SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : I Made Rama

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5208051108720001
Alamat : Dusun Karang Petak, Desa Pemenang Timur, Kecamatan Pemenang, KLU
Yang selanjutnya disebut pihak PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

2. Nama : Ni Luh Ami
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5208056404810001
Alamat : Dusun Karang Petak, Desa Pemenang Timur, Kecamatan Pemenang,KLU
Yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa baik Bersama maupun sendiri menghadap di Kantor Pertanahan
Kabupaten Lombok Utara untuk mengurus :
- Kepengurusan sertifikat pengganti karena hilang
Dan melakukan segala sesuatu berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima sertifikatnya dari
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara atas sebidang tanah yang terletak di :
- Desa :……………………..
- Kecamatan : ……………………..
- Kabupaten : ……………………..
- Luas : ……………………..
- Status hak : ……………………..

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pemenang, ……………….
Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa

Ni Luh Ami I Made Rama