KOP BARANG

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : … Kepada
Lampiran : ..... Yth. Sekretaris Daerah
Perihal : Permohonan Penjualan Barang c. q. Kepala Badan Keuangan Daerah
Milik Daerah Prov. Kalsel
di -
Banjarbaru

Bersama ini disampaikan permohonan penjualan Barang Milik Daerah dengan cara
dilelang pada ……………. (Dinas/UPT/UPPD) Provinsi Kalimantan Selatan.
Permohonan penjualan ini dengan pertimbangan bahwa barang masih bernilai
ekonomis.
Adapun Barang Milik Daerah yang akan dilakukan penjualan secara lelang
berupa ……………… dengan nilai Rp………….. sejumlah ………… item, dengan
kelengkapan berkas sebagai berikut:
a. Daftar Barang;
b. Kartu Inventarisasi Barang (KIB);
c. Surat Pernyataan Pengguna/Kuasa Pengguna Barang;
d. Berita acara hasil inventarisasi;
e. Fotocopy bukti kepemilikan (jika ada); dan
f. Foto Barang.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuannya diucapkan terima

kasih.

Kepala.....

Nama
Pangkat
NIP....
Daftar Barang Yang Diusulkan Penjualan
Jenis Keter
Tahun
Kode Barang / No. Merk/ Ukura n/ Asal angan
No. Pembe Kondisi Harga
Barang Nama Reg. Type CC usul
Barang lian (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

……, tanggal bulan tahun

Mengetahui,
Pengguna Barang Pengurus Barang,

Nama Nama
NIP NIP
 KOP BARANG

SURAT PERNYATAAN

Nomor :.................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang pada .........., dengan ini menyatakan bahwa
Barang Milik Daerah pada surat permohonan pemusnahan Nomor :.......................
tanggal................ perihal ................ berada dalam penguasaan ….. (Dinas/UPT/UPPD) Provinsi
Kalimantan Selatan dan bersedia untuk dilakukan penjualan secara lelang.

Adapun daftar barang, nilai barang serta jumlahnya terlampir dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari
surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal
Jabatan

Nama
NIP....