INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI KLIEN KOMPREHENSIF)

Asuhan Kebidanan Komprehensif merupakan Asuhan Kebidanan yang

diberikan secara menyeluruh dari mulai Hamil Bersalin Nifas, Bayi Baru Lahir
dan KB dengan pendekatan manajemen kebidanan. Dan mampu mengantisipasi
seluruh masalah pada Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi Baru Lahir dan KB.

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

No. HP :

Bahwasanya saya telah memahami apa yang disampaikan (Bersedia /

Tidak Bersedia) menjadi klien Asuhan Kebidanan Komprehensif mulai dari
Hamil, Bersalin, Nifas, Bayi Baru Lahir, dan KB. dan mengikuti pendampingan
dalam proses Pengaplikasian Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Komunitas Jurusan
Kebidanan Diploma III Semester V Poltekkes Kemenkes Banjarmasin.

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas tujuan dari Asuhan
Komprehensif demikian surat ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, Agustus 2019

Mengetahui,

Klien Mahasiswi