Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT KONAWE UTARA
Jl. Poros Kendari – Asera, Desa Lahimbua Kec. Andowia. 93353
No. Telp. 085345432016 Email :bludrs_konut@yahoo.com

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

DATA PASIEN:

Nama:(L/ P ), Tgl. Lahir:BB:kg, TB:

cm Alamat:

No. Telp:Tgl. Masuk RS:Ruang Rawat:

KELUHAN UTAMA: RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU: RIWAYAT KELUARGA:

RIWAYAT SOSIAL:
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

HASIL PEMERIKSAAN FISIK:


Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK:


Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
DIAGNOSIS:

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:


Nama Obat Regimen Indikasi

PEMANTAUAN (S.O.A.P)

Anda mungkin juga menyukai