Lampiran II : PENGUMUMAN BUPATI TAPANULI SELATAN

Nomor : 810 / 7070 / 2022

Tanggal : 03 November 2022
Tentang : Kebutuhan Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk
jabatan Fungsional Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RIADA JELITA SITUMORANG

Tempat dan Tanggal Lahir : Serdang, 04 Oktober 1977

Agama : Kristen

Alamat : Dusun Asrama Brimob Desa Marisi Kecamatan Angkola Timur

Kabupaten Tapanuli Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau Pegawai
lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sipirok, 13 November 2022

Yang membuat pernyataan

E-Meterai
10.000

RIADA JELITA SITUMORANG

 Lampiran IV : PENGUMUMAN BUPATI TAPANULI SELATAN
Nomor : 810 / 7070 / 2022
Tanggal : 03 November 2022
Tentang : Kebutuhan Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk
jabatan Fungsional Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RIADA JELITA SITUMORANG

Tempat/ Tanggal Lahir : Serdang, 04 Oktober 1977
Agama : Kristen
Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tapanuli Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan perjanjian kerja terhitung mulai
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan.

2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai PPPK dan mengembalikan seluruh uang/milik Negara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sipirok, 13 November 2022

Yang membuat pernyataan

E-Meterai
10.000

RIADA JELITA SITUMORANG