ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN CML (Chornic Myeloid Leukemia)

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG FLAMBOYAN 8

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH :

NADIA SYAFA FARIHAH

071202069

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO KEC. UNGARAN BARAT KAB.
SEMARANG
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Nadia Syafa Farihah

NIM : 071202069

Tempat praktik : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi

Tanggal Praktik : 03-16 Januari 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 09 Januari 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. A (L)
Tempat&Tgl Lahir : Klaten, 25 November 1991
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
TB/BB : 165 cm/ 60 kg
Gol Darah : B+
Diagnosa Medis : CML (Chornic Myeloid Leukemia)
Alamat : Mrisen 1/8 Juwiring Klaten
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. I (L)
Umur : 25 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mrisen 1/8 Juwiring Klaten
c) Tanggal masuk RS : 04 Januari 2022
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien datang ke poli HOM Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
dengan keluhan badan lemas yang sudah dirasakan selama 1 minggu.
Klien merasakan lemas secara terus meneruh dan memperberat saat
melakukan aktivitas tetapi berkurang saat sedang istirahat. Pada saat
pengkajian klien mengeluh perut terasa penuh sehingga makan pun
sedikit. Keluhan yang dirasakan disertai dengan nyeri tetapi tidak
berlangsung lama.
2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit :
Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan : () betahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : Klien merasakan lemas secara terus menerus
dan memperberat saat melakukan aktivitas tetapi berkurang saat sedang
istirahat.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya : Klien datang ke RSDM ditemani oleh anaknya dan
juga istrinya
3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami:
Kecelakaan: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat () ya () tidak, dengan penyakit yang sama 2 tahun
yang lalu.
Pernah Operasi ( ) ya ( ) tidak,
Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
Faktor lingkungan : Klien mengatakan tidak ada faktor lingkungan yang
mempengaruhi
Lain-lain: Tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Klien
mengatakan sebelumnya sudah memiliki riwayat penyakit kelaianan
darah yaitu CML (Chornic Myeloid Leukemia) yang terdiagnosa selama
2 tahun
Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan merokok dan suka
minum kopi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien mengatakan merokok dan suka
minum kopi
Penyakit menular : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit yang menular
Penyakit menurun : Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit menurun
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien laki-laki
X : Meninggal
: dalam satu rumah

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal : Rumah sendiri
2. Jumlah kamar : 3 kamar
3. Jumlah penghuni : 5 orang
4. Kondisi tempat tinggal : Bersih, berlantai keramik, dinding sudah
bertembok

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum: Klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale: E4 M5 V6 = 15
TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2ᵒC
Pernafasan : 20x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok ( ) ya ( ) Tidak, berapa lama
Habis berapa
d. Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
e. Pengetahuan batuk efektif : Klien belum mengetahui cara batuk
efektif
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan

Data Obyektif :

a. Kedalaman Pernafasan : Pernafasan normal tidak ada gangguan

Irama : regular
Kesimetrisan : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; ( ) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; () Tidak
d. Patensi nares/hidung : Aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : Klien tidak batuk , Sputum : Klien tidak mengeluarkan
sputum
Karakteristik : Tidak ada
f. Taktil fremitus : Taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru: Sonor
Letak : Saat palpasi apeks teraba pada ICS 5 dengan mid claviculla
sinistra
Bunyi nafas: Vesikuler
 g. Sianosis : Klien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : Klien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) Perawatannya: Klien
mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : Klien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas
d. Palpitasi : Tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : pada Klien tidak ditemukan temuan lain

f. Hasil temuan lain :

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 110/70 mmHg
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan
S2 (Lup dup)
Murmur : Murmur : Klien: tidak sawo matang
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : Kurang dari 2 detik
Varises: Klien tidak memiliki varises, Plebitis: Klien tidak memiliki
clubbing
Abnormalitas kuku (clubbing finger) Klien tidak memiliki clubbing
finger.
Membran mukosa : bibir : Kering , konjungtiva : anemis
Sclera : Tidak ikterik
3. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kecelakaan
Fraktur :Tidak ada, Kapan : Tidak ada
 Kondis : Tidak ada, Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Klien mengatakan tidak
memiliki cidera kepala dan medulla spinalis
Kapan : Tidak ada, Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada, Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Klien mengatakan tidak
memilikicedera serebrovaskuler
Kapan : - Kondisi : -
Pengobatan : - Sembuh : -
d. Penurunan sensori : Klien tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada, Lokasi : Tidak ditemukan
e. Diplopia : Klien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, Klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : Klien mengatakan tidak mengalami amnesia, Klien masih
mengingat semua yang terjadi
Data Objektif :
a. Paralisis : Klien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : Klien tidak mengalami facial drop
b. Letargi: Klien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : Bahasa klien mudah dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Klien masih mengingat
waktu, tempat dan orang.
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC I : Klien mampu mencium bau dengan benar, karena saat
Klien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan
bau, Klien mampu membedakan baunya.
NC II : Klien mampu melihat dengan jelas, karena saat Klien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata Klien tampak
masih normal untuk melihatnya, Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : Klien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas,
konstriksi pupil, karena saat Klien di suruh menggerakan kongjutiva
 Klien masih mampu serta saat tes putaran bola mata Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : Klien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan
kedalam, karena saat Klien di tes dengan putaran bola mata untuk ke
bawah dan kedalam masih mampu melakukannya.
NC V : Klien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan
pemeriksaan dengan Klien memejamkan mata lalu disentuh dengan
kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan
kapas. Klien tampak masih ada refleknya serta Klien mampu
menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI : Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji
reflek pupil dan inspeksi kelopak mata , mata Klien tampak mampu
menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : Klien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya
dengan cara Klien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan,
mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dan garam.
NC VIII : Saat dilakukan test webber dan rinne pada Klien yang
di letakkan di atas kepala agar bunyinya seimbang , Klien mampu
mendengarkan suara webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri
dan telinga sebelah kanan.
NC XI : Klien mampu membedakan sesansi rasa yaitu Klien
mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : Klien mampu menelan dengan cara menelan air ludah
dan di suruh mengucap ah..
NC XI : Klien mampu menggerakan bahu karena saat di suruh
untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil melawan
tahanan tersebut
NC XII : Klien mampu mmenggerakan lidahnya karena saat
Klien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi Klien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik:
 Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Pada
sikap klien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan
normal
Kemampuan berjalan : Klien tampak mengalami kelemahan,
aktivitas klien dibantu oleh istrinya
Kemampuan koordinasi : Tidak terkaji
Tremor : Klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : Pergerakan sendi pada klien baik,
tetapi saat ini hanya bisa terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot : Kekuatan otot bebas bergerak dan dapat melawan
tahanan yang setimpal (5/5/5/5)
Kemampuan mobilisasi : .............
Deformitas : Klien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : Klien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : Klien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Normal, trisep : Normal
patella : Normal, Archiles : Normal
Reflek patologis : Normal
g. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Klien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan kulit
b. Keluhan klien : Klien mengatakan tidak ada keluhan
c. Gatal : Klien mengatakan tidak merasa gatal, Panas : Klien
mengatakan tidak merasa panas
d. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : Tidak ada lika
b. Lokasi lesi/luka/eritema : Tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : Tidak ada
d. Stadium luka : Tidak ada
 e. Warna dasar luka : Tidak ada
f. Ukuran luka : Tidak ada
g. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
5. System Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan ginjal
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Klien mengatakan tidak
mengalami nyeri saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
BAK tetapi memerlukan bantuan ketika BAK karena merasa lemas.
e. Pola BAK : Pola BAK klien lancar tidak ada gangguan, Frekuensi
BAK : 6x/hari
f. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan
Data Objektif :
a. Retensi urin : Klien tidak mengalami retensi urin
Inkontinensia urin : Klien tidak mengalami inkontensia urin
Distensi: Klien tidak mengalami distensi urin
b. Karakteristik urin :
Jumlah: 1200 ml/jam, Bau : khas urin
Warna : Jernih
Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang: Klien mengatakan bahwa di rumah sakit atau
selama dirumah sakit Klien makan sesuai yang sudah disediakan
oleh rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan: Klien mengatakan jumlah menu makanan yang
dikonsumsi 3x dalam sehari
c. Jenis diit : Makanan yang mengandung asam folat
d. Jumlah makanan per hari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit,
tetapi Klien hanya menghabiskan setengah porsi diet yang sudah
disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): Ada
 f. Mual : Ada, Muntah : Tidak
g. Nyeri abdomen : Ada .kuadran/regio : Kuadran kanan atas
h. Gangguan menggunyah : Tidak ada, Menelan: Tidak ada
i. Pola BAB: Lancar Frekuensi: 2x sehari, warna : Kuning,
Konsistensi : Padat, Kesulitan: Tidak ada
j. Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
Data Objektif:
a. BB sekarang : 60 kg, TB : 165cm, Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : Bersih, lidah : Bersih, faring : Tidak ada
pembengkakan, tonsil : Tidak ada pembesaran
d. Pemeriksaan abdomen : Perut terasa penuh
e. Inspeksi : Tidak ada lesi atau edema
Auskultasi : Pekak
Perkusi : Bising usus 25x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri pada kanan atas
nyeri tekan : Ada nyeri tekan, kuadran/region : Kuadran kanan atas
Lingkar abdomen: Tidak terkaji, pembesaran Hati/Limpa : Tidak
f. Hernia/massa: Tidak ada
g. Pola BAB : Lancar, frekuensi : 2xsehari , warna : Kuning,
konsistensi : Padat, bau : Khas
h. Anus: Kebersihan : Bersih, Hemoroid : Tidak ada, lesi : Tidak ada,
Massa: Tidak ada
i. Hasil temuan lain: Tidak ditemukan
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : Klien mengatakan
tidak memiliki pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : Klien mengatakan tidak
mengalami penurunan penglihatan.
Fotophobia : Klien mengatakan tidak
memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : Klien mengatakan kemampuan
pendengaran baik, Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus
mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : Klien tidak mengalami nyeri
dibagian hidung maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : Klien mengatakan tidak
mengalami telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : Klien mengatakan sensasi
pengecapan rasa baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan
baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada
lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap
cahaya baik
i. Hasil temuan lain : -
 Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan :
cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
Perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak
ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : Tidak ditemukan temuan lain
Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat
lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih ,
Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit
serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada
massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber :
tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
Hasil temuan lain :
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk
dan proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :Tidak
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka
ataupun massa
 d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) :
tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Klien mengatakan tidak mengalami
perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Klien
mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau
wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Klien mengatakan tidak ada
pembesaran payudara ( Klien laki-laki)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Klien
mengatakan tidak ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : Klien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Klien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : -
9. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : Klien mengatakan sering haus
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Klien mengatakan
tidak mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
c. Kedutan otot : Klien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji\
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : tidak muntah
Diare : Klien mengatakan tidak mengalami diare
e. Turgor kulit : Tugor kulit baik
f. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
 g. Kelembaban kulit : kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
i. Tekstur lidah : elastis
j. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
k. Edema : umum : tidak ada edema
l. Lingkar abdomen : tidak terkaji
m. Perfusi perifer : pada Klien tidak tampak sianosis
n. Hasil temuan lain : -
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki
alergi/sensitivitas
Sebutkan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : Klien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh Klien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : Klien mengtakan tidak memiliki perilaku
resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : Klien mengatakan pernah melakukan
transfusi darah.
Kapan : Klien mengatakan pernah melakukan transfusi darah 2 tahun
yang lalu
g. Riwayat infeksi kronis : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : Klien mengatakan tidak melakukan atau
tidak ada riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : Klien mengatakan tidak
ada nyeri tekan pada kelenjar limfe.
 l. Pembesaran kelenjar limfe : Klien mengatakan tidak ada pembesaran
kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : ada luka di tangan, kaki dan bagian
dada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan
subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
c. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada
pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak
berpindah
e. Hasil temuan lain : -
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (Klien laki-laki)
a. Wanita :
1. Usia menarche : - , lama siklus haid : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause :-
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
 4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
6. Hasil temuan lain : Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidak mengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : Klien mengatakan pernah disunat/ sirkumsisi pada
saat umur 8 tahun.
4. Vesektomi : Klien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain :
12. System Hematologi
Riwayat transfuse darah : Tidak , kapan : Klien mengatakan sebelumnya
belum pernah ada riwayat transfuse darah.
Jumlah : tidak pernah.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Klien mengatakan sebelum sakit
Klien melakukan aktivitasnya sehari hari menjadi karyawan
swasta, selama sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa. Klien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari di rumah sakit
dibantu oleh istri.
b. Perasaan bosan/tidak puas : Klien mengatakan merasa bosan
dengan kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed
Klien
c. Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan mengalami lemas
karena kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam siang : tidak bisa
tidur siang.
e. Hasil temuan lain : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada
keluhan dengan kebiasaan tidurnya. Klien jarang tidur pada siang
hari karena bekerja dan malam hari klien tidur pukul 22.00 WIB
sampai jam 05.00 WIB, selama sakit klien tidur tidak nyenyak,
Tidur klien kurang lebih 3-4 jam
 Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Klien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan Klien masih normal dengan RR : 20 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata klien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata klien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : Klien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : -
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : Klien mengatakan nyeri yang tak kunjung
hilang, ingin segera pulih dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : Klien mengatakan lebih suka diajak
berbicara oleh orang lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan
rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : Klien mengatakan tidak mempunyai
masalah financial.
d. Status hubungan : Klien mengatakan hubungannya baik dengan
keluarga maupun orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : Klien mengatakan tidak ada factor budaya
yang mempengaruhi.
f. Gaya hidup : Klien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang
melakukan olahraga, hanya Klien yang menjadi perokok aktif
g. Perasaan ketidakberdayaan : Klien mengatakan merasa sedikit tidak
berdaya
h. Peran dalam keluarga : Klien mengatakan perannya didalam
keluarga sebagai suami dan ayah bagi anaknya Klien juga masih
memiliki orangtua.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Klien mengatakan
hubungannya baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan orangtua.
k. Komunikasi dengan orang lain : Klien mengatakan komunikasi
dengan orang lain terjalin baik dan tidak ada masalah.
 l. Hasil temuan lain : -
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Klien terkadang
tampak gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : Klien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : Klien tidak menggunakan alat
bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Klien mampu berkomunikasi
dengan baik
e. Hasil temuan lain : -
3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri
b. Hasil temuan lain : Klien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : Klien menggunakan pakaian seperti pada
umumnya
c. Bau badan : Klien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih
e. kuku : pendek dan bersih
f. Kulit kepala : berminyak
g. kutu : tidak ada kutu
h. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Klien mengatakan mengeluh nyeri pada perut
Intensitas : Klien mengatakan nyeri di skala 4
 Frekuensi : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Durasi : ± durasi 5 menit setiap timbul keluhan
Kualitas : Klien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
Penjalaran : Klien mengatakan nyeri ke perut
b. Faktor-faktor pencetus : Klien mengatakan mengalami nyeri karena
perut terasa penuh
c. Factor pemberat : Klien mengatakan saat bergerak nyeri semakin
bertambah
d. Cara menghilangkan : Klien mengatakan hanya mendapatkan obat
yang diberikan saat dilakukan perawatan
Keberhasilan : nyeri yang dirasakan mereda tetapi bisa muncul
kembali
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Klien tampak mengerutkan muka, seperti orang
sedang menahan nyeri dan merintih kesakitan.
Menjaga area nyeri : Klien tampak menjaga area nyeri pada bagian
perut bagian kanan atas
b. Respon emosional : Klien tampak gelisah
Penyempitan focus : Klien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : -
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Klien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa Indonesia.
Buta huruf : Klien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Klien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Klien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
 e. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan berharap
pelayanan lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
Klien mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan
Klien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Klien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat
ini.
h. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
hal yang sering ditanyakan : Klien dan keluarga menanyakan
kondisinya saat ini.

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 07/01/22

Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 7.3 g/dL 13.5-17.5 Flowcytometer

Hematokrit 22 % 33-45 Flowcytometer

Leukosit 14.9 ribu/uL 4.5-11.00 Flowcytometer

Trombosit 8 ribu/uL 150-450 Flowcytometer

Eritrosit 2.64 juta/uL 4.50-5.90 Flowcytometer

INDEX ERITROSIT
84.4 /um
MCV 80.00-96.00 Flowcytometer
27.6 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCH
32.8 g/dL
 MCHC 14.3 % 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 8.0 fl 11.6-14.6 Flowcytometer
7.2-11.1 Flowcytometer
MPV
Hitung Jenis
133 mmol/L 22.00-44.00 Flowcytometer
Eosinofil 4.2 mmol/L 0.00-7.00 Flowcytometer

1.16 mmol/L Flowcytometer

Basofil
Flowcytometer
Netrofil Flowcytometer
136-145
Limfosit 3.3-5.1

Monosit 1.17-1.29
DIREK IST
LUC/AMC
DIREK IST

Kimia Klinik DIREK IST

Elektrolit

Natrium darah

Kalium darah

Calsium Ion

2. Pemeriksaan diagnostik
3. Terapi

Jenis Terapi Dosis

Inf. NaCl 1 kolf lanjut 20 tpm

Inj. Omeprazol 40 mg/ 2 jam
Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Sucralfat 3x1 C
Glivec 100 mg 1x1
Tranfusi PRC 4 kolf, 2 kolf / 12 jam
 G. ANALISA DATA

No Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Tanggal Keperawatan

1. Rabu, Data Subjektif : Leukimia Hipovolemia

13/10/21  Klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan perut Proliferasi sel darah putih

sebah immatur

Data Objektif :
Imunosupresi sumsung tulang
 Mata konjunctiva pucat
 Turgor kulit menurun
Hematopiosis eritrosit,
 Membran mukosa kering
neutrofil & trombosit

Trombositopenia

Perdarahan

Hipovolemia

2. Rabu, Data Subjektif : Leukimia Nyeri akut

 Klien mengeluh perut
13/10/21
terasa penuh disertai nyeri Gangguan pembentukan

 P : Nyeri karena perut leukosit

sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk Leukositosis

R : Pada bagian perut

Nyeri akut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan
sakit
 Klien merasa gelisah
3. Rabu, Data Subjektif : CML Defisit nutrisi
 Klien mengatakan selama
13/10/21
sakit tidak nafsu makan Leukosit immatur ↑
dan sering mual
 Klien mengatakan makan maligna sel leukosit

3x/hr porsi tetapi tidak

masuk ke pembuluh darah
habis
 Selama sakit BB klien
Beredar ke seluruh tubuh
berkurang cukup banyak
sekitar 15 kg
Usus
Data Objektif :
 Antropometri
Peradangan pada dinding
 BB/TB : 60 kg/165 cm usus
 IMT : 22,05
Biochemical Penyumbatan usus parsial
 Hb : 4.8 g/dL menahun
 Ht : 16 %
 Limfosit : 2.00 % Penyerapan nutrisi terganggu

 Natrium darah : 133

Defisit nutrisi
mmol/L
 Kalium darah : 4.2
mmol/L
 Calsium Ion : 1.66
mmol/L
Clinical sign :
 Klien terlihat kurus,
mata terlihat cekung,
mukosa bibir kering
Diit :
 Diet lunak, frekuensi
3xsehari, makan habis
3 sendok
II. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan (D.0023)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (D.0019)
 III. Rencana Keperawatan

No Hari/Tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional Ttd

DP

1. Rabu, Status Cairan (L.03028) Manajemen Mengobservasi tanda-tanda vital dan

13 Oktober Hipovolemia (I.03116) gelaja hipovolemia, Memonitor
Setelahdilakukan tindakan
2021 intake dan output cairan, Menghitung
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
kebutuhan cairan, Memberikan
diharapkan status cairan Klien
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia asupan cairan oral
dapat diketahui dengan kriteria
Terapeutik
hasil :
 Berikan asupan cairan oral
1. Turgor kulit dari skala 4
Edukasi
(cukup meningkat)
diturunkan menjadi skala 2  Anjurkan memperbanyak asupan
(cukup menurun) cairan oral
2. Berat badan dari skala 2  Anjurkan menghindari perubahan
(cukup meningkat) posisi mendadak
diturunkan menjadi skala 4 Kolaborasi
(cukup menurun)
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Perasaan lemah dari skala 2
isotonis (NaCl, RL)
(cukup meningkat)
2. Kolaborasi pemberian produk darah
diturunkan menjadi skala 4
 (cukup menurun)
4. Frekuensi nadi dari skala 3
(segang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
5. Tekanan darah dari skala 3
(sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
6. Membran mukosa dari
skala 3 (sedang) diturunkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)

2. Rabu, Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri Mengidentifikasi karakteristik

13 Oktober (I.08238) nyeri, intensitas nyeri,
Setelahdilakukan tindakan
2021 Frekuensi, kualitas, dan skala nyeri
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
untuk menentukan tindakan
diharapkan nyeri Klien teratasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, nonfarmakologis yang dapat
dengan kriteria hasil :
durasi, frekuensi, kualitas,
7. Keluhan nyeri dari skala intensitas nyeri menurunkan nyeri
2 (cukup meningkat)  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
diturunkan menjadi skala 4
 Monitor keberhasilan terapi
(cukup menurun)
komplementer yang sudah
8. Meringis dari skala 2
diberikan
(cukup meningkat)
Terapeutik
diturunkan menjadi skala 4  Berikan teknik nonfarmakologi
(cukup menurun) untuk mengurangi nyeri
9. Gelisah dari skala 2 (cukup (Mis.Hiponosis, Relaksasi nafas
meningkat) diturunkan dalam, terapi music)
menjadi skala 4 (cukup  Control lingkungan yang
menurun) memperberat rasa nyeri (Mis.Suhu
10. Kesulitan tidur dari skala 2 ruangan, pencahayaan, keisingan)
(cukup meningkat)
 Faslitasi istirahat dan tidur
diturunkan menjadi skala 4
Edukasi
(cukup menurun)  Jelaskan penyebab, periode dan
11. Frekuensi nadi dari skala 2 pemicu nyeri
(cukup memburuk)  Jelaskan strategi meredakan nyeri
diturunkan menjadi skala 4  Ajarkanteknik nonfarmakologis

(cukup membaik) untuk mengurangi rasa nyeri

12. Tekanan darah dari skala 2 Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgesic,
(cukup memburuk)
 diturunkan menjadi Skala 4 jika perlu
(cukup membaik)
13. Pola tidur dari skala 2
(cukup memburuk)
diturunkan menjadi skala 4
(cukup membaik)
3. Rabu, Nafus Makan (L.03024) Manajemen Nutrisi Mengidentifikasi selera makan atau
13 Oktober (I.03119) Observasi nafsu makan atau keinginan makan,
Setelah dilakukan tindakan
2021 asupan nutrisi untuk menentukan
keperawatan selama 3x24  Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi Identifikasi alergi dan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
jam nafsu makan klien
intoleransi makanan
dapat meningkat dengan
kriteria hasil :  Monitor asupan makan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
1. Keinginan makan dari skala
laboraorium
2 (cukup memburuk) di
Terapeutik
tingkatkan menjadi skala 4
(cukup membaik)  Berikan makanan tinggi serat untuk
2. Asupan makan dari skala 2 mencegah konstipasi
(cukup memburuk) di  Berikan makanan tinggi kalori dan
tingkatkan menjadi skala 4 tinggi protein
(cukup membaik) Edukasi
3. Asupan cairan dari skala 2
 (cukup memburuk) di  Anjurkan posisi duduk
tingkatkan menjadi skala 4  Ajarkan diet yang diprogramkan
(cukup membaik)
Kolaborasi
4. Kemampuan merasakan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan dari skala 3 menentukan jumlah kalori dan jenis
(sedang) ditingkatkan nutrient yang dibutuhkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
5. Kemampuan menikmati
makanan dari skala 3
(sedang) ditingkatkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
6. Asupan nutrisi dari skala 3
(sedang) ditingkatkan
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
 IV. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal Tindakan Respon & Hasil ttd

DP

1. Rabu, Periksa tanda dan gejala hipovolemia (dx. 1) Data Subjektif :

13 Oktober 2021  Klien datang ke poli HOM Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
dengan keluhan badan lemas yang
sudah dirasakan selama 1 minggu.
Klien merasakan lemas secara terus
meneruh dan memperberat saat
melakukan aktivitas tetapi berkurang
saat sedang istirahat. Pada saat
pengkajian klien mengeluh perut
terasa penuh sehingga makan pun
sedikit. Keluhan yang dirasakan
disertai dengan nyeri tetapi tidak
berlangsung lama.
 Data Objektif :
 Klien tampak lemas
 Klien terlihat sangat kurus
 Mata konjunctiva pucat
 Turgor kulit menurun

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Data Subjektif :

intensitas nyeri (dx. 2)  Klien mengeluh perut terasa penuh
disertai nyeri
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 Klien merasa gelisah
Identifikasi status nutrisi (dx. 3) Data Subjektif :
 Klien mengatakan selama sakit tidak
nafsu makan dan sering mual
 Klien mengatakan makan 3x/hr porsi
 tetapi tidak habis
 Selama sakit BB klien berkurang cukup
banyak sekitar 15 kg
Data Objektif :
 Antropometri
 BB/TB : 60 kg/165 cm
 IMT : 22,05
Biochemical
 Hb : 4.8 g/dL
 Ht : 16 %
 Limfosit : 2.00 %
 Natrium darah : 133 mmol/L
 Kalium darah : 4.2 mmol/L
 Calsium Ion : 1.66 mmol/L
Clinical sign :
 Klien terlihat kurus, mata terlihat
cekung, mukosa bibir kering
Diit :
 Diet lunak, frekuensi 3xsehari,
makan habis 3 sendok
2. Kamis, Berikan asupan cairan oral Data Subjektif :
14 Oktober 2021
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral (dx. 1)  Klien mengatakan masih lemas secara
terus menerus dan memperberat saat
melakukan aktivitas tetapi berkurang
saat sedang istirahat
Data Objektif :

 Klien terlihat sangat kurus

 Mukosa bibir kering

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL) (dx. 1)

Data Subjektif :

 Klien mengatakan masih sedikit lemas

setelah diberikan cairan IV NaCl
Data Objektif :

 Klien terlihat sangat kurus

 Mukosa bibir kering
 Mata terlihat cekung
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Data Subjektif :
intensitas nyeri (dx. 2)  Klien mengeluh perut terasa penuh
 disertai nyeri
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
 Klien merasa gelisah

Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

nyeri (Relaksasi nafas dalam) (dx.2) Data Subjektif :
 Klien mengeluh perut terasa penuh
disertai nyeri
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
Kolaborasi pemberian analgesic (dx. 2)
Data Objektif :
 Klien tampak menahan sakit
  Klien merasa gelisah

Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sedikit berkurang
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 3
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak nyaman
Monitor asupan makan dan berat badan (dx. 3)
Data Subjektif :

 Klien mengatakan sedang tidak nafsu

karena suka mual
 Klien mengatakan makan 3x/hr porsi
tetapi tidak habiskan
 Klien mengatakan BB sudah berkurang
cukup banyak sekitar 15 kg
 Data Objektif :

 Klien tampak lemas

 Klien tampak kurus
3. Jumat, Periksa tanda dan gejala hipovolemia (dx. 1) Data Subjektif :
15 Oktober 2021
 Klien mengatakan badannya sudah mulai
enakan
 Klien kadang masih merasa lemas
Data Objektif :

 Klien sudah bisa dudukan

 Klien terlihat sangat kurus
 Mukosa bibir kering
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Data Subjektif :
intensitas nyeri (dx. 2)  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sudah berkurang
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
Kolaborasi pemberian analgesic (dx. 2)
R : Pada bagian perut
S : Skala 2
 T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak nyaman
Monitor asupan makan Data Subjektif

Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai

membaik, makan 3x/hari dengan 1 porsi yang
tidak dihabiskan.

Data Objektif

Makanan tidak habis

V. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal Perkembangan Klien Ttd

DP

1. Rabu, S:
 Klien datang ke poli HOM Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi dengan keluhan badan lemas yang sudah dirasakan
15 Oktober 2021 selama 1 minggu. Klien merasakan lemas secara terus meneruh dan
memperberat saat melakukan aktivitas tetapi berkurang saat sedang
istirahat. Pada saat pengkajian klien mengeluh perut terasa penuh
sehingga makan pun sedikit. Keluhan yang dirasakan disertai
dengan nyeri tetapi tidak berlangsung lama.

O:
 Klien tampak lemas
 Klien terlihat sangat kurus
 Mata konjunctiva pucat
 Turgor kulit menurun
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Periksa tanda dan gejala hipovolemia

 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah

S:
  Klien mengeluh perut terasa penuh disertai nyeri
P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul

 Klien tampak menahan sakit

 Klien merasa gelisah
 Tampak lemas
Tekanan darah : 125/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,2ᵒC
Pernafasan : 22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

 intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Berikan tekniknonfarmakologi ntuk mengurangi nyeri (Mis.Hiponosis,
Relaksasi nafas dalam, terapi music)
S:
 Klien mengatakan selama sakit tidak nafsu makan dan sering mual
 Klien mengatakan makan 3x/hr porsi tetapi tidak habis
 Selama sakit BB klien berkurang cukup banyak sekitar 15 kg
O:
 Antropometri
 BB/TB : 60 kg/165 cm
 IMT : 22,05
Biochemical
 Hb : 4.8 g/dL
 Ht : 16 %
 Limfosit : 2.00 %
 Natrium darah : 133 mmol/L
 Kalium darah : 4.2 mmol/L
  Calsium Ion : 1.66 mmol/L
Clinical sign :
 Klien terlihat kurus, mata terlihat cekung, mukosa bibir kering
Diit :
 Diet lunak, frekuensi 3xsehari, makan habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Monitor asupan makan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboraorium

 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
2. Kamis, S:

 Klien mengatakan masih sedikit lemas setelah diberikan cairan IV NaCl

15 Oktober 2021 O:

 Klien terlihat sangat kurus

 Mukosa bibir kering
 Mata terlihat cekung

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

 Berikan asupan cairan oral

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah
S:
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit berkurang
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 3
T : Nyeri hilang timbul
O:

Klien tampak nyaman

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Berikan tekniknonfarmakologi ntuk mengurangi nyeri (Mis.Hiponosis,
Relaksasi nafas dalam, terapi music)

S:

 Klien mengatakan sedang tidak nafsu karena suka mual

 Klien mengatakan makan 3x/hr porsi tetapi tidak habiskan
 Klien mengatakan BB sudah berkurang cukup banyak sekitar 15 kg
O:

 Klien tampak lemas

 Klien tampak kurus
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Monitor asupan makan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboraorium

 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
3. Jumat, S:

15 Oktober 2021  Klien mengatakan badannya sudah mulai enakan

 Klien kadang masih merasa lemas
O:

 Klien sudah bisa dudukan

 Klien terlihat sangat kurus
  Mukosa bibir kering
A : Masalah sedang teratasi

P : Hentikan intervensi

S:
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 P : Nyeri karena perut sebah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 2
T : Nyeri hilang timbul
O:
Klien tampak nyaman

A : Masalah sudah teratasi

P : Hentikan Intervensi

S:

Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik, makan 3x/hari dengan 1
porsi yang tidak dihabiskan.
O:

Makanan tidak habis

A : Masalah sudah teratasi

P : Hentikan intervensi