HASIL PELAKSANAAN/PERBAIKAN REKOMENDASI SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS L.

SIDOHARJO

POKJA :

ELEMEN DILAKSANAKAN/DIPERBAIKI
NO BAB KRITERIA REKOMENDASI SURVEIOR KENDALA /ALASAN BELUM DILAKSANAKAN/DIPERBAIKI
PENILAIAN
SUDAH BELUM
 DILAKSANAKAN/
NO BAB KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SURVEIOR DIPERBAIKI KENDALA /ALASAN BELUM DILAKSANAKAN/DIPERBAIKI

SUDAH BELUM
1 I Kriteria.1.1.1.

Yang dilakukan puskesmas seharusnya dalam kegiatan

menjalin komunikasi dengan masyarakat, mengadakan
pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, dengan
lintas sektor, melakukan SMD di desa-desa binaan
puskesmas dan mempelajari data siurveilans dalam
kurun waktu yang panjang. Tetapi semua kegiatan
dimaksud harus disertai dengan menganalisis
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi kesehatan dari data yang telah terkumpul. Dan semau
dengan masyarakat. harus ada dokumen pendukung dari kegiatan
dimaksud, seperti undangan, daftar hadir, notulen
kegiatan, foto dokumentasi dan lain-lain. kalau survei
disertai dengan kuisioner. atau bisa juga masukan dari
kotak saran dan lain-lain. Berdasarkan hasil wawancara
lintas sektor terkait kegiatan dimaksud tidak pernah
dilaksanakan oleh puskesmas.

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil wawancara dengan kepala desa, kader dan lain-
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan lain kegiatan ini tidak dilaksanakan di desa mereka.
melalui survei atau kegiatan lainnya. Dokumenpun tidak lengkap.

Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian REKOMENDASI

 1. Peluang pengembangan dalam
AgaR puskesmas membuat dokumen hasil identifikasi
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan peluang perbaikan yang telah dilakukan dan disertai
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dengan tindaklanjutnya.
perbaikan

2. Didorong adanya inovasi dalam Puskesmas melakukan perbaikan-perbaikan inovasi

EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan program disertai dengan bukti-bukti inovasi program
pemenuhan kebutuhan sumber daya yang telah dibuat dengan menerapakan metode PDCA.

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Puskesmas mampu menunjukkan hasil-hasil perbaikan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu program/pelayanan melalui tahapan siklus PDCA
pelayanan dalam rangka memberikan dengan disertai adanya perbaikan SOP.
kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas ini seharusnya membuat sudah punya
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Renstra 5 tahunan. Apabila sudah punya renstra RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan bisa disusun dengan melihat kesesuaian antara RUK
masyarakat. tahunan dengan renstra 5 tahunan itu.

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK seharusnyan disusun berdasarkan menu anggaran
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dan disesuaikan RUK yang disusun oleh Tim
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Lokmin lintas sektor harus dihadiri selengkapnya oleh

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan lintas sektor terkait dan harus dibuktikan beberapa
secara lintas program dan lintas sektoral. dokumen terkait sebagai bukti kegiatan dimaksud
telah dilaksanakan.

Seharusnya RUK dan RPK yang telah disusun

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana merupakan program yang terintegrasi dengan progam
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKM maupun UKP.
 5. Ada kesesuaian antara Rencana Seharusnya RUK dan RPK yang telah disusun
EP 5 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana merupakan program yang terintegrasi dengan progam
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima UKM maupun UKP. Setelah ada Rencana lima tahunan
Tahunan Puskesmas. puskesmas.

Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian REKOMENDASI

2. Ada indikator yang digunakan untuk Sehatusnya memang ada indikator prioritas untuk
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan monitoring dan penilaian yang disusun oleh puskesmas
dan pencapaian hasil pelayanan. secara lengkap.

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai

EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Puskesmas tinggal masukkan dokumen yang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi telahdibuat pada Kriteria1.1.1 EP. 2 di EP ini.
kebutuhan dan harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Seharusnya dicantumkan bukti telah dilakukannya
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan yang
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas.
disediakan tersebut.

Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Puskesmas harus menyampaikan hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap terhadap keberhasilan dan
capaian programkesehatan yang dilaksanakan di
puskesmas.
1.2.3. Elemen Penilaian REKOMENDASI

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Semua hal-hal yang memudahkan pelayanan dilakukan
evaluasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh puskesmas ini. Dan hasil evaluasi tersebut
pelayanan disosialisasikan kepada pengguna pelayanan.

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Jadwal ini seharusnya disepakati bersama antara
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati puskesmas dan ;pengguna layanan. Baik jadwal dalam
bersama. gedung maupun diluar gedung melalui MMD, rapat,
lokmin lintas program atau lintas sektor.

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Seharusnya ada dokumen SOP itu sendiri dalam setiap
kegiatan didokumentasikan. pencacatan kegiatan yang dilaksanakan.

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

EP 7 untuk meningkatkan efesiensi agar dapat BuAT dan susun bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas.
pelayanan

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Harus ada bukti pelaksanaan konsultasi antara
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
membutuhkan program kalau hal ini dilakukan di puskesmas.

9. Ada mekanisme yang mendukung

BuaT DAN SUSUN SOP koordinasi dalam pelaksanaan
EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan program yang diselenggarakan oleh puskesmas.
pelayanan
 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
EP 10 sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
Lengkapi lagi dengan SOP tentang penyelenggaraan
program untuk masing-Masing program UKM
puskesmas dan SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan klinis.

Puskesmas susun dan buat beberapa dokumen tentang

bentuk-bentuk dukungan kepala puskesmas dalam
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di
dari pimpinan Puskesmas puskesmas. Baik dukungan secara langsung maupun
dukungan tidak lansung yang diberikan oleh kepala
puskesmas.

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
Setiap SOP harus ditulis dengan jelas dan urutan esuai
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang dengan urutan kerja yang dilakukan,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan Susun draft rencana monitoring dan penilaian kinerja,
hasil serta tindak lanjut. Apa yang ingin dicapai dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya bisa direncanakan dengan baik.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

RUK tahun berikutnya harus memuat data dan analisis

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja yang lengkap yang didasarkan pada
perencanaan periode berikutnya hasil perencanaan yang diusulkan dan disusun oleh tim
perencanaan tingkat puskesmas.

2 II KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian REKOMENDASI
 Elemen Penilaian
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
EP 3 kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rekomendasi untuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Utara, karena puskesmas ini bangunan lama
dan sangat jauh dari syarat FKTP berdasarkan
Permenkes No.75/2014 sehingga banyak fasilitas yang
tidak memenuhi kebutuhan disabilitas, anak-anak,
Laboratorium, ibu menyusui dan lain-lain, maka kami
usulkan agar pihak Dinkes segera menganggarkan
dana untuk pembangunan gedung baru sesuai standar
yang dipersyaratkan. Sementara kunjungan pasien
cukup banyak ke puskesmas ini.
SPAL tidak lancar/tidak jalan, air sering tergenang,
dibelakang gedung puskesmas ada sawah yang
berawa-rawa, lahan yang sempit dilokasi puskesmas
berdiri.
REKOMENDASI
Ruang pojok ASI terletak dalam ruangan yang sempit
dan digabung dengan ruang Coldchain (Imunisasi),
ruang ramah anak tidak ada, toilet laki dan perempuan
untuk pasien hanya satu.
Masih banyak ruangan Yang belum terpenuhi, ruang
tunggu sempit, toilet hanya satu.
Ruangan sempit, tempat duduk khusus lansia belum
diakomodir, ruang bermain anak belum ada.
KRITERIA 2.1.4. REKOMENDASI

Seharusnya semua dokumen yang menyangkut

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap kegiatan semuanya harus ada dan terdokumentasi
pemeliharaan prasarana Puskesmas dengan baik, termasuk dalam sistem pengarsipan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Seharuasnya dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring monitoring yang telah dilaksanakan.

KRITERIA 2.1.5. REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.1. REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
EP 3 kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap
pemenuhan tenaga dengan tenaga yang ada saat ini
apa cukup baik dari segi jenis tenaga, jumlah maupun
kompetensi masing-masing tenaga yang ada. Dan
bagaimana rencana ke depannya apakah perlu
peningkatan kompetensi atau penambahan tenaga
sekiranya ada kekurangan tenaga dimaksud.

KRITERIA 2.3.1. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.2. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.3. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian REKOMENDASI

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Seharusnya puskesmas menyusun kelengkapan

file/berkas masing-masing pegawai untuk semua
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai dan setiap harus dokumen yang lengkap dan
keterampilan dan pengalaman dokumen terbaru harus dimasukkan.
 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Seharusnya puskesmas menyususn rencana
pengembangan kompetensi/keterampilan/skill staf
EP 5 pengembangan pengelola dan pelaksana puskesmas, baik melalui pendidikan dan pelatihan atau
pelayanan ikut seminar-seminar, workshop dan lainnya.

Harus dilakukan evaluasi dan tindak-lanjut terhadap

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan atau seminar yang telah
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan diikuti oleh pegawai puskesmas.

KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian REKOMENDASI

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Harus ada kerangka acuan dan program orientasi yang
EP 2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas, disertai bukti pelaksanaan program orientasi dan bukti
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia pelaksanaan kegiatan orientasi yang dilakukan.
kurikulum pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Seharusnya dibuat SOP yang mengatur tentang
EP 3 maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti mekanisme untuk mengikuti seminar dan diklat dan
seminar atau kesempatan untuk meninjau lain-lain.
pelaksanaan di tempat lain.

KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata

EP 1 nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam Seharusnya ada SK/Keputusan Kepala Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tentang Visi, Misi, tujuan dan taat nilai RS.
Puskesmas
 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan Yang diminta dokumennya disini adalah SOP
EP 2 tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada Pemberdayaan Masyarakat dalam peran serta
pelaksana pelayanan, dan masyarakat perencanaan program puskesmas.

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
EP 3 nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Seharusnya Puskesmas membuat/menyusun SOP
tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas. Serta ada bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan.

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Yang diminta dokumennya disini adalah SOP
EP 4 kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, Pemberdayaan Masyarakat dalam peran serta
tujuan dan tata nilai Puskesmas. perencanaan program puskesmas.

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Seharusnya ada dokumen bukti pelaksanaan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepada penanggung-jawab, penanggung-jawab kepada
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pelaksana baik melalui rapat maupun dengan cara
langsung dalam kegiatan konsultasi.
tanggung jawab mereka.

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

Yang harus ada dokumennya di puskesmas adalah SOP
EP 2 pelayanan untuk mencapai tujuan yang Penilaian Kinerja seluruh staf puskesmas.
ditetapkan.

Seharusnya ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab struktur organisasi tiap program dan diketahui oleh
Upaya Puskesmas yang efektif. yang bersangkutan sebagai tugas dan tanggung
jawabnya.
 Disamping ada SOP pencatatan dan pelaporan harus
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan disertai juga dengan dokumen pencatatan dan
yang dibakukan. pelaporan tentang uraian tugas dan tanggung -
jawabnya.

KRITERIA 2..3.8 REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.9. REKOMENDASI

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Tepatnya dokumen yang dimintanya disini adalah SOP,
EP 1 mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Kerangka acuan, pedoman penilaian akuntabilitas para
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, penanggung jawab.
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Seharusnya puskesmas ada dokumen hasil loka karya

1. Pihak-pihak yang terkait dalam mini lintas program dan liontas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
EP 1 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan programdan kegiatan puskesmas. Ini
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. kalau memang lokminnya benar-benar dilaksanakan
oleh puskesmas.

Dokumentasi yang diminta disini adalah bukti

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan pelaksanaan komunikasi dengan pihak-pihak terkait
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. yang bekerja sama dengan puskesmas.

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Dokumentasi yang diminta disini adalah bukti
pelaksanaan komunikasi dengan pihak-pihak terkait
EP 4 pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya yang bekerja sama dengan puskesmas dan evaluasi
Puskesmas. peran pihak terkait tersebut.

KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian REKOMENDASI

 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Pihak puskesmas juga harus melengkapi dokumennya
dengan membuat dan menyusun pedoman UKM dan
EP 4 yang jelas untuk pengendalian dokumen dan UKP serta SOP Pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman.

Dokumen yang diharapkan ada dipuskesmas adalah

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun panduan penyusunan dokumen, panduan dan
pedoman dan prosedur. kerangka acuan dan SOP. Tapi ini semua belum ada
dokumennya di puskesmas.

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian REKOMENDASI

3. Komunikasi internal dilakukan untuk

Yang diminta disini pihak puseksamas bisa
EP 3 koordinasi dan membahas pelaksanaan dan mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi
permasalahan dalam pelaksanaan internal.
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Seharusnya puskesmas ada dokumen pelaksanaan

didokumentasikan. komunikasi internal kalau kegiatan ini dilaksanakan.

Mana ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal kalau kegiatan ini tidak
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap dilaksanakan. Seharusnya puskesmas melakukan
rekomendasi hasil komunikasi internal. kegiatan ini supaya proses pelaksanaan komunikasi
internal terdokumentasi dengan baik.

KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian REKOMENDASI

 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Disini puskesmas harus membuktikan telah dilakukan
EP 1 terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kajian dampak negatif kegiatan yang dilakukan
lingkungan. puskesmas terhadap lingkungan.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Disini harus ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut
EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya lingkungan dan upaya pencegahannya oleh puskesmas.
dampak tersebut.

KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian REKOMENDASI

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

Puskesmas supaya menyusun rekam kegiatan
EP 3 jejaring fasilitas pelayan kesehatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Kalau dokumen diatas ada seharusnya kegiatan ini bisa
pembinaan dilakukan.

5. Dilakukan pendokumentasian dan

EP 5 pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Kalau dokumen diatas ada seharusnya kegiatan ini bisa
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas dilakukan.
pelayanan kesehatan

KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian REKOMENDASI

 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
EP 1 pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Banyak hal yang bisa Kepala Puskesmas lakukan disini,
beberapa keterlibatan Kepala Puskesmas baik secara
langsung maupun tidak langsung dalam banyak
kegiatan dipuskesmas. Terutama dalam hal
penyusunan anggaran, penyusunan RUK dan RPK.
Semua ini perlu pengarahan Kepala Puskesmas, dan
kegiatan lainnya yang dilaksanakan oleh puskesmas.

Tunjukkan dokumen eksternal tentang beberapa

regulasi yang mengatur masalah pengelolaan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. keuangan, sesuai sumber pendanaan di puskesmas.
Dokumen eksternalnya sangat minim yang puskesmas
ini miliki saat survei berlangsung.
Serharusnya puskesmas sudah melakukan audit
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. internal kinerja pengelola keuangan minimal 1 tahun
sekali.

KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Tim audit internal puskesmas harus melaksanakan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. audit internal keuangan dan ada bukti pelaksanaannya.

KRITERIA 2.3.17. REKOMENDASI

2. Tersedia prosedur pengumpulan,

SOP yang disusun harus lengkap dan diurut sesuai
EP 2 penyimpanan, dan retrieving (pencarian dengan urutan tindakan yang dilakukan.
kembali) data.

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Yang perlu puskesmas dokumentasikan kepada sasaran
EP 2 pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pengguna layanan adalah dengan menggunakan media
kewajiban mereka. seperti brosur, leaflet poster dan lain-lain.

KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Yang diminta adalah perturan internal karyawan sesuai
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Puskesmas belum membuat/mencantumkan SK

Penetapan Pengelola Kontrak kerja puskesmas ini
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas dengan pihak ketiga. Siapa orangnya sebagai
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pengelola. Seharusnya ada Keputusan tentang
penyelenggara kontrak /PKS dengan pihak ketiga.

Seharusnya puskesmas membuat

kontrak/MOU/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja pihak ketiga untuk beberapa aktifitas dipuskesmas
EP 2 Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang pihak puskesmas sendiri tidak mungkin
yang berlaku. mengerjakan sendiri kegiatan tersebut, sehingga
membutuhkan MOU/PKS dengan pihak lain yang
dimaksud disini.
 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
EP 3 kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Seharusnya puskesmas membuat
kontrak/MOU/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan
pihak ketiga untuk beberapa aktifitas dipuskesmas
yang pihak puskesmas sendiri tidak mungkin
mengerjakan sendiri kegiatan tersebut, sehingga
membutuhkan MOU/PKS dengan pihak lain yang
dimaksud disini.

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Puskesmas harus membuat/menyusun indikator dan

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja standar kinerja yang jelas dalam dokumen kontrak
EP 1 pada pihak ketiga dalam melaksanakan kerja atau Perjanjian Kerja Sama atau MOU dengan
kegiatan. pihak ketiga. Supaya jelas dan tidak ada pihak-pihak
yang dirugikan nantinya.

Fakta dan analisis ini muncul dan bisa dibuat/dilakukan

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
EP 2 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
apabila puskesmas melakukan kerja sama dengan
pihak ketiga dan bila ada indikator standar kinerja
yang jelas yang disusun baru bisa dilakukan monitoring
dan evaluasi dari isi PKS tersebut. Lengkapi dulu
dokumen yang diminta.

Bisa ditindak lanjuti dan di monitor apabila dokumn

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring kontrak sudah dibuat, PKS sudah dilakukan. Puskesmas
harus melakukan kerja sama dengan berbagai pihak
dan evaluasi terlebih dahulu. Baru bisa di tindak lanjuti dan
dimonitor.
Jumlah

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Puskesmas dalam hal ini petugas penanggung-jawab
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan barang inventaris harus membuat program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan barang inventaris puskesmas dan bukti
pelaksanaan program kerja pemeliharaan.
 EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
3 III KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
EP 2 tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
EP 3 jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman
EP 4 (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
EP 5 Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
Harap puskesmas menunjuk nama pengelola
kebersihan lingkungan
REKOMENDASI
Uraian tugas, wewenang, dan tanggung-jawab supaya
dijabarkan dan diuraikan secara jelas dan terinci.
Supaya yang bersangkutan bisa melaksanakan
tupoksinya dengan baik.
Supaya dokumen tentang pedoman mutu dan kinerja
puskesmas dibuat secara lengkap dan terinci. Supaya
mudah diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan sehari-
hari.
Buat dokumen SK sesuai dengan yang diminta yaitu SK.
Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu. Ini yang
diminta.
Puskesmas supaya melengkapi dokumennya dengan
dokumen lain seperti, foto dokumen, bukti dokumen
yang di tanda tangani bersama berupa pernyataan
tertulis dari seluruh pegawai puskesmas.
REKOMENDASI
Yang diminta disini adalah rencana tahunan program/
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, dan
dokumen lain yang berhubungan dengan penilaian
kinerja di puskesmas.
 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
Tunjukkan bukti-bukti pelaksanaan kegiatan mutu dan
EP 2 kegiatan yang tersusun dan dilakukan kinerja puskesmas, disertai dokumen berupa notulen
pertemuan tinjauan manajemen yang manajemen dan lain-lainnya.
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Lampirkan hasil-hasil pertemuan timmanajemen mutu
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan serta rekomendasi yang dikeluarkan. Lakukan hal ini
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan secara berkala.
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

Tindaklanjut bisa dilaksanakan apabila memang ada

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan pelaksanaan kegiatan yang disertai dengan dokumen
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. pelaksanaannya.

KRITERIA 3.1.3. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Mulai dari kepala puskesmas, penanggung jawab
EP 1 memahami tugas dan kewajiban mereka program sampai pelaksana kegiatan memahami peran
untuk meningkatkan mutu dan kinerja tugas masing-masing dalam peningkatan mutu.
Puskesmas.
 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
EP 2 aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Lengkapi dokumen berupa notulen rapat Yang
menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide
EP 3 terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana program
Puskesmas ditindaklanjuti. perbaikan mutu dan bukti pelaksanaannya.

KRITERIA 3.1.4. REKOMENDASI

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Puskesmas harus membuat laporan kinerja dan analisis
EP 1 digunakan untuk meningkatkan kinerja data kinerja. Apakah mencapai sasaran-sasaran yang
Puskesmas. telah ditetapkan dan dilakukan evaluasi.

2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Buat SOP audit internal, pembentukan tim audit
EP 2 dalam upaya mencapai sasaran- internal serta pelatihan tim audit internal dan program
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja kerja audit internal yang terinci dan urut.
yang ditetapkan.

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas,
EP 3 Penanggung jawab Manajemen mutu dan Dokumen yang diminta disini adalah laporan hasil audit
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk internal yang dilakukan oleh puskesmas.
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
 Puskesmas seharusnya membuat laporan tindak lanjut
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan temuan audit internal berdasarkan hasil audit internal
dan rekomendasi dari hasil audit internal. yang dilakukan puskesmas.

KRITERIA 3.1.5. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Isi SOP supaya disesuaikan dengan mekanisme yang
dilakukan dalam prosedur tersebut disini yang diminta
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. adalah SOP kinerja puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui

EP 2 forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk Puskesmas harus mendokumentasikan bukti
pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pemberdayaan masyarakat.
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

Ada laporan analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 3 forum pemberdayaan masyarakat dianalisis asupanyang dilakukanoleh puskesmas.
dan ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.6. Elemen Penilaian REKOMENDASI

Buat dan susun SOP sesuai dengan urutan kerja dari
SOP tersebut. Hindari pembuatan SOP asal jadi karena
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. salah satu langkah kerja yang harus dilakukan oleh
pemberi layanan.
Buat dan susun SOP sesuai dengan urutan kerja dari
SOP tersebut. Hindari pembuatan SOP asal jadi karena
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. salah satu langkah kerja yang harus dilakukan oleh
pemberi layanan.
 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Yang dimnta dokumennya disini adalah Bukti
EP 5 tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan sesuai dalammemberikan pelayanan kepada pengguna
preventif. pelayanan itu sendiri.

KRITERIA 3.1.7. Elemen Penilaian REKOMENDASI

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Buat kerangka acuan yang jelas tentanmg rencana kaji
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas banding yang dilakukan kaji banding ke puskesmas ….
menyusun rencana kaji banding. Yang dituju.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun selengkap mungkin instrumen atau kuisioner
EP 2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kaji banding sesuai dengan bidang yang mau dilakukan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. kaji banding.

Buat dokumen pelaksanaan kaji banding selengkap-

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai lengkapnya sesuai dengan program apa yang mau
dengan rencana kaji banding. dijadikan objek untuk kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Lakukan analisis secara mendalam terhadap hasil dari
mengidentifikasi peluang perbaikan. kaji banding yang puskesmas lakukan.

Buat dokumen yang lengkap tentang rencana tindak

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. lanjut dari hasil kaji banding yang telah dilaksanakan.
 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
EP 6 banding dalam bentuk perbaikan baik dalam BuaT dokumen pelaksanaan tindak lanjut dari kegiatan
pelayanan maupun dalam pelaksanaan kaji banding yang sudah dilakukan.
program dan kegiatan.

Lakukan evaluasi terhadap hasil kaji banding dan

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lakukan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding.

Sidoharjo, November 2021

Ka. BLUD UPT Puskesmas L. Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM

NIP 19820803 200501 2 007