasien tampak berbaring ditempat tidur, pasien tampak lemas dan lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
S:- Nadia Syafa
 O: Farihah
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat terbaring ditempat tidur
- Pasien terlihat kaki sebelah kiri diamputasi
- Ttv
TD: 153/66 mmHg
N:79x/menit
S: 36,2 celcius
RR: 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

2 Selasa S : P : Pasien Mengatakan Nyeri berkurang Nadia Syafa

18 Januari 2022 Q : Nyeri Nyeri seperti tersayat Farihah
R : Nyeri pada bagian luka amputasi kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
 T : Hilang Timbul
O : Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemas
TD : 145/82 MmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan Nadia Syafa
Makan 3x/hari sesuai dengan diit yang disarankan oleh ahli gizi dan makan Farihah
makanan dari RS 1 porsi tidak habis hanya 2 sendok makan.
O : Pasien tampak lemas dan lesu
Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya
Pasien tampak berbaring di tempat tidur
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
S : Pasien mengatakan pergerakannya terbatas karena kaki sebelah kirinya Nadia Syafa
diamputasi Farihah
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Terlihat kaki sebelah kiri pasien diamputasi
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

3 Rabu, S : P : Pasien Mengatakan Nyeri berkurang Nadia Syafa

 Farihah
19 Januari 2022 Q : Nyeri Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri pada Luka amputasi kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Hilang Timbul
O : Tak tampak pasien meringis
Pasien tampak lemas
Td : 130/88 MmHg
N : 89x/Menit
Rr : 20x/Menit
S : 36.5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
S : Pasien mengatakan nafsu makan sudah bertambah, makan 3x/hari 1 porsi tidak Nadia Syafa
habis hanya ¼ porsi, makan makanan dari Rs Farihah
O : Pasien kooperatif
Tampak makanan tidak habis, dan makan sesuai dengan diit yang di anjurkan oleh
ahli gizi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
S : Pasien mengatakan pergerakan dan aktivitasnya selalu dibantu keluarga Nadia Syafa
O: Farihah
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
- Pasien tampak dibantu keluarganya dalam melakukan pergerakan dan
aktivitas
A : Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan