TUGAS MANAJEMEN PATIENT SAFETY

DOSEN PEMBIMBING :

Husnan, S.Kp, MKM

DISUSUN OLEH:

Dinda Nabilla (P032114401053)

TINGKAT : 2 B

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKES KEMENKES RIAU
2022/2023
Contoh tindakan :

Di suatu rumah sakit terdapat seorang pasien dengan diagnosa TB paru. Seorang perawat
shift sore menyerahkan 2 resep obat dari dokter SpPD yang merawat 2 orang berbeda dengan
nama yang mirip ke bagian farmasi. Perawat sudah membuat nama pasien, no. Rm, dan nama
dokter, tetapi tidak ditempeli label barcode pada reseb obat, karena label tersebut
habis.petugas farmasi mencocokkan resep dengan obat, tetapi tidak mencocokkan antara
identitas di resep dengan identitas di label kemasan obat. Kemudian perawat menyimpan obat
tersebut untuk diberikan perawat shift malam. Perawat shift malam memberikan obat tersebut
kepada pasien, dengan melihat nama pada kemasan obat tanpa mencocokkan ke buku obat.
Seorang pasien akhirnya menerima 2 resep obat, karena petugas farmasi mengira resep
tersebut untuk 1 orang.

Resiko :

1. Kesehatan pasien semakin terganggu karena mengkonsumsi obat yang bukan

untuknya, dan pasien lainnya tidak menerima obat yang sudah diresepkan.
2. Obat tidak memiliki efek terapi terhadap pasien dan membuat penambahan perawatan
kepada pasien.

Cara pencegahan :

1. Perawat harus mematuhi SOP yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dan tidak
terburu-buru dalam melakukan tindakan.
2. Perawat harus menanamkan sifat kehati-hatian, konsentrasi yang tinggi, dan
ketenangan saat bekerja terutama saat melakukan tindakan yang beresiko kepada
pasien.
3. Mempunyai referensi obat. Tidak realistik mengharapkan dokter tahu segala hal
tentang puluhan ribu obat di pasaran. Untuk membantu menurunkan risiko pada
pasien, pastikan bahwa semua anggota staf yang meresepkan, menyerahkan,
memberikan obat atau memberi edukasi pada pasien tentang obat mendapat akses
yang mudah pada informasi obat terkini dan sumber pendukung pengambilan
keputusan lainnya. Putuskan satu set referensi informasi obat yang akan digunakan
dan mutakhirkan minimal setahun sekali atau kapankan ada edisi baru. Selain itu,
pertimbangkan menggunakan personal digital assitant/mobile phone/gadgets dengan
software informasi obat yang mutakhir (misalnya Epocrates).
4. Menetapkan guideline. Guideline obat tertulis yang memuat dosis, kontraindikasi,
tindakan pencegahan dan informasi penting lainnya untuk obat-obat yang sering
digunakan sangat berharga. Rujuk ke panduan nasional, label paket produk obat, dan
sumber tentang obat lainnya untuk menciptakan guideline yang akan mudah diikuti
oleh anggoat staf.
5. Identifikasi obat-obat high-alert. Kita harus mengidentifikasi daftar obat high-alert
yang memerlukan kehatian-hatian ekstra saat memberikan, meresepkan, dan
menyerahkan obat. Obat-obat high- alert adalah obat yang mempunyai kecenderungan
untuk menyebabkan harm serius pada pasien saat digunakan secara salah, misalnya
warfarin, LMWH, insulin, obat antidiabetik oral, opiat, dan metotreksat. ISMP telah
menyusun daftar 14 obat high alert dan daftar 19 kelas/kategori obat high alert.