Pembuatan Akta

Perorangan & Keluarga

MKN-UI
Smt Gasal 2017/2018

PENCEGAHAN PERKAWINAN

Nomor : xx.-

-Pada hari ini, xxxxxx, xx-xx-xxxx (xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxx). --

-Pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia Barat). ---------------------------

-Berhadapan dengan saya, XXXXXX XXXXXXXXXXX, Sarjana ---------

Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Depok dengan -----------

dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir -------

akta ini: -----------------------------------------------------------------------------

I. Tuan xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx, lahir di Surabaya, pada ----

tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga Negara Indonesia, Wirawasta, bertempat tinggal di Kota

Depok, Victoria Riverpark Blok A-5/8, Rukun Tetangga 001, Rukun

Warga 015, Kelurahan Pondok Jagung, Kecamatan Serpong Utara;

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk ---------

Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxxxx, dan;- ----------------------------

II. Nyonya xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, lahir di Denpasar,-

pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal pada alamat yang

sama dengan suaminya tersebut diatas; ---------------------------------

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk ---------

Kependuduk xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;- ----------------------------------

-Para Penghadap tersebut di atas menerangkan dengan ini -----------------

menyatakan mencegah perkawinan anak perempuannya para --------------

Penghadap yang bernama ; ------------------------------------------------------

− Nona xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, lahir di Jakarta, pada tanggal -----

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2017/2018

Negara Indonesia, Mahasiswi, bertempat tinggal pada alamat yang

sama dengan para Penghadap tersebut diatas, pemegang Kartu Tanda

Pendududuk dengan Nomor Induk Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxx;

-untuk melangsungkan perkawinannya dengan ; -----------------------------

− Tuan xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, lahir di Bandung, pada tanggal ---

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di

Jakarta Selatan, Jalan Dukuh Patra IV/66, Rukun Tetangga 010,

Rukun warga 002, Kelurahan Menteng Dalam, Kecamatan Tebet,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk --------------

Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxxxx;- ------------------------------------

-Akta ini diselesaikan pada pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia ----

Barat). ------------------------------------------------------------------------------

-Para Penghadap saya, Notaris kenal. ------------------------------------------

------------------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota Depok pada hari -----

dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh; ----------

1. Nyonya WARDHANI DIMA, Sarjana Hukum lahir di Bogor, --------

pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx -

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, bertempat -------

tinggal di Depok, Kampung Cibatok, Rukun Tetangga 01, Rukun ---

Warga 08, Desa Cibatok 1, Kecamatan Cibungbulang, Pemegang ---

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan -------

xxxxxxxxxxxxxxxxxx; --------------------------------------------------------

2. Tuan JAMAL AMAL KHAIR, lahir di Jakarta, pada tanggal ----------

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx --

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2017/2018

xxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, bertempat ------------

tinggal di Depok, Jalan Merdeka Timur Nomor 5 D, Rukun ----------

Tetangga 005, Rukun Warga 020, Kelurahan Abadi Jaya, ------------

Kecamatan Sukmajaya, pemegang Kartu Tanda Penduduk-----------

Dengan Nomor Induk Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxx; -------------

-keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal, sebagai -----

saksi-saksi. -------------------------------------------------------------------------

-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap dan saksi ------

saksi, maka akta ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi dan ---------

saya, Notaris. ----------------------------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ------------------------------------

Penghadap Penghadap

Abinaya Basupati SAFINA

ABINAYA BASUPATI SAFINA
nindita Keisha
Saksi-Saksi

Wardhani Dima Jamal Amal K

WARDHANI DIMA, S.H. JAMAL AMAL KHAIR

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2017/2018

Notaris di Depok

Zafira Zajwa Sarahah

ZAFIRA NAJWA SARAHAH, S.H., M.Kn.

DEWI ADRIANI, S.H., M.Kn.

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI