* PENGAJUAN

I DATA PEGAWAI
NIP
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA
MASA KERJA

II PILIH & ISI SALAH SATU JENIS CUTI YANG

DI AMBIL
CUTI TAHUNAN
CUTI BESAR
CUTI SAKIT
CUTI MELAHIRKAN
CUTI KARENA ALASAN PENTING
CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

III ALASAN CUTI

CATATAN

IV LAMANYA CUTI
SELAMA
MULAI TANGGAL

V CATATAN CUTI
CUTI TAHUNAN
CUTI BESAR
CUTI SAKIT
CUTI MELAHIRKAN
CUTI KARENA ALASAN PENTING
CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
SISA CUTI TAHUN SEBELUMNYA
SISA CUTI TAHUN BERJALAN

VI ALAMAT SELAMA CUTI

ALAMAT

NO TLP
VII ASSESMENT
Pengganti Selama Cuti
NIP Pengganti
Atasan Langsung
NIP Atasan Langsung
 CONTOH
Jakarta, 12 Oktober 2018 Jakarta, 22 Januari 2018

19921002201609004
Andriano Bobi Saputro
Pelaksana
Laboratorium
2 tahun

1 0= Tidak, 1=Ya
0= Tidak, 1=Ya
0= Tidak, 1=Ya
0= Tidak, 1=Ya
0= Tidak, 1=Ya
0= Tidak, 1=Ya

Acara keluarga

6 hari 4 Hari / 3 Bulan

31 Okt - 1, 2, 3, 5, dan 6 Nov 2018 21,22,23 dan 24 Januari 2018 /
28,29 Ferbruari - 1,2,3 dan 4 Maret
2018

Jl. Mayjen Soetoyo gg sawo Cililitan, Jakarta Timur

0858 81 9858 47
Gatot Agung Nugroho
19931022201510006
drg. Judiawati
196106261991032003
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI

Nama Andriano Bobi Saputro NIP

Jabatan Pelaksana Masa Kerja

Unit Kerja Laboratorium

II. JENIS CUTI TANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan YA 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan

III. ALASAN CUTI

Acara keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai Tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI lUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Mayjen Soetoyo gg sawo Cililitan, Jakarta Timur

Selama Menjalankan Cuti Tugas Saya Serahkan Kepada

Gatot Agung Nugroho

19931022201510006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

Atasan Langsung

drg. Judiawati
196106261991032003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Plt. D

Ns. Wansaria Bancin, S.Kep drg

NIP.197511101996032002 NIP
 Jakarta, 12 Oktober 2018
Kepada
Yth. Plt. Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kemayoran
di Jakarta

AN DAN PEMBERIAN CUTI

19921002201609004

a Kerja 2 tahun

uti Besar -

uti Melahirkan -

uti di Luar Tanggungan Negara -

l 31 Okt - 1, 2, 3, 5, dan 6 Nov 2018

AN PENTING
UNGAN NEGARA

TELP 0858 81 9858 47

Kepada Hormat saya,

Andriano Bobi Saputro

19921002201609004

DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

san Langsung

rg. Judiawati
06261991032003

AN CUTI**
DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Direktur RSUD Kemayoran

drg. Alifianti Lestari, M.Si

NIP.196807141992122001