Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
0

0
0

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
0 Kepala :
0

0 0
0 0

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
: Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
0 yang sesingkat-singkatnya.

0
0

VI. Catatan Lain-lain

Vll. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mnegesahkan tanggal/tiba
serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesehatan , kelelahan dan kealpaanya