F.

1-34

PROVINSI : 1 8 *) LAMPUNG
KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) PESISIR BARAT
KECAMATAN : 1 8 *) PESISIR SELATAN
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) PELITA JAYA
DUSUN/DUKUH : PEMANGKU NIPAH
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 475/...../...../20..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 8 1 3 0 2 0 4 0 2 2 1 0 0 0 2
2. Nama Kepala Keluarga ALMUHSON
3. Alamat PELITA JAYA RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung PEMANGKU NIPAH
a. Desa/Kelurahan PELITA JAYA c. Kab/Kota PESISIR BARAT
b. Kecamatan PESISIR SELATAN d. Provinsi LAMPUNG
Kode Pos 3 4 8 7 5 Telepon
4. NIK Pemohon 1 8 1 3 0 2 1 0 0 6 8 3 0 0 0 2
5. Nama Lengkap ALMUHSON
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU KTP
NO NIK NAMA S/D SHDK

1 1 8 1 3 0 2 1 0 0 6 8 3 0 0 0 2 ALMUHSON SEUMUR HIDUP 01

2 1 8 1 3 0 2 4 4 0 6 8 2 0 0 0 1 RITA YANA SEUMUR HIDUP 03
3 1 8 1 3 0 2 5 0 0 8 1 0 0 0 0 1 GEYSHA AGUSTINA SEUMUR HIDUP 04
4 1 8 1 3 0 2 0 5 1 0 1 3 0 0 0 1 ARYA PRADINATA SEUMUR HIDUP 04
5
6
7
Pelita Jaya, 11 Februari 2021
Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Pesisir Selatan Pemohon
 ............................ ................................. ALMUHSON

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa