BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS UHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Ria cahyati Tanggalpengkajian: 22 november 2019
NIM :1911102412022 Ruangan/ RS/ PKM Loa Bakung

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. T
2. Usia : 25 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : sarjana
7. Alamat : jl. Batu penggal blok B no. 07 loa bakung
8. Inisial Suami : Tn. U
9. Usia : 31 tahun
10. Agama : islam
11. Pekerjaan : guru
12. Pendidikan terakhir : sarjana
13. Alamat : jl. Batu penggal blok B no. 07 loa bakung

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N TAHU N JENIS PENOLON G JENIS KEADAAN BAYI MASALAH
O PERSALIN KELAMIN1 WAKTU LAHIR KEHAMILAN
AN
1 - - - - - -
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
…………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche : pasien menstruasi haid pertama kali pada usia 16
tahun siklus teratur 28 hari, keputihan (-), gatal-gatal (-), berbau (-), pasien
mengganti pembalut sehari 3 kali, menstruasi selesai 5-7 hari
Dismenorhea : pasien tidak pengalami disminore
 Riwayat KB : pasien tidak memiliki riwayat KB
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 23 Februari 2019
BB sebelum hamil : 51 kg
Berapa kali periksa hamil : 10 kali
Taksiran partus : 30 November 2019
BB saat hamil: 62 kg TB: 160 cm
tempat periksa/pemeriksa : 4 kali di
puskesmas dan 6 kali di klinik kartika

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1P0A0 Usia kehamilan : 39 minggu
Keadaan umum : baik
Tanda – tanda vital
TD saat ini: 120/80 mmHg TD sebelum hamil : 100-120/80mmHg
Nadi : 83 x/mnt Suhu : 36,6˚C Pernafasan : 21 x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala : bentuk kepala normocepal tidak ada lesi, rambut rontok.
Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor dan bereaksi terhadap cahaya.
Hidung : tidak terdapat serumen
Mulut : bersih, gigi utuh, terdapat karang gigi dibagian belakang dan gigi
berlubang, palatum utuh
Telinga : telinga simetris, tidak terdapat serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
Masalah khusus : pasien tidak memiliki masalah khusus
2. Dada
Payudara
 Puting susu : menonjol / datar 2
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI : ASI mulai keluar sedikit
Masalah khusus : pasien tidak memiliki masalah khusus
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya, pasien mengatakan terjadi kontraksi saat dimalam
hari dalam jangka waktu 15 menit atau tidak teratur, dan
hanya beberapa kali saja.
Leopold I : bokong, Tinggi fundus uteri 29 cm, Taksiran Berat Janin
2790 gram
 Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : - x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP dan masih digerakkan
Pigmentasi
o Linea nigra : terdapat linea nigra
o Strie gravidarum : tidak terdapat strie gravidarium, terdapat stretch mark
b) Fungsi pencernaan : pasien tidak mengalami masalah usus
Masalah khusus : pasien tidak memiliki masalah khusus
4. Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : bersih Keputihan : terdapat keputihan sedikit
Jenis/ warna : berwarna putih Konsistensi:kental Bau: tidak berbau

Hemorrhoid :-
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 29 cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -
Masalah khusus :-
6. Eliminasi
 BAK 3
Frekuensi : 4-5 x/hari
Jumlah : banyak
Warna Urine : jernih
Masalah khusus :-
 BAB
Frekuensi :1x/hari Konsistensi : lembek
Jumlah : sedikit
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : -
7. Istirahat dan kenyamanan
 Kebiasaan tidur : lama 8 jam, frekuensi 2 kali,
pola tidur saat ini : pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari karna
kontraksi dan kram pada kaki, pasien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan saat
ini.
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi : nyeri
P : karna proses kehamilan yang membuat pertumbuhan rahim kedepan dan
mengubah pusat gaya tarik bumi
Q : seperti tertekan benda berat
R : punggung dan bagian bawah perut
S : skala 4 (nyeri yang mengganggu
T : nyeri timbul bertahap
masalah khusus : -
8. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mengalami kesusahan pergerakan karna keadaan
perut yang semakin membesar.
Latihan/ senam : pasien seminggu sekali melakukan senam dirumah yang dilihat dari
yotube
Masalah khusus :-
9. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan : cukup/ kurang
 Mual/muntah : ya/tidak
 Frekuensi :pasien mengatakan tidak memiliki nafsu makan, setiap melihat
makanan rasa ingin muntah 4
Masalah khusus :
10. Keadaan mental
Adaptasi psikologis: pasien merasa siap dengan peran baru yang akan dijalaninya
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima baik kehamilan ini, karna ia dan
suami sangat mengharapkan kehamilan ini
Masalah khusus : -
11. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : -
12. Persiapan persalinan
 Senam hamil : pasien melakukan senam hamil seminggu sekali dirumah
 Rencana tempat melahirkan : pasien berencana melahirkan diklinik
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : pasien sudah mempersiapkan kebutuhan
 bayi dan dirinya
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : pasien merasa cukup siap dan keluargapun
sangat manantikan kehadiran anaknya
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : sebelumnya pasien mengatakan bahwa dirinya telah dijelaskan oleh
bidan yang menanganinya jika terjadi kontraksi teratur dalam waktu 10 - 5 menit dan
mengeluarkan cairan putih segera pergi keklinik atau jika terjadi keputihan
bercampur darah maka harus segera ke klinik
 Perawatan payudara : pasien sering mengkompres puting susunya dengan air
hangat
Obat – obatan yang dipakai saat ini :
a. ASIVIT 1x1
b. Asam folat 1x1
c. Tablet Fe 1x1
Hasil pemeriksaan penunjang :
Hb : 13.7 gr% (12-15 gr%)
Gol. Darah : O
HIV : normal
Hepatitis : normal

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN / ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM
 1 Ds : P : karna proses kehamilan Agen pencedera Nyeri akut
yang membuat fisiologis
pertumbuhan rahim
kedepan dan mengubah
pusat gaya tarik bumi
Q : seperti tertekan benda
berat
R : punggung dan bagian
bawah perut
S : skala 4 (nyeri yang
mengganggu
T : nyeri timbul bertahap
Do : pasien tampak meringis dan
sulit tidur
2 Ds : pasien mengatakan tidak faktor psikologis Defisit nutrisi
memiliki nafsu makan dan jika
melihat makan terasa ingin
muntah
Do : terlihat konjungtiva anemis
dan gigi berlubang serta rambut
rontok
3 Ds : pasien mengatakan sering kehamilan Gangguan pola
terbangun pada malam hari karna tidur
terjadi kontraksi dan kram pada
kaki
Do : pasien tampak lemah, letih
dan lesu serta tampak mengantuk 6

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
O
1 Nyeri akut b/d agen pencedara fisiologi 1.1 mengidentifikasi Ds : P : karna proses
karakteristik, kehamilan
 durasi, frekuensi, yang membuat
kualitas, dan pertumbuhan
intensitas nyeri rahim kedepan
1.2 mengidentifikasi dan mengubah
skala nyeri pusat gaya
1.3 memonitor fek tarik bumi
samping Q : seperti
penggunaan tertekan benda
analgetik berat
R : punggung dan
bagian bawah
perut
S : skala 4 (nyeri
yang
mengganggu
T : nyeri timbul
bertahap
Do : pasien tampak
meringis dan sulit tidur
Ds : -
1.4 memberikan Do : melakukan pijat
teknik non efflurage
farmakologi (mis.
Pijat efflurage) Ds : pasien
1.5 menjelaskan mengatakan akan
strategi menerapkan pijat
meredakan nyeri efflurage bersama
1.6 mengajarkan suaminya
teknik Ds : pasien mengikuti
nonfarmakologis apa yang diajarkan
untuk
mengurangi nyeri
1.7 berkolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2 Defisit nutris b/d faktor psikologis 2.1 mengidentfikasi Ds: pasien tidak
alergi dan memiliki alergi
7
intoleransi terhadap makanan
makanan Do : tidak memiliki
alergi makanan
2.2 mengidentifikasi Ds: pasien
makanan yang mengatakan menyukai
disukai beberapa makanan
kesukaan
Do : menganjurkan
suami untuk mengikuti
keinginan atau selera
pasien, jika mampu

2.3 menyajikan Ds: -

makanan secara Do: menganjurkan
menarik dan memberikan makanan
suhu yang sesuai yang masih hangat
2.4 memberikan untuk meminimalisir
 suplemen rasa ingin muntah
makanan, jika
perlu
2.5 menganjurkan
makan sedikit
tapi sering
2.6 berkolaborasi
pemberian
medikasi (pereda
nyeri) sebelum
makan
3 Gangguan pola tidur b/d kehamilan 3.1 mengidentifikasi Ds : pasien
teknk relaksasi mengatakan biasanya
efektif yang pernah sambil mendengarkan
digunakan musik ia tertidur
Do : menganjurkan
pasien mendengarkan
usik sambil membaca
buku
Ds : pasien
mengatakan tidak bisa
3.2 memonitor tidur
respon terhadap Do : konjungtiva
relaksasi anemis
Ds : pasien
mengatakan jika
3.3 menciptakan malam ia hanya berdua
lingkungan tenang dengan suaminya
dan tanpa gangguan Do :-

3.4 menganjurkan Ds: pasien

posisi nyaman mengatakan nyaman
3.5 menganjurkan dengan miring
rileks dan kesebalah kiri
merasakan sensasi Do: pasien tidur miring
nyeri sebelah kiri
8

EVALUASI KEPERAWATAN
Tangga D Evaluasi
l/ Jam x
22.11.2 I S : P : karna proses kehamilan yang membuat pertumbuhan rahim
019 kedepan dan mengubah pusat gaya tarik bumi
Q : seperti tertekan benda berat
R : punggung dan bagian bawah perut
S : skala 4 (nyeri yang mengganggu
T : nyeri timbul bertahap
O : pasien tampak meringis, melakukan tindakan pijat efflurage hingga
pasien hampir tertidur dan nyeri berkurang skala 3
A:
indikator awal target hasil
Melaporkan nyeri terkontrol 4 5 5
Kemampuan mengenali 4 5 5
onset nyeri
Kemampuan menggunakan 2 5 4
teknik farmakologis
Dukungan orang terdekat 5 5 5
Keluhan nyeri 2 4 3
Penggunaan analgesik 5 5 5

P : masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi 1.4 – 1.6

II S : pasien mengatakan tidak memiliki nafsu makan dan jika melihat
makan terasa ingin muntah
O : terlihat konjungtiva anemis, gigi berlubang serta rambut rontok
diberikan tindakan pemberian makan sedikit tapi sering
A:
indikator Awal target hasil
Porsi makanan yang dihabiskan 2 4 2
Pengetahuan tentang standar 2 5 4
asupan nutrisi
Sikap terhadap makanan dan 2 5 3
minuman
Perasaan cepat kenyang 3 3 3
9
Nyeri abdomen 3 4 4
Sariawan 5 5 5
Rambut rontok 3 5 4
Berat badan 3 2 3

P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 2.1-2.2-2.4-1.6-1.7

 III S : pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karna terjadi
kontraksi dan kram pada kaki
O : pasien tampak lemah, letih dan lesu serta tampak mengantuk
menerapkan relaksasi efektif yang pernah digunakan serta menganjurkan
pasien rileks
A:
indikator awal target hasil
Keluhan sulit tidur 4 2 4
Keluhan istirahat tidak 4 2 4
cukup
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 3.2 – 3.4 – 3.5

23.11.2 I S : P : kehamilan
Q : seperti tertekan benda berat
019
R : punggung dan bagian bawah perut
S : skala 2
T : nyeri timbul bertahap
O : melakukan tindakan pijat efflurage dan nyeri berkurang skala 2
A:
indikator awal target hasil
Melaporkan nyeri terkontrol 2 5 4
Kemampuan mengenali 4 5 5
onset nyeri
Kemampuan menggunakan 3 5 4
teknik farmakologis
Dukungan orang terdekat 3 5 5
Keluhan nyeri 4 4 4
Penggunaan analgesik 5 5 5

1
P : masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi 1.4 – 1.6
II S : pasien mengatakan nafsu makan nya sama seperti yang kemarin
O : tetap lanjutkan terapi makan sedikit tapi sering dengan makanan yang
mengandung protein dan lemak
A:
indikator Awal target hasil
Porsi makanan yang dihabiskan 2 4 2
Pengetahuan tentang standar 4 5 4
asupan nutrisi
Sikap terhadap makanan dan 3 5 3
minuman
Perasaan cepat kenyang 3 3 3
Nyeri abdomen 4 4 4
 Sariawan 5 5 5
Rambut rontok 4 5 4
Berat badan 3 2 3

P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 2.1-2.2-2.4-1.6-1.7

III S : pasien mengatakan dia bisa tiidur lebih lma dan nyenyak dari
sebelumnya
O : pasien tampak sedikit tersenyum dan menunjukkan segar setelah tidur
yang nyenyak
A:
indikator awal target hasil
Keluhan sulit tidur 4 2 3
Keluhan istirahat tidak 4 2 3
cukup
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 3.2 – 3.4 – 3.5