DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2290 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Elmawati
196910201989032002
3 Pangkat dan Golongan Penata Tk I / IIId
Jabatan Bidan
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu) hari
Tanggal Berangkat 1 Agustus 2015
Tanggal kembali 1 Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 31 Juli 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Elmawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip.
Nip. 19691020 198903 2 002 Nip.19781116 1998021 002

Catatan
a. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
b. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 1 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 1 Agustus2015 Kembali Tanggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2293 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Nora Verawati
197611202009022004
3 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ IId
Jabatan Gizi
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
Tanggal Berangkat 7 Agustus 2015
Tanggal kembali 7Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 6 Agustus 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Nora Verawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip. 197611202009022004
Nip. Nip.19781116 1998021 002

Catatan
a. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
b. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 7 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 7 Agustus 2015 Kembali Tanggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2293 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Elmawati
196910201989032002
3 Pangkat dan Golongan Penata Tk I / IIId
Jabatan Bidan
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu) hari
Tanggal Berangkat 7 Agustus 2015
Tanggal kembali 7 Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 6 agustus 2015

Kepala Puskesmas Koto Baru
Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas

ANDRI DEDI SKM.MM

Elmawati
Nip. Nip.19781116 1998021 002
Nip. 19691020 198903 2 002

Catatan
c. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
d. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 7 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 7 Agustus2015 Kembali Tanggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2294 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Nora Verawati
197611202009022004
3 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ IId
Jabatan Gizi
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
Tanggal Berangkat 15 Agustus 2015
Tanggal kembali 15Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 14 Agustus 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Nora Verawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip. 197611202009022004
Nip. Nip.19781116 1998021 002

Catatan
c. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
d. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 15 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 15 Agustus 2015 Kembali Tanggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2294 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Elmawati
196910201989032002
3 Pangkat dan Golongan Penata Tk I / IIId
Jabatan Bidan
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu) hari
Tanggal Berangkat 15 Agustus 2015
Tanggal kembali 15Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 14 agustus 2015

Kepala Puskesmas Koto Baru
Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas

ANDRI DEDI SKM.MM

Elmawati
Nip. Nip.19781116 1998021 002
Nip. 19691020 198903 2 002

Catatan
e. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
f. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 15 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 15Agustus2015 Kembali Tanggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2290 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Nora Verawati
197611202009022004
3 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ IId
Jabatan Gizi
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Sumbru,Medan baik dan kampung baru
5 Lamanya Perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
Tanggal Berangkat 1 Agustus 2015
Tanggal kembali 1 Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 31 Juli 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Nora Verawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip. 197611202009022004
Nip. Nip.19781116 1998021 002

Catatan
e. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
f. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985

Diketahui oleh Diketahui Oleh

Berangkat Tanggal 1 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 1 Agustus 2015 Kembali Tanggal

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2932 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Elmawati
196910201989032002
3 Pangkat dan Golongan Penata Tk I / IIId
Jabatan Bidan
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Tampunik, kampung Akad
5 Lamanya Perjalanan dinas 2 ( Dua ) hari
Tanggal Berangkat 21 Agustus 2015
Tanggal kembali 22 Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 19 Agustus 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Elmawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip. 19691020 198903 2 002
Nip. Nip.19781116 1998021 002

Catatan
g. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
h. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985
Diketahui oleh Diketahui Oleh
Berangkat Tanggal 21 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 22 Agustus 2015 Kembali Tanggal

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU
Koto Baru Lengayang Telp.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No: 2932 /ST/HC-KB/JKN/VIII/ 2015

1 Pejabat yang memberikan perintah Pimpinan Puskesmas Koto baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Nora Verawati
197611202009022004
3 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ IId
Jabatan Gizi
Gaji Pokok -
4 Tempat Berangkat Puskesmas Koto Baru
Tempat tujuan Tampunik, kampung Akad
5 Lamanya Perjalanan dinas 2 ( Dua ) hari
Tanggal Berangkat 21 Agustus 2015
Tanggal kembali 22 Agustus 2015
6 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan kegiatan Perkesmas
7 Kendaraan yang digunakan Kendaraan Pribadi
8 Perhitungan biaya perjalanan dinas
9 Keterangan

Koto Baru, 19 Agustus 2015

Pegawai yang melakukan perjalanan Kepala Puskesmas Koto Baru
dinas

Nora Verawati ANDRI DEDI SKM.MM

Nip. 197611202009022004
Nip. Nip.19781116 1998021 002

Catatan
g. Pemegang kuasa berhak memberikan perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa yang
hanya boleh dilakukan untuk kepentingan Negara, lihat pasal 1, 2, dan 3 peraturan perjalanan
dinas dalam Negeri bagi pegawai negeri ( PP No 15 Tahun 1964) jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena perintah yang tidak benar, maka kerugian ini di beban kan
kepada pemberi perintah jalan ( PS.0.PP No 15 / 1964 jo PS 71 ICW )
h. Surat Keputusan Gubenur Kepala Daerah Tingkat I Sumatera Barat tanggal 6 Februari 1979
No 29 / B / Keu-1979 dan Surat edaran tanggal 6 Nopember 1985 Nomor 595 / B / Keu-1985
Diketahui oleh Diketahui Oleh
Berangkat Tanggal 21 Agustus 2015 Berangkat Tanggal
Kembali Tanggal 22 Agustus 2015 Kembali Tanggal