LAPORAN KASUS

PADA NY. M DENGAN BAYI BARU LAHIR

RENDAH DI KAMAR BERSALIN KLINIK
ISLAMIC CENTER SAMARINDA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
2019

1
 FORMAT PENGKAJIAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Tanggal
25 November 2019
Pengkajian

NIM 1911102412061 Ruangan/RS PKM Loa Bakung

DATA UMUM KLIEN
Initial
1 Initial Klien Ny. M Tn. S
Suami

2 Usia 26 Tahun 2 bulan 22 Usia 33 Tahun

hari

Status Status
3 Kawin Kawin
Perkawinan Perkawinan

4 Pekerjaan IRT Pekerjaan Wiraswasta

Pendidikan Pendidikan
5 SMA SMA
Terakhir Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
bayi waktu
Persalinan Kelamin lahir Kehamilan
No Tahun Penolong
Lahir

2012 Normal Bidan Perempuan 2.300 g Sehat Defisit

1
pengetahuan
(nutrisi
2 intranatal)
berhubngan

2
 dengan kurang
terpapar
informasi

3
2019 Normal Bidan Perempuan 2.300 g Sehat Defisit
pengetahuan
(nutrisi
intranatal)
berhubngan
dengan kurang
terpapar
informasi

Pengalaman menyusui: ya Berapa

lama:± 6 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)

Klien melahirkan bayi dengan proses normal pada 25

November 2019 pukul 08.18 WITA dengan DJJ (Denyut
Jantung Janin) 130 x/menit, TD : 110/70 mmHg, dan cukup
bulan tetapi kondisi bayi mengalami BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah), klien memiliki riwayat kehamilan G2 P1 A0, di
klinik Islamic Center.

1. Berapa kali periksa hamil : klien mengatakan selama hamil memeriksakn kehamilan 8x
selama 9 bulan masa kehamilan klien.

2. Masalah kehamilan : selama kehamilan klien mengatakan sering mual muntah pada
trimester pertama, klien jarang mengkonsumsi makanan yang bernutrisi, sehingga
menjadi salah satu faktor bayi lahir dengan keadaan BBLR

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: Spontan

Tgl/Jam: 25 November 2019, 08:18 WITA

2. Jenis kelamin bayi: P, BB/PB : 2.300 gram/ 47 cm

3. Perdarahan ± 100 cc

4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah dalam persalinan dari kala 1 sampai kala

Riwayat Ginekologi
3
1. Masalah Ginekologi : menarche pertama klien pada sia 14 tahun, klien mengatakan
pada saat haid terkadang mengalami nyeri namun masih bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya. Klien pernah mengalami keputihan, namun tidak berbau dan tidak
gatal.

2. Riwayat KB: klien mengatakan sempat menggunakan KB jenis spiral. Lebih kurang
selama 3 tahun.

4
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik:G2 P2 A0 Bayi Rawat Gabung: ya

o Jika tidak alasan:..............................................................................................................

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : CM

o BB/TB 59 kg/ 15 0 cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 96 x/menit, Suhu 36,7 oC

o Pernafasan 20 x/menit

Kepala Leher

o Kepala :normochepal,rambut tidak mengalami kerontokan, tidak ada lesi, tidak ada
bejolan, kondisi kulit kepala bersih.

o Mata : simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik, penglihatan normal,
klien dapat melihatdengan jelas tanpa menggunakan kacamata.

o Hidung : tidak ada polip, tidak ada massa dan secret,penciuman normal klien dapat
membedakan bau

o Mulut : mukosa lembab, tidak ada luka pada mulut klien.

o Telinga : simetris, tidak ada massa dan secret, tidak ada gangguan pendengaran pada
klien, klien respon dengan cepat ketika di panggil.

o Leher : tidak ada pembesaran tiroid, terdapat hiperpigmentasi (kehitaman pada leher
klien)

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Dada

o Jantung : tidak ada suara tambahan

5
 o Paru : tidak terdapat oto bantu pernafasan, suara nafas vesikuler.

o Payudara : tidak ada benjolan, simetris

o Puting Susu : bersih dan timbul

o Pengeluaran ASI : pengeluaran ASI belum lancar

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Abdomen

o Involusi uterus : tidak ada

o Fundus uterus: Tidak teraba

o Kandung kemih : kosong

o Fungsi pencernaan : baik

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit………Edema…….Memar................. Hematom..............

o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur

o Tanda REEDA

R: kemerahan: ada

E: bengkak: ada

E: echimosis: tidak ada

D: discharge: tidak ada

A: approximate: tidak

o Kebersihan : Bersih

o Lokia :

o Jumlah : 50 cc

o Jenis/warna : merah segar

o Konsistensi : cair dan menggumpal

6
o Bau : amis darah

7
 o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas : tidak terdapat edem

o Ekstremitas Bawah : tidak terdapat edem

o Varises : tidak ada

o Tanda Homan :-

o Masalah khusus :................................................................................................

Eliminasi

o BAK : Kebiasaan BAK : 3 -4 kali/hari

o BAK saat ini klien sudah BAK 1 kali, nyeri: terdapat nyeri pada saat BAK

o BAB : Kebiasaan BAB 1 kali/ hari

o BAB saat ini klien belum BAB konstipasi: tidak

o Masalah khusus: Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik (trauma)

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur malam lebih kurang selama 7 jam,

frekuensi 2 kali sehari pola tidur saat ini baik

o Keluhan ketidaknyamanan: tidak ada

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi : baik

o Latihan/senam : tidak pernah

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

8
Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi: klien mengatakan pada awal kehamilan

mengalami mual muntah, namun klien masih bisa
mengusahakan makan. Nafsu makan: tidak mengalami
penururnan

o Asupan cairan: cukup

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Keadaan Mental

o Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang saat anaknya lahir

o Penerimaan terhadap bayi : klien mengatakan anaknya sangat ditunggu - tunggu

o Masalah khusus: ..............................................................................................................

Kemampuan menyusui baik

Oban-obatan : klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat setelah melahirkan namun
sebelum melahirkan pernah dikasih vitamin tapi jarang dikonsumsi

Keadaan umum ibu : Baik Tanda vital : TD = 110/70, N = 98 x/menit, RR =

20 x/menit, T = 36,4.

Jenis persalinan : Normal Proses persalinan : Kala I 12 jam, Kala II 18 menit

Komplikasi persalinan: Ibu : - Janin : Berat Bayi Lahir Rendah

Lamanya ketuban: pecah spontan , kondisi ketuban : kotiledon lengkap

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 25 november 2019 Jam: 08.18 Jenis Kelamin: Perempuan

Kelahiran: tunggal

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2

Denyut
 Tidak ada  <100  >100

9
Jantung

Usaha  Menangis
 Tidak ada  Lambat
Kuat
nafas

Tonus  Extremitas  Gerakan

 Lumpuh
fleksi sedikit Aktif
otot

Iritabilitas  Tidak  Gerakan  Reaksi

bereaksi sedikit melawan
refleks

 Tubuh
kemerahan tangan
Warna  Biru/pucat dan kaki biru  Kemerahan

Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi : Tidak ada

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

Bayi mengalami berat badan lahir rendah, dengan berat 2300 gram

10
11