Sengayam, 29 Agustus 2019

KepadaYth
Bupati Kotabaru
Cq. Kepala BKD Kotabaru
di -
Kotabaru

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eka Darmawati,S.ST.

NIP : 19920509 201903 2 017

Pangkat/ Golongan : Penata Muda/III a

Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2019
s/d 1 Januari 2020. Selama menjalankan Cuti Melahirkan alamat yang bersangkutan di Batu
Ampar RT.01 RW.01 Batu Ampar Kec. Simpang Empat Tanah Bumbu.

Demikian surat permohonan izin cuti ini saya ajukan dengan harapan dikabulkan atas perhatian
diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Eka Darmawati,S.ST.
NIP.19920509 201903 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG LANGSUNG TIDAK KEBERATAN
Cuti dari pegawai yang bersangkutan yang
telah diambil dalam tahun yang bersangkutan Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Sengayam
1. Cuti Tahunan Kecamatan Pamukan Barat
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting H.Ataillah, S.Kep,Ners
6. Keterangan Lain-lain NIP. 19770729 199603 1 001