PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : KIA/KB

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Untuk pemantauan ibu Kurang pengetahuan
Kunjungan rumah Kekurangan energi kronik
1. hamil yang kekurangan 1 tentang ibu hamil dengan Controllable Ibu hamil kurang energi protein
intervensi bumil KEK (KEK) pada ibu hamil
energi kronik KEK
Kunjungan rumah
Untuk memenuhi kebutuhan Ibu hamil tidak minum Kurang pengetahuan
2. pemantauan konsumsi 2 Controllable Anemia, BBLR
zat besi pada ibu hamil obat teratur tentang penting obat SF
tablet FE ibu hamil
Memberi informasi kepada Kurang pengetahuan ibu
Kunjugan rumah Kurang pengetahuan ibu
3. ibu hamil terkait kehamilan 3 tentang kehamilan beresiko Controllable Kematian ibu dan bayi
pematauan bumil resti tentang hamil Resti
beresiko tinggi tinggi
Sosialisasi SOP tentang Memberi pemahaman Petugas terpapar cairan
4. 4 Tidak memakai APD Controllable Tertular infeksi
pemakaian APD kembali tentang alur tubuh pasien (darah)
Sosialisasi SOP tentang Memberi pemahaman Petugas tertusuk jarum sat
5. 5 Tidak memakai APD Controllable Tertular virus
teknik recaping kembali tentang alur melakuka tindakan

Baa, 07/01/2022

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : Kepegawaian

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak terkontrolnya Tidak adaya register
keluar masuk untuk pencatatan Dokumen salah
1. 1 Controllable
dokumen/arsip keluar masuk dokumen penyimpanan/hilang
kepegawaian kepegawaian
Ketidakpatuhan
pegawai dalam
Ketidaklengkapan file
2. 2 melengkapi data diri Controllable Data Pegawai tidak lengkap
pegawai
pada kepegawaian
secara offline dan online
Pengisian daftar hadir Ketidakpatuhan
Daftar hadir pegawai tidak
3. 3 pegawai yang tidak pegawai dalam mengisi Controllable
lengkap
lengkap daftar hadir harian
Penggunaan laptop saat
Pegawai bisa sakit dan tidak
4. 4 Gangguan penglihatan bekerja dalam kurun Controllable
masuk kerja
waktu yang lama
Nyeri pada punggung
belakang Posisi duduk saat Pegawai bisa sakit dan tidak
5. 5 Controllable
bekerja tanpa aktivitas masuk kerja
 …….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : Sarana/Prasarana

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Petugas beresiko cedera Tidak adanya tangga
Petugas sakit dan tidak
1. 1 saat terjadi bencana darurat pada lt.2 Controllable
masuk kantor
(gempa bumi) gedung puskesmas
Tidak adanya tangga
Terjadi kebakaran di Gedung terbakar dan
2. 2 darurat pada lt.2 Controllable
ruang bersalin pasien/petugas bisa cedera
gedung puskesmas
Kerusakan ambulance
pada saat operasional di Pelayanan di lapangan
3. 3 Kerusakan alat Controllable
lapangan karena dalam terhambat
kondisi rusak sedang

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : KESPRO

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Belum adanya poli
Angka kunjungan remaja khusus untuk Remaja kurang mendapat
1. 1 Controllable
masih rendah menangani masalah pelayanan maksimal
remaja
Remaja masih banyak
yang malu dan
petugas belum
Remaja sulit membuka Meningkatnya remaja yang
melaporkan
2. 2 diri tentang masalah yang Controllable mengalami masalah
sepenuhnya remaja
dihadapinya kesehatan reproduksi
yang datang
puskesmas dan
kunjungan sekolah

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : GIZI

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Malas menghitung, Mengakibatkan salah
Kader salah mengisi umur
tidak tahu cara penentuan
1. 1 bayi dan balita pada Controllable
menghitung umur status gizi
register
balita
Balita gizi kurang dan ibu
Kurang fokus, kurang hamil KEK tidak
Kader salah mengisi buku
2. 2 pengetahuan Controllable mendapatkan asupan gizi
KMS
yang cukup dari
PMT
tentang kandungan
Balita bisa diare atau sakit
3. 3 Salah pemberian PMT zat gizi yang terdapat Controllable
di PMT
Remaja Putri mengalami
mual/muntah dan Salah Penyimpanan
4. 4 Tata cara minum TTD Controllable
kesalahan cara minum
TTD
Pasien sering lupa
Manfaat tablet tambah
Pasien mendapatkan membawa kartu
5. 5 Controllable darah tidak didapat
pelayanan yang tidak tepat berobat dan KTP,KK
dan KIS
Kurangnya
Salah dalam menentukan Salah menyebut nama
6. 6 pengetahuan tentang Controllable
F100 yang diberikan
pemberian F100
 Kurang pengetahuan
Tidak mengenali tanda
7. 7 mengenai tata Controllable Balita hipervitaminosis
bahaya gizi buruk
laksana gizi buruk

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : IMUNISASI

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Petugas kurang
Lokasi penyuntikan tidak memahami SOP
1. 1 Controllable Abses dan anak rewel
tepat tentang lokasi
penyuntikan
Antigen yang dipakai Alergi, demam dan
2. 2 Resiko KIPI pada anak Controllable
Expayer kemarahan ditempat suntik
Terpapar Cairan Tubuh Tidak Menggunakan
3. 3 Controllable Tertular penyakit
Pasien APD
Petugas tertusuk bekas Tidak melaksanakan
4. 4 Controllable Tertular penyakit
jarum suntik prosedur sesuai SOP
Tidak ada ruangan khusus
Waktu pelayanan menjadi
5. 5 atau imunisasi gabungan Penataan ruangan Controllable
lama
dengan MTBS

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : SURVEYLANCE

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Identitas kasus tidak
Kasus yang berpotensi Terlambatnya
lengkap, Sasaran
1. 1 wabah tidak di temukan Controllable Pelacakan Kasus yang
tidak ada saat
saat pelacakan berpotensi wabah
pelacakan
Laporan Kasus yang
berpotensi wabah dari
Rumah sakit, dan Terlambatnya
Terjadi Penyebaran Kasus
2. 2 Praktisi swasta yang Controllable Pelacakan Kasus yang
Berpotensi Wabah
tidak di laporkan ke berpotensi wabah
Puskesmas Dinas
Kesehatan.

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BA’A
JL. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081338998463
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : POSBINDU/PTM

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Shanty O. Fuy, A.Md.AK
PERIODE : 2022

Kegiatan Kode Sebab

No Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko UC/ C Dampa k
Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8
Pasien menolak untuk
1. 1 Controllable
diperiksa
Mengganggu waktu pasien
2. 2 Controllable
ke sawah
Petugas tidak jadi
3. 3 Controllable
melakukan kegiatan
Petugas tidak menemukan
4. 4 Controllable
sasaran dilapangan

…….., dd/mm/yyyy

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………………………
NIP NIP

Petunjuk Pengisian :
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap
pencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau controllable © bagi unit kerja
Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko