A.

MATRIKS RISIKO
Tabel Matriks Risiko
Matriks resiko Dampak/keparahan
Ringan Sedang Berat
Tidak Risiko Risiko Risiko
Kemungkinan
mungkin Rendah Rendah Sedang
(probabilitas)
Mungkin Risiko Risiko Risiko
Rendah Sedang Tinggi
Sangat Resioko Risiko Risiko
mungkin Sedang Tinggi Tinggi

B. KATAGORI KEMUNGKINAN/PROBABILITAS
Tabel Katagori Kemungkinan/Probabilitas
Kemungkinan/ Deskripsi
Probabilitas
Tidak mungkin Tidak terjadi dampak buruk terhadap kesehatan dan
keselamatan
Mungkin Ada kemungkinan bahwa dampak buruk terhadap
kesehatan dan keselamatan tersebut terjadi saat ini
Sangat mungkin Sangat besar kemungkinan bahwa dampak buruk
terhadap kesehatan dan keselamatan terjadi saat ini

Dampak risiko insiden/kejadian di Klinik KIA KB pada petugas yang hampir salah
menuliskan tanggal kunjungan ulang pada pelayanan KB suntik adalah tidak
signifikan dengan tingkat risiko 1
C. PROBABILITAS
Tabel Probabilitas

FREQUENT : Sangat sering terjadi ( tiap minggu / bulan )  5

 PROBABLE : Sering terjadi ( beberapa kali / tahun )  4

POSSIBLE : Mungkin terjadi ( 1 s/d <2 tahun / kali )  3

UNLIKELY : Jarang terjadi ( >2 s/d <5 tahun / kali )  2

RARE : Sangat jarang terjadi ( >5 tahun / kali )  1

Probabilitas insiden/kejadian di Klinik KIA KB pada petugas yang hampir salah

menuliskan tanggal kunjungan ulang pada pelayanan KB suntik adalah masuk
pada probable atau sering terjadi
D. MATRIKS GRADING RISIKO

Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katatrospik

Signifikan 2 3 4 5
Probabilitas 1

Sangat Sering Moderat Moderat Tinggi Ektrim Ektrim

Terjadi
( tiap minggu /
bulan )  5

Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ektrim Ektrim

( beberapai kali /
tahun )  4

Mungkin Terjadi Rendah Moderat Tinggi Ektrim Ektrim

s
( 1 /d <2 tahun /
kali )  3

Jarang Terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ektrim

( >2 s/d <5 tahun /
kali )  2

Sangat Jarang Rendah Rendah Rendah Tinggi Ektrim

Terjadi
( >5 tahun / kali ) 
1
Dengan membandingkan dampak risiko yang berada pada tingkat tidak signifikan
dan probabilitas pada possible atau sering terjadi maka level bands terletak pada
moderat/sedang
E. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
 ( Sangat Tinggi ) Kepala UPTD Puskesmas.

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji

dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
( Tinggi )
membutuhkan tindakan TOP Manajemen

Moderat Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

lama 2 minggu. Kepala UPTD Puskesmas sebaiknnya
( Sedang )
menilai dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.

Low Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
( Rendah )
Dengan melihat tabel di atas, untuk level bands moderat/sedang, tindakan yang
perlu dilakukan adalah investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

III.EVALUASI RISIKO

Untuk level bands moderat/sedang, maka diperlukan rencana proaktif untuk

memperbaiki suatu proses / prosedur pelayanan yaitu dengan melakukan Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA)

PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Retno Sri H, Amd.Keb
Fasilitator : dr. Diliyana NS
Sekretaris : Bimmas Juliana M, Amd.Keb
Anggota : Titik Prihatiningtyas
Erni Pujiastuti, Amd.Keb
Yulianti Amd.Keb
Ninik Khodarsih, AMK
Aprila Pujiati, Amd RMIK
Sri Winarni
A. ALUR PELAYANAN AWAL KB SUNTIK DI PUSKESMAS

PENDAFTARAN

DISTRIBUSI REKAM MEDIS

KE KLINIK KIA KB

PEMANGGILAN PASIEN SESUAI

NOMOR ANTRIAN DI KLINIK KIA

PENGKAJIAN AWAL

INFORMED CONSENT

INJEKSI KB

INPUT DATA KE
KOMPUTER
B. PENGENALAN FAILURE MODES PADA PROSES

PENDAFTARAN

Kesalahan penulisan
Kesalahan penulisan identitas
tanggal kunjungan
DISTRIBUSI REKAM MEDIS
KE KLINIK KIA KB

Salah distribusi rekam

medis

PEMANGGILAN PASIEN SESUAI

NOMOR ANTRIAN DI KLINIK KIA

Salah memanggil nomor

antrian

PENGKAJIAN AWAL

Kesalahan penulisan Kesalahan penentuan

kunjungan ulang masa subur

INFORMED CONSENT

Pengisian informed
consent tidak lengkap
INJEKSI KB

INPUT DATA KE
KOMPUTER

Keterangan

= Failure Modes pada proses

C. PENGENALAN TERHADAP TERJADINYA FAILURE DAN AKIBAT ADANYA
FAILURE UNTUK TIAP MODEL KESALAHAN/KEGAGALAN

Effect Failure
Proses Failure Mode Cause Failure
(Efek yang
(Langkah) (Model Kesalahan) (Penyebab Kesalahan)
ditimbulkan)
Pendaftaran di Kesalahan Kurangnya komunikasi Tertukarnya identitas
TPP penulisan identitas petugas TPP dengan pasien
pasien/keluarga
Kesalahan Petugas lupa mengingat Kesalahan penulisan
penulisan tanggal tanggal di rekam medis
kunjungan
Distribusi Petugas TPP salah Petugas TPP kurang teliti Pasien menunggu
Rekam medis mendistribusikan lama pelayanan
ke unit
pelayanan
Pemanggilan Petugas salah Petugas kurang teliti dalam Kesalahan penulisan
pasien ke unit memanggil nomor melihat nomor antrian rekam medis
pelayanan antrian
Pengkajian Kesalahan Petugas lupa menanyakan Kegagalan KB
awal penentuan masa HPHT (Hari Pertama Haid
subur Terakhir)
Kesalahan Petugas masih menghitung Kegagalan KB
penulisan secara manual tanggal
kunjungan ulang kunjungan ulang
Informed Pengisian informed Petugas tidak melengkapi Pembuktian rekam
consent consent tidak tanda tangan saksi medis secara medico
lengkap legal lemah
D. PENILAIAN UNTUK TIAP JENIS KESALAHAN/KEGAGALAN
 DAFTAR TABEL TINGKAT KEPARAHAN, FREKUENSI DAN MUDAH
TIDAKNYA UNTUK DIDETEKSI

Severity Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

Berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda – tanda yang mendahului.

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat /

Berbahaya permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada
8
sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului.

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai

sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan / atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan.

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

Sedang ketidak puasan pelanggan dan / atau menimbulkan masalah
5
besar pada sistem.

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak

Sedang s/d cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan /
3
Ringan atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat
diatasi dengan modifikasi ringan.

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

Ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem.

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak

Berbahaya pada sistem.

Occurence Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahannterjadai paling tidak sekali sehari atau hampir

Terjadinya setiap saat.
Dapat
Dipastikan

9 Hampir Tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3

Dapat sampai 4 hari.
Dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu

Terjadi sekali.
7
Sangat Tinggi
 6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan.
Terjadi Tinggi
5
Sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan.

Terjadi
3
Sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun.

Terjadi
Rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
Terjadi ingat kapan terakhir terjadi.
Sangat
Rendah

Detection Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak Ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

Peluang
Untuk
Diketahui

9 Sangat Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

Diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan.
8

7 Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

Diketahui tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
6
ketahuan karena kebetulan.

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
Sedang otomatis atau dilakukan secara sampling.
Untuk
Diketahui

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

Tinggi Untuk otomatis.
3
Diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis.

Sangat Tinggi
Untuk
Diketahui

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk

Dipastikan mencegah kesalahan
Untuk
Diketahui

 PENILAIAN UNTUK SETIAP JENIS KESALAHAN/KEGAGALAN

 Risk MODUS
Kemudahan
Kemungkinan Tingkat Priority
Proses Failure Mode dideteksi
terjadinya Keparahan Number
(Langkah) (Model Kesalahan) (D=Detectabil
(O=Occurence) (S=Severity) (RPN=Ox
ity)
SxD)
Pendaftaran di Kesalahan 6 2 1 12 VII
TPP penulisan identitas
Kesalahan 7 1 5 35 VI
penulisan tanggal
kunjungan
Distribusi Rekam Petugas TPP salah 4 2 5 40 IV
medis ke unit mendistribusikan
pelayanan
Pemanggilan Petugas salah 5 2 5 50 II
pasien ke unit memanggil nomor
pelayanan antrian
Pengkajian awal Kesalahan 4 3 3 48 III
penentuan masa
subur
Kesalahan 5 3 4 60 I
penulisan kunjungan
ulang
Informed consent Pengisian informed 5 4 2 40 V
consent tidak
lengkap

E. PENENTUAN CUT OFF POINT (BATASAN)

MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN RPN KUMULATIF PERSENTASE
KUMULATIF
Modus 1 Kesalahan penulisan 60 60 21%
kunjungan ulang
Modus 2 Petugas salah memanggil 50 110 39%
nomor antrian
Modus 3 Kesalahan penentuan masa 48 158 55%
subur
Modus 4 Petugas TPP salah 40 198 69%
mendistribusikan
Modus 5 Pengisian informed consent 40 238 84% Cut off
tidak lengkap
Modus 6 Kesalahan penulisan tanggal 35 273 96%
kunjungan
Modus 7 Kesalahan penulisan identitas 12 285 100%
F. DIAGRAM PARETO

96% 100%
275
100%
250 90%
84%
225 80%
200 69% 70%
175 60%
55%
150 50% RPN
125 % Kum
39% 40%
100
30%
75
21% 20%
50
25 10%
0 0%
Modus 1 Modus 2 Modus 3 Modus 4 Modus 5 Modus 6 Modus 7

Keterangan :
Modus 1: Kesalahan penulisan kunjungan ulang
Modus 2: Petugas salah memanggil nomor antrian
Modus 3 : Kesalahan penentuan masa subur
Modus 4 : Petugas TPP salah mendistribusikan
Modus 5 : Pengisian informed consent tidak lengkap
Modus 6 : Kesalahan penulisan tanggal kunjungan
Modus 7 : Kesalahan penulisan identitas

KESIMPULAN :
Berdasarkan diagram pareto di atas modus penyebab kesalahan yang
dominan adalah kesalahan penulisan kunjungan ulang, petugas salah
memanggil nomor antrian, kesalahan penentuan masa subur, petugas TPP
salah mendistribusikan dan pengisian informed consent tidak lengkap
G. DIAGRAM TULANG IKAN
IV. PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

A. DESIGN ACTION/SOLUTION

MODUS SOLUSI INDIKATOR DAN STANDAR

KESALAHAN/KEGAGALAN UNTUK MENGUKUR
KEBERHASILAN DARI
SOLUSI
INDIKATOR STANDAR
Kesalahan penulisan Pengadaan Tidak ada 100%
kunjungan ulang kalender KB di kesalahan
unit pelayanan penulisan
KB di Puskesmas tanggal
dan jaringannya kunjungan
Petugas
menentukan
kunjungan ulang
berdasarkan
kalender KB
Petugas salah memanggil Cross check data Pasien terlayani 100%
nomor antrian nomor antrian sesuai dengan
dan urutan rekam nomor antrian
medis yang telah
di antar di unit
pelayanan
Kesalahan penentuan masa Mencatat HPHT Penentuan 100%
subur pada rekam masa subur
medis (HPHT) tertera
dengan benar
pada rekam
medis
Petugas TPP salah Serah terima Tidak ada 100%
mendistribusikan rekam medis rekam medis kesalahan
antara petugas pendistribusian
TPP dan petugas rekam medis
di unit layanan
yang tercatat
dalam buku
ekspedisi
Pengisian informed consent Petugas yang Kelengkapan 100%
tidak lengkap memasukkan pengisian
data ke komputer informed
melakukan consent
pengecekan
kelengkapan
informed consent
B. RENCANA VALIDASI

NO. KEGIATAN WAKTU PENANGGUNG INDIKATOR

JAWAB KEBERHASILAN
1. Sosialisasi Semua bidan dan
solusi/rencana penanggung jawab
perbaikan unit pelayanan
pelayanan KB mengetahui
suntik solusi/rencana
perbaikan
pelayanan KB suntik
2. Pengadaan Tidak ada
kalender KB di kesalahan penulisan
unit pelayanan tanggal kunjungan
KB di
Puskesmas dan
jaringannya
3. Pengumpulan
data
pengamatan
tanggal
kunjungan suntik
KB
4. Analisa data
hasil
pengamatan
tanggal
kunjungan suntik
KB
5. Pengumpulan Pasien terlayani
data sesuai dengan
pengamatan nomor antrian
pemanggilan
pasien sesuai
dengan nomor
antrian
6. Analisa data
hasil
pengamatan
pemanggilan
pasien sesuai
dengan nomor
antrian
7. Pengumpulan Penentuan masa
data subur (HPHT)
pengamatan tertera dengan
HPHT tertera benar pada rekam
pada rekam medis 100%
medis
8. Analisa data
 hasil
pengamatan
HPHT tertera
pada rekam
medis
9. Pengumpulan Tidak ada
data kesalahan
pengamatan pendistribusian
kesalahan rekam medis
pendistribusian
rekam medis
10. Analisa data
hasil
pengamatan
kesalahan
pendistribusian
rekam medis
11. Pengumpulan Kelengkapan
data pengisian informed
pengamatan consent 100%
kelengkapan
pengisian
informed
consent
12. Analisa data
hasil
pengamatan
kesalahan
pendistribusian
rekam medis
C. GAMBAR SKEMA ALUR BARU

PENDAFTARAN

DISTRIBUSI REKAM MEDIS

KE KLINIK KIA KB

SERAH TERIMA TERTULIS DALAM BUKU

EKSPEDISI ANTARA PETUGAS TPP DAN
UNIT LAYANAN

CROSCEK NOMOR ANTRIAN

DENGAN URUTAN REKAM MEDIS

PEMANGGILAN PASIEN SESUAI

NOMOR ANTRIAN DI KLINIK KIA

PENGKAJIAN AWAL

CATAT HPHT PADA REKAM MEDIS

CATAT KUNJUNGAN ULANG

SESUAI DENGAN KALENDER KB

INFORMED CONSENT

INJEKSI KB

PENGECEKAN KELENGKAPAN
INFORMED CONSENT

INPUT DATA KE KOMPUTER

D. PENILAIAN RPN SETELAH DILAKUKAN SOLUSI
Risk MODUS
Kemudahan
Kemungkinan Tingkat Priority
Proses Failure Mode dideteksi
terjadinya Keparahan Number
(Langkah) (Model Kesalahan) (D=Detectabil
(O=Occurence) (S=Severity) (RPN=Ox
ity)
SxD)
Pendaftaran di Kesalahan 6 2 1 12 I
TPP penulisan identitas
Kesalahan 2 3 2 12 II
penulisan tanggal
kunjungan
Distribusi Rekam Petugas TPP salah 3 2 2 12 III
medis ke unit mendistribusikan
pelayanan
Pemanggilan Petugas salah 3 2 1 6 VI
pasien ke unit memanggil nomor
pelayanan antrian
Pengkajian awal Kesalahan 2 3 1 6 VII
penentuan masa
subur
Kesalahan 4 1 2 8 V
penulisan kunjungan
ulang
Informed consent Pengisian informed 3 3 1 9 IV
consent tidak
lengkap
E. DIAGRAM PARETO SEBELUM DAN SETELAH DILAKUKAN SOLUSI

SEBELUM DILAKUKAN SOLUSI SETELAH DILAKUKAN SOLUSI

96% 100% 100%

275 91%
60
100% 100%
250 90%
84% 82% 80%
225 48 80%
69%
200 69% 70%
60%
175 36 60% 55%
150 55%
50% RPN 40%
125 24 37%
39% 40% % Kum
100
12 30%18% 20%
75
21% 20%
50
0 10% 0%
25
Modus Modus Modus Modus Modus Modus Modus
0 1
0% 2 3 4 5 6 7
Modus Modus Modus Modus Modus Modus Modus
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan:
Keterangan: Modus 1: Kesalahan penulisan identitas
Modus 1: Kesalahan penulisan kunjungan
Modus 2: Kesalahan penulisan tanggal
ulang
kunjungan
Modus 2: Petugas salah memanggil nomor
Modus 3 : Petugas TPP salah
antrian
mendistribusikan
Modus 3 : Kesalahan penentuan masa
Modus 4 : Pengisian informed consent
subur
tidak lengkap
Modus 4 : Petugas TPP salah
Modus 5 : Kesalahan penulisan kunjungan
mendistribusikan
ulang
Modus 5 : Pengisian informed consent
Modus 6 : Petugas salah memanggil
tidak lengkap
nomor antrian
Modus 6 : Kesalahan penulisan tanggal
Modus 7 : Kesalahan penentuan masa
kunjungan subur
Modus 7 : Kesalahan penulisan identitas