Lampiran II : Surat Kepala BPSDM

Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 893.2/613-PKMF.3/BPSDMD
Tanggal :14 Juli 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Angkatan XIII dan XIV Tahun 2019, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Eka Darmawati,S.ST

(lengkapdengangelar )

NIP : 19920509 201903 2 017

Instansi : UPT Puskesmas Perawatan Sengayam

Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Menyatakan Bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Juli 2019

Yang Menyatakan,

Materai
6000

Eka Darmawati,S.ST
NIP. 19920509 201903 2 017