KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, September 2022

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RADEN MUHAMMAD RIDWAN

Pangkat / Nrp : AIPDA NRP 83050011
Jabatan : PS. KANIT RES POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai PS. Kanit Res Polsek
Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai PS. Kanit Res Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

RADEN MUHAMMAD RIDWAN SONI RAHMANI

AIPDA NRP 83050011 IPTU NRP 68120549
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RADEN MUHAMMAD RIDWAN

Pangkat / Nrp : AIPDA NRP 83050011
Jabatan : PS. KANIT RES POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

RADEN MUHAMMAD RIDWAN

AIPDA NRP 83050011
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

KARTU IZIN MEMBAWA DAN

MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASI PROPAM

2 KASAT INTELKAM

3 KABAG SDM

4 KABAG LOGISTIK

5 WAKA

Muaradua, Maret 2022

Pemohon

RADEN MUHAMMAD RIDWAN

AIPDA NRP 83050011

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Ttl :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku Istri dari Bripka Nrp 89100026 Edwin Okta Brianda Jabatan PS. Kasium Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Maret 2022

Yang Membuat pernyataan

PEGI YULIANTI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Februari 2022

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE TRY SUTRISNO

Pangkat / Nrp : BRIPTU NRP 94100696
Jabatan : BRIG POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai Brig Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

ADE TRY SUTRISNO SONI RAHMANI

BRIPTU NRP 94100696 INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 68120549
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE TRY SUTRISNO

Pangkat / Nrp : BRIPTU NRP 94100696
Jabatan : BRIG POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

ADE TRY SUTRISNO

BRIPTU NRP 94100696
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

KARTU IZIN MEMBAWA DAN

MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASUB BAG LOGISTIK

2 KABAG SUMDA

3 KASI PROPAM

4 KASAT INTELKAM

5 WAKA

Muaradua, Februari 2022

Pemohon

ADE TRY SUTRISNO

BRIPTU NRP 94100696

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FICKY OCTARINA

Ttl : Baturaja, 29 Oktober 1994
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Imam Bonjol Lr Parah Yangan Kel Sekar Jaya Kec Baturaja Timur Kab OKU

Dengan ini saya selaku Istri dari Briptu Nrp 96100696 Ade Try Sutrisno Jabatan Brig Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Februari 2022

Yang Membuat pernyataan

FICKY OCTARINA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
 RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Maret 2022

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWIN OKTA BRIANDA

Pangkat / Nrp : BRIPKA NRP 89100026
Jabatan : PS. KASIUM POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai PS. Kasium Polsek
Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai PS. Kasium Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

EDWIN OKTA BRIANDA SONI RAHMANI

BRIPKA NRP 89100026 IPTU NRP 68120549

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDWIN OKTA BRIANDA

Pangkat / Nrp : BRIPKA NRP 89100026
Jabatan : PS. KASIUM POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

12. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
13. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
14. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
15. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
16. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
17. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
18. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
19. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
20. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
21. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
22. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

EDWIN OKTA BRIANDA

BRIPKA NRP 89100026

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

KARTU IZIN MEMBAWA DAN

MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASI PROPAM

2 KASAT INTELKAM

3 KABAG SDM

4 KABAG LOGISTIK

5 WAKA

Muaradua, Maret 2022

Pemohon

EDWIN OKTA BRIANDA

BRIPKA NRP 89100026

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PEGI YULIANTI

Ttl : Muaradua Kisam, 05 Juli 1992
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Muaradua Kisam Kec Muaradua Kisam Kab OKU Selatan

Dengan ini saya selaku Istri dari Bripka Nrp 89100026 Edwin Okta Brianda Jabatan PS. Kasium Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Maret 2022

Yang Membuat pernyataan

PEGI YULIANTI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
 Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Maret 2022

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRIYONO, SH
Pangkat / Nrp : BRIPKA NRP 76030779
Jabatan : PS. KANIT INTELKAM POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai Ps. Kanit Intelkam
Polsek Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolre.

1. Saya bertugas sebagai Ps. Kanit Intelkam Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

SRIYONO, SH SONI RAHMANI

BRIPKA NRP 76030779 IPTU NRP 68120549

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
 RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRIYONO, SH
Pangkat / Nrp : BRIPKA NRP 76030779
Jabatan : PS. KANIT INTELKAM POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
6.000

SRIYONO, SH
BRIPKA NRP 76030779

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
 RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

KARTU IZIN MEMBAWA DAN

MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASI PROPAM

2 KASAT INTELKAM

3 KABAG SDM

4 KABAG LOGISTIK

5 WAKA

Muaradua, Maret 2022

Pemohon

SRIYONO, SH
BRIPKA NRP 76030779

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUPITA HARIANI
Ttl : Pagar Dewa, 25 Januari 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pagar Dewa Kec Muaradua Kisam Kab OKU Selatan

Dengan ini saya selaku Istri dari Bripka Nrp 76030779 Sriyono Jabatan PS. Kanit Intelkam Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Maret 2022

Yang Membuat pernyataan

YUPITA HARIANI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Februari 2022
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai
Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.RIFAI ROILAN

Pangkat / Nrp : AIPTU NRP 71110229
Jabatan : PS. KANIT PATROLI POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai Ps. Kanit Patroli
Polsek Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai Ps. Kanit Patroli Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

M.RIFAI ROILAN SONI RAHMANI

AIPTU NRP 71110229 INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 68120549

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.RIFAI ROILAN

Pangkat / Nrp : AIPTU NRP 71110229
Jabatan : PS. KANIT PATROLI POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

M.RIFAI ROILAN
AIPTU NRP 76030779

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
 KARTU IZIN MEMBAWA DAN
MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASI PROPAM

2 KASAT INTELKAM

3 KABAG SDM

4 KABAG LOGISTIK

5 WAKA

Muaradua, Maret 2022

Pemohon

M.RIFAI ROILAN
AIPTU NRP 76030779

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYATI
Ttl : Ulak Agung Ulu, 06 Desember 1966
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Ulak Agung Ulu Kec Muaradua Kisam Kab OKU Selatan

Dengan ini saya selaku Istri dari Aiptu Nrp 71110229 M.Rifai Roilan Jabatan PS. Kanit Patroli Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Februari 2022

Yang Membuat pernyataan

MATERAI
6.000

SURYATI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Februari 2022
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai
Senpi Organik Polri Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN

KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI WAYUHAN.P

Pangkat / Nrp : BRIPKA / 74120654
Jabatan : PS. KANIT PROVOS POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai Ps. Kanit Provos
Polsek Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai Ps. Kanit Provos Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

ADI WAYUHAN.P SONI RAHMANI

BRIPKA NRP. 74120654 INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 68120549

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADI WAYUHAN.P

Pangkat / Nrp : BRIPKA / 74120654
Jabatan : PS. KANIT PROVOS POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

ADI WAYUHAN.P
BRIPKA NRP. 74120654

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
 KARTU IZIN MEMBAWA DAN
MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASUB BAG LOGISTIK

2 KABAG SUMDA

3 KASI PROPAM

4 KASAT INTELKAM

5 WAKA

Muaradua, Februari 2022

Pemohon

ADI WAYUHAN.P
BRIPKA NRP. 74120654

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRINDA
Ttl : Medan, 31 Januari 1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Talang Baru Muara, Kisam Ilir Kab OKU Selatan

Dengan ini saya selaku Istri dari Bripka Nrp 74120654 ADI WAYUHAN.P Jabatan PS. Kanit Provos
Polsek Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya
untuk Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Februari 2022

Yang Membuat pernyataan

YUSRINDA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN
Jalan Raya Simpang Haji Muaradua Muaradua, Februari 2022

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Organik Polri Kepada
 Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN
KOMERING ULU SELATAN

di

Muaradua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.TAUFIK, SE
Pangkat / Nrp : BRIPKA / 87120005
Jabatan : PS. KANIT RES POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini mengajukan Kepada Kapolres OKU Selatan untuk Pinjam Pakai Senpi Organik Polri Jenis Revolper
untuk kepentingan Dinas Operasional Kepolisian di Polres OKU Selatan, khsusnya sebagai Ps. Kanit Res Polsek
Muaradua Kisam sebagai pertimbangan Kapolres.

1. Saya bertugas sebagai Ps. Kanit Res Polsek Muaradua Kisam

2. Saya akan selalu menjaga dan merawat Senpi tersebut
3. Dan Senjata Api tersebut tidak akan saya salah gunakan

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya Kapolres dapat mengabulkan dan atas
kebijaksanaan Kapolres, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pemohon KAPOLSEK MUARADUA KISAM

M.TAUFIK, SE SONI RAHMANI

BRIPKA NRP. 87120005 INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 68120549

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.TAUFIK, SE
Pangkat / Nrp : BRIPKA / 87120005
Jabatan : PS. KANIT RES POLSEK MUARADUA KISAM
Kesatuan : POLRES OKU SELATAN

Dengan ini saya berjanji sebagai berikut :

1. Tidak menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk mabuk-mabukan.
2. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk menakut-nakuti
orang.
3. Tidak akan menyalahgunakan Senjata Api yang dipinjamkan pakaikan kepada saya untuk disewakan
kepada orang lain untuk suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak akan meletakan Senjata Api yang dipinjamkan kepada saya disembarang tempat dan akan menjaga
dan merawatnya dengan baik.
5. Tidak akan masuk ketempat hiburan seperti Hotel, Diskotik, Karaoke dan Bar.
6. Tidak akan memperlihatkan Senjata Api kepada orang lain dan menjaga kerahasiannya dengan sungguh-
sungguh.
7. Saya akan menyimpan Senajata Api tersebut pada tempat yang aman, jauh dari jangkauan Orang-orang.
8. Tidak bersikap emosi menghadapi suatu permasalahan dan berusaha menyelesaikan segala sesuatu
dengan tidak menggunakan Senjata Api.
9. Pengguna Senjata Api merupakan jalan terakhir apabila semua upaya tidak berhasil dan dilakukan sesuai
Prosedur pengguna Senjata Api secara teratur.
10. Pinjam Pakai Senpi tersebut bersifat sementara mengingat tugas dan jabatan sebagai Brig Polsek
Muaradua Kisam.
11. Apabila dikemudian hari anggota dimutasikan agar senpi dinas dikembalikan ke Gudang logisti Polres
OKU Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas Segel / bermaterai dengan sebanr-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan atas sumpah dan jabatan apabila sesuatau yang saya buat ini tidak saya
laksanakan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Hukum dan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri dan tidak akan melibatkan orang lain atas kelalaian dan keteledoran saya serta sanggup
dan bersedia dihadapkan pada proses persidangan dan sangsi Hukum oleh Pejabat yang berwenang.

Muaradua, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

M.TAUFIK, SE
BRIPKA NRP. 87120005

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

KARTU IZIN MEMBAWA DAN

 MENGGUNAKAN SENPI DINAS POLRI

NO PEJABAT YANG REKOMENDASI

BERWENANAG SARAN TANDA TANGAN
1 KASUB BAG LOGISTIK

2 KABAG SUMDA

3 KASI PROPAM

4 KASAT INTELKAM

5 WAKA

Muaradua, Februari 2022

Pemohon

M.TAUFIK, SE
BRIPKA NRP. 87120005

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Ttl :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku Istri dari Bripka Nrp 87120005 M.TAUFIK, SE Jabatan PS. Kanit Res Polsek
Muaradua Kisam Kesatuan Polres OKU Selatan. memberikan Persetujuan kepada Suami saya untuk
Pengajuan Pinjam Pakai Senpi Dinas Polri.

Demikian Pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran tanpa ada paksaan

Muaradua Kisam, Februari 2022

Yang Membuat pernyataan

………………………..

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SOSISOMETRI PINJAM PAKAI SENPI

PERSONEL YANG MENILAI

Nama : SRIYONO
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 16 Maret 1976
Satker : Polres OKU Selatan
Alamat : Desa Pagar Dewa Kec Muaradua Kisam Kab OKUS
No.KTA :
Nomor Hanphone : 082175871954

PERSONEL YANG DINILAI

Nama : EDWIN OKTA BRIANDA
Tempat Tanggal Lahir : Muaradua, 05 Oktober 1989
Satker : Polres OKU Selatan
Alamat : Desa Muaradua Kisam Kec Muaradua Kisam Kab OKUS
No.KTA : 079 / III / 2022
Nomor Hanphone : 081369991342

Catatan / Pendapat
1. Yang Bersangkutan Sabar Dalam Bertindak
2. Yang Bersangkutan Disiplin Dalam berdinas
3. Yang Bersangkutan Rajin Dalam Bekerja

Muaradua Kisam, Maret 2022

PENILAI

SRIYONO,SH
BRIPKA NRP 76030779

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN

SOSISOMETRI PINJAM PAKAI SENPI

PERSONEL YANG MENILAI

Nama : ADI WAYUHAN PUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Pius, 12 Desember 1974
Satker : Polres OKU Selatan
Alamat : Desa Pius Kec Muaradua Kisam Kab OKUS
No.KTA :
Nomor Hanphone : 081397940444

PERSONEL YANG DINILAI

Nama : SRIYONO
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 16 Maret 1976
Satker : Polres OKU Selatan
Alamat : Desa Pagar Dewa Kec Muaradua Kisam Kab OKUS
No.KTA :
Nomor Hanphone : 082175871954

Catatan / Pendapat
1. Yang Bersangkutan Sabar Dalam Bertindak
2. Yang Bersangkutan Disiplin Dalam berdinas
3. Yang Bersangkutan Rajin Dalam Bekerja

Muaradua Kisam, Maret 2022

PENILAI

ADI WAYUHAN P
BRIPKA NRP 74120654