PETUNJUK OPERASIONAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TAHUN ANGGARAN 2016

TIM PENGELOLA JKN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SATKER DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2016

1
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) 2015

A. Dasar hukum:
a. Perpres 32 tahun 2014
b. Perpres No 4 tahun 2012
c. Permendagri 900 tahun 2014
d. Permendagri 27 tahun 2013
e. Permenkes 28 tahun 2014
f. Permenkes 21 tahun 2016
g. SK Alokasi Kapitasi.
h. SK KPA dan Bendahara JKN
i. SK Pembukaan Rekening JKN
j. SK RKA Kapitasi
k. SK Kadinkes no. 441/2278 a/10/SK/2015 tentang penjabaran struktur organisasi dan tata kerja
UPTD Pkm Kabupaten Lampung Timur

B. PEMANFAATAN DANA JKN 2015

Dukungan Kegiatan Operasional:

 Alat Kesehatan,
Dengan pertimbangan antara lain: Di butuhkan di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
Dengan harga dapat dijangkau dan tidak menghabiskan anggaran semua
dukungan operasional serta ada SDM yang dapat mengoperasionalkan serta
mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh pemerintah dan berpedoman pada
formularium Nasional.
 Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan ,
mempertimbangkan ketersediaan yang telah dialokasikan oleh Pemerintah serta berpedoman pada
formularium Nasional, dan bila obat serta bahan habis paka yang dibutuhkan tapi tidak tercantum
dalam formularium Nasional maka dapat menggunakan obat lain termasuk obat tradisional , obat
herbal berstandar dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Dalam dan luar gedung
 Upaya kesehatan perorangan, berupa kegiatan promotif preventif, kuratif dan rehabilitatif lainya
 Kunjungan rumah dalam rangka upaya kesehatan perorangan
 Operasional dan pemeliharaan kendaraan Puskesmas keliling meliputi BBM, Sparepart, Ban
Pelumas, dll
 Bahan cetak dan atau alat tulis kantor
 Administrasi keuangan, kegiatan koordinasi Program dan sistem informasi
 Peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan
 Pengadaan dan Pemeliharaan sarana dan prasarana
 Belanja Modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan peraturan perundang
undangan.
JASA PELAYANAN KESEHATAN
1 Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan di manfaatkan untuk
pembayaran Jasa Pelayanan kesehatan bagi tenaga Kesehatan, dan non tenaga kesehatan yang

2
 melakukan pelayanan di FKTP yang meliputi : PNS, Pegawai pemerintah dengan Perjanjian Kerja
dan Pegawai tidak tetap yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan undang undang
2 Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan mempertimbangkan variabel :
 Jenis ketenagaan dan atau Jabatan
 Masa Kerja
 Rangkap tugas administrasi
 Tanggung jawab /Koordinator program
 Kehadiran
3. Hitungan Nilai Jenis tenaga berdasarkan SK :
 Tenaga Medis nilai 150 , Apote ker , profesi keperawatan Ners nilai 100, Tenaga Kesehatan paling
rendah S1 /D4 nilai 80, D3 nilai 60, Non kesehatan paling rendah D3 atau asisten tenaga kesehatan
(SPK, D1) nilai 50 , non kesehatan dibawah D3 nilai 25.
 Rangkap Tugas Sebagai Kepala FKTP diberi tambahan nilai 100, Rangkap tugas Bendahara Kapitasi
diberi tambahan nilai 50, Rangkap tugas sebagai kepala TU di beri tambahan nilai 30
 Rangkap tugas sebagai penangung jawab program di beri tambahan nilai 10 untuk setiap program,
yang dimaksud dengan penanggung jawab program sesuai dengan SK kandinkes adalah : Penanngung
jawab unit Pelayanan Kesehatan, Pemberdayaan Masyarakat dan kesehatan keluarga,
Penannggulangan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, penanggung jawab unit jaringan puskesmas.
 Masa Kerja dihitung berdasarkan SK terakhir , 5-10 tahun diberi tambahan nilai 5, masa kerja 11-15
tahun diberi tambahan nilai 10, masa kerja 16 -20 tahun diberi tambahan nilai 15, masa kerja 21-25
tahun diberi tambahan nilai 20, lebih dari 25 tahun diberi tambahan nilai 25
 Kehadiran dinilai : hadir setiap hari kerja dinilai 1 poin perhari, datang terlambat dan pulang kerja
sebelum waktunya di akumulasi sampai 7 jam dikurangi 1 poin, ketdak hadiran karena sakit atau
penugasan oleh pejabat berwenang tetap diberikan nilai sampai dg 3 hari. Untuk Bidan Desa
diberikan jasa pelayanan apabila melakukan pelayanan di puskesmas dan pustu.
 Pajak Jasa pelayanan kesehatan dikenakan bagi semua penerima Jasa pelayanan baik medis maupun
non medis dengan penghitungan 5 % dari 50 % ( 2,5%) dari nilai yang diterima.
Penatalaksanaan Keuangan Puskesmas:
1. Bendahara JKN mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan mennyampaikan setiap bulan
kepada kepala FKTP
2. Berdasarkan buku kas tersebut bendahara dana JKN menyusun laporan realisasi pendapatan dan
belanja FKTP untuk dilaporkan kepada kepala FKTP, selanjutnya kepala FKTP menyampaikan laporan
tersebut dengan melampirkan surat pernyataan tanggungjawab kepala FKTP kepada kepala SKPD
setiap bulan paling lambat tanggal 10.dengan disertai dengan copy spj
3. Penutupan kas dilakukan oleh kepala FKTP setaip bulan dan per 3 bulan sekali yang dilengkapi dengan
regiter penutupan kas
4. Sebelum melakukan pencairan dana FKTP terlebih dahulu WAJIB mengajukan SPU Ke kepala SKPD

3
  Daftar Penerimaan Jasa

Nama Puskesmas :
Jumlah Pesrta JKN :
Jumlah Besaran Kapitasi :
Jumlah Kapitasi :

NO. jabatan pendidikn jenis masa Kehadiran rangkap Ko Unit jml point presentase jumlah Penerimaan Kapitasi dg
ketenag kerja tgs Program variabel kehadiran total jml Peserta
Jaspel Yg
aan admistr ketenagaa (%Perkalian seluruh
diterima dg
Nama atif n (kolom kolom3diba point
peserta (kolom
Pegawai 1+2+5+6) gi kolom4) (Perkalian
9xKolom 10 dibgi
jml Kolom 8x7) Jaspel (60%) Operasional
9)
jml hr hri (40%)
masuk krja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui Puskesmas, 2016

Ka.uptd Bendahara
Puskesmas

1
 C. Laporan FKTP
a. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : .........

Bendahara dana kapitasi JKN :

No Tanggal No Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jml sp dengan bl lalu...

Jml bln ini........

Jml sp dengan bl ini...

Mengesahkan
Kpd PKM............................... Bendahara Dana Kapitasi JKN

Nama/Nip Nama/Nip

b. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PKM............

Kabupaten Lampung Timur

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan..................
Sebagai berikut:
NO Uraian Jumlah Jumlah Realisasi Selisih/kurang
Anggaran
Bln ini Sp Bln ini Bln ini Sp Bln ini

1 2 3 4 5 6 7

Saldo Bulan lalu

Pendapatan

Jumlah

Belanja

Jumlah

Ket: Pendapatan termasuk Jasa Giro, dan jasa giro disetor ke kasda melalui bendahara Penerimaan

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan Perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

.....................tgl...............
Kpd PKM...............................

Nama/Nip

1
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB

Nomor......................................

Nama FKTP.....................
Kode organisasi...............
Nomor/Tgl DPA SKPD.....
Kegiatan........................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan...................Tahun anggaran.............dengan rincian
sebagai berikut:

Pendapatan Belanja

Kode rekening Jumlah Kode rekening Jumlah

Jumlah pendapatan Jumlah belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.
.....................tgl...............
Kpd PKM............................... Nama/Nip

D. Pajak yang harus dipungut:

a. Penggandaan/FC:
1. Jenis potongan pajak PPN dan PPh Psl 22 dg besaran
Nilai 1 jt s/d 2 jt dikenakan PPn 10%
Nilai diatas 2 Jt dikenakan PPn 10% dan PPh ps 22 sebesar 1,5%
MAK PPN : 411211, PPh : 411122 Kode setoran 100

b. Pembelian ATK/Barang
2. Jenis potongan pajak PPN dan PPh Psl 22 dg besaran
Nilai 1 jt s/d 2 jt dikenakan PPn 10%
Nilai diatas 2 Jt dikenakan PPn 10% dan PPh ps 22 sebesar 1,5%
MAK PPN : 411211, PPh : 411122 Kode setoran 100

c. Jasa Pelayanan
3. PPh ps 21 semua Gol 2,5%
MAK PPh : 411121
Besaran nilai kuitansi/bon adalah nilai barang ditambah PPN 10%

d. Bantuan Transpot
4. PPh ps 21 semua Golongan dan tidak memiliki golongan sebesar 2,5%
MAK PPh : 411121
Penghitungan pajak semua dengan besaran pajak dikali 100% nilai pajak

2
 CATATAN : PEMBAYARAN PAJAK TIDAK BOLEH DITUNDA SESUAI BULAN KEGIATAN

Penerimaan jasa:
1. Diberikan kepada petugas Tim Puskesmas yang telah melakukan pelayanan yang dituangkan dengan SK FKTP
2. Untuk tenaga TKS tidak dihitung dalam penerimaan jasa kapitasi
3. Besarnya jasa pelayanan sesuai dengan peraturan mentri kesehatan 21 tahun 2016

Pengadaan barang/Jasa
 Puskesmas menjabarkan RKA per bulan sebagai rencana belanja kapitasi
 Dana kapitasi dibelanjakan sesuai dengan proporsi pemanfaatannya setiap bulannya dengan mekanisme
pengadaan barang dan jasa pemerintah

E. Lampiran Kuitansi untuk belanja

a. Jasa Pelayanan
1. BKP
2. Daftar penerimaan Jasa
3. SK Daftar Pegawai
4. SSP

b. Belanja Barang/Cetak/ATK kurang dari 1- 10 jt

1. BKP dilampiri nota
2. Serah terima barang
3. Surat Pesanan

c. Nilai 10 – 50 jt ditambah
1. Surat pesanan dengan SPK
2. Surat Permohonan pembayaran dari pihak ke III
3. BAP Pemeriksaan barang
4. BAP penyerahan barang

Untuk pengadaan nilai 50 -200

Surat Pesanan nya dengan SPK
Diatas 200 Jt melalui ulv
Nilai yang digunakan adalah yang tertera dalam RKA

d. Kunjungan Rumah
1. BKP
2. SPT
3. Daftar Penerima Bantuan Transpot
4. Laporan Kegiatan mengetahui yg dikunjungi

e. Operasional Pusling
1. Bukti beli BBM/oli
2. BKP

f. Perjalanan Dinas
1. BKP
2. SPPD
3. DOP
4. Daftar Penerimaan riil
5. SPT

g. Giro
BKP
Bukti rek koran

3
h. Honor Tim
BKP
Daftar Terima
SK

i. Pembelian
Kuitansi dilampiri nota/fraktur barang dg Ketentuan:
1. Nilai diatas 250 s/d 999.000 diberi materai 3000
2. Nilai diatas 1.000.000 diberi nilai 6000

F. Model Buku Bendahara Pengeluaran:

a. BKU
b. Buku Kas Tunai Bendahara JKN
c. Buku Pembantu:
1. Buku Pembantu Bank
2. SPTB
3. BA Penutupan Kas

G. Pelaporan Keuangan:
a. Puskesmas Mengirimkan realisasi keuangan dan SPTB bulanan ke dinkes paling lambat tgl 10 bln
berikutnya :
b. Laporan ini dilampiri FC rek koran dan Lap pengiriman kapitasi dari BPJS
c. Laporan kunjungan dilaporkan setiap bulan ke dinkes

1. SPT
KOP PKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Kami pejabat yang bertanda tangan di bawah ini memberi tugas kepada :
No Nama Jabatan Keterangan
1.

Untuk melaksanakan Kegiatan .............pada tanggal 24,25 Juni 20.....

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas ini dengan baik dan penuh
tanggung jawab

Dikeluarkan di :
Sukada.......................
Pada tanggal : ;;;; Juni 20....

Korlak/Kpd
2. LPD

LAPORAN PERJALANAN DINAS

No Nama / Jabatan Waktu Tempat Maksut Hasil Tanda tangan

NIP perjalanan Tujuan Perjalanan
Yg dikunjungi

1.

4
Lampiran Kuitansi untuk belanja
a. Menyiapkan HPS
b. Permintaan pengadaan dari PPK ke Pejabat Pengadaan
c. Survey harga
d. Surat undangan (Pj P)
e. Surat Penawaran (Pj P)
f. Klarifikasi dan negosiasi harga (Pj P)
g. Berita Acara PL (Pj P)
h. Surat Penetapan (Pj P)

KOP PKM

BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR

NOMOR :
TANGGAL :
PEKERJAAN :
TAHUN :

Pada hari ini …… tanggal …………… Bulan …………Tahun………… (hh-hh-hhhh) dengan mengambil
tempat di ……………………., Telah diadakan Perbandingan Survei Harga Pasar. Berdasarkan sumber
informasi dari beberapa sumber yang berbeda menghasilkan Perbandingan Survei Harga Pasar yang
dibutuhkan untuk Pekerjaan …………………………
yaitu sebagai berikut :
Survei Penyedia :

1. CV.
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b) Kualitas dan spesifikasi yang digunakan : Terlampir

2. CV.
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b) Kualitas dan spesifiksi yang digunakan : Terlampir

Demikian Hasil Perbandingan Survei Harga Pasar untuk Pekerjaan ………………… ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

……………………………….
NIP. ………………….

5
 KOP PKM

Sukadana, ...................................

Nomor : Kepada Yth.

: Pejabat Pengadaan Dinas
Lampiran - Kesehatan
Perihal : Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan Lampung Timur
di_
Sukadana

Dengan ini kami sampaiakan tentang Kegiatan...........................Pekerjaan

..........................untuk keperluan Puskesmas.................Kabupaten Lampung Timur
TA. 201.. dengan perincian barang sebagai berikut:

TOTAL
N HARGA BIAYA
URAIAN VOLUME
O SATUAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 % -
Terbilang :

Mohon kepada saudara Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung

Timur untuk melakukan proses pengadaan tersebut dengan HPS Terlampir.

Demikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITNMEN (PPK)

Puskesmas...... Lampung Timur

(..................................)
NIP. .................................

6
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
....................................................
PKM...
Jl. Lampung Timur

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

JUMLAH + PPN 10 % -
Terbilang : .....Rupiah.

Pejabat Pembuat Komitmen

(............................)
NIP.

7
 Sukadana, ................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : - Toko/CV/PT...........................
Perihal : Permintaan Penawaran Harga di
...............................

Berdasarkan Surat Permintaan dari PPK Puskesmas............... Lampung Timur Nomor :

..................................Tanggal ..........................tentang Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan.
Dengan ini kami tawarkan kepada saudara tentang Pekerjaan ....................................untuk
keperluan Puskesmas............. Kabupaten Lampung Timur TA. 20.... dengan perincian barang
sebagai berikut :

HARGA TOTAL BIAYA

NO URAIAN VOLUME
SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 %
Terbilang :

Apabila saudara berminat diminta untuk dapat menyampaikan penawaran harga kepada
PPK Kegiatan ...............................Pekerjaan ..............................Puskesmas........... Kabupaten
Lampung Timur. Penawaran sudah kami terima selambat-lambatnya tanggal
.............................pada PPK Kegiatan .......................................Pekerjaan
.........................Puskesmas.......... Lampung Timur

Demikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEGADAAN
PKm Kabupaten Lampung Timur

........................................................
NIP. ................................................

8
 KOP

Purbolinggo, 30 Januari 201..

Periha : Penawaran Harga Pekerjaan

l Kepada Yth.
Nomor : .......................... Pejabat Pkm
Kabupaten Lampung Timur
di
Sukadana

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Permintaan dari Pejabat Pengadaan Kegiatan
..................Pekerjaan ...................Nomor
:.....................Tanggal.................tentang Permintaan
Penawaran Harga, bersama ini kami dari
Toko/CV/PT..............mengajukan Penawaran Harga
Kegiatan.................... Pekerjaan ...............untuk keperluan
Puskesmas............Kabupaten Lampung Timur TA. 20.... sebagai
berikut :

TOTAL
N HARGA BIAYA
URAIAN VOLUME
O SATUAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 % -

Terbilang :

Hormat Kami
TOKO/CV/PT..........
.

(................)
Pimpinan

9
 KOP
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 20..............
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.
Jabatan : PPK Puskesmas
Alamat : Jl.
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Penawaran Nomor : /20

tanggal 30 Januari 20.. bersama ini memerintahkan :
:
Perusahaan : TOKO MULTIMART (MM) PURBOLINGGO
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur
yang dalam hal ini diwakili oleh : Sutrisno
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/jasa;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Pekerjaan :
HARGA TOTAL
NO JENIS BARANG SATUAN KUANTITAS
SATUAN HARGA
1 Amplop Royal 90 Polos KTK 15 33.000
495.000

2 Amplop Royal 104 Polos KTK 15 15.000

225.000

3 Buku Agenda Kerja 152/154/155/151 Pcs 12 20.000

240.000

JUMLAH + PPN 10 % 20.000.000

Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah.

12 Febrruari
2. Tanggal Barang diterima : 2015
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian: selama 10 (sepuluh) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 12 Februari 2015
5. Alamat pengiriman barang : Puskemas...........

Sukadana, 2 Februari 20...

Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr
NIP.

10
 KOP
Purbolinggo, 12 Februari 20...

Periha
l : Pengiriman Barang Kepada Yth.
..........................
Nomor : . Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
......................
Pkm...... Lampung Timur
d
i
Sukadana

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
...................Pekerjaan ..................Nomor :
....................Tanggal............tentang Pesanan Barang, bersama
ini kami dari Toko/CV/PT.........mengirimkan barang untuk
Kegiatan...................Pekerjaan ............Puskesmas......
Kabupaten Lampung Timur TA. 2015 sebagai berikut :

N HARGA TOTAL BIAYA

URAIAN VOLUME SATUAN
O
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 % -
Terbilang :

Hormat Kami
Toko/CV/PT.....

(...............)
Pimpinan

11
 KOP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor :
Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
Puskesmas............... Kabupaten Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan.....................Lampung Timur
Nomor : /2015 Tanggal 2 Januari 201...
Nama : ANDI
NIP :
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Pemeriksa Barang/Jasa)

Dengan ini manyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa :
Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Perusahaan : Toko Multimart (MM) Purbolinggo
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Lampung Timur
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor ....... Tanggal 2 Februari 201...
dengan jumlah /jenis barang sebagai berikut :

Spesifikasi
No Nama Barang Volume Ket.
Type Merk
1 Amplop Royal 90 Polos 15 KTK Polos Royal
2 Amplop Royal 104 Polos 15 KTK Polos Royal
Buku Agenda Kerja
3 152/154/155/151 12 Pcs Lokal

setelah saya periksa yuang dinyatakan dalam Berita acara Pemeriksaan barang/jasa selanjutnya saya serahkan
kembali kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang dan Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Toko Multimart Purbolinggo (PEMERIKSA BARANG DAN JASA)
PKM....

SUTRISNO ANDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.
NIP.

12
 KOP
PKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
Nomor : /Y2 /2/28/ / 20..
Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat diPuskesmas........
Kabupaten Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan Korlak PKM............ Sukadana Lampung Timur
Nomor : /2015 Tanggal 2 Januari 201..
Nama : ANDI
NIP :
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Pemeriksa Barang/Jas)
Dengan ini manyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa :
Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Perusahaan : Toko Multimart (MM) Purbolinggo
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Lampung Timur
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor 445/06. /20..... Tanggal 2 Februari 20.......
dengan jumlah /jenis barang sebagai berikut :

Harga Jumlah
Specifikasi
No Nama Barang Volume Satuan harga
Type Merk (Rp) (Rp)

Polos
1 Amplop Royal 90 Polos 15 KTK Royal 33.000 495.000
2 Amplop Royal 104 Polos 15 KTK Polos Royal 15.000 225.000
Buku Agenda Kerja
-
3 152/154/155/151 12 Pcs Lokal 20.000 240.000

Jumlah harga 20.000.000

Total Jumlah harga + Pajak 20.000.000
Jumlah harus dibayar 20.000.000
Terbilang : Dua puluh juta rupiah

1. BAIK
2. KURANG/TIDAK BAIK

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang dan atau pengurus
barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (liama) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pejabat Penerima Hasil

Penyedia Barang dan Jasa Pekerjaan
(PEMERIKSA BARANG DAN
Toko Multimart Purbolinggo JASA)
Puskesmas.......
SUTRISNO ANDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.
NIP.

13
 KOP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA(SERAH TERIMA)

Nomor :

Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Puskesmas......... Kabupaten
Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan ........................ nomor : Tanggal 20......
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDI
NIP :
Jabatan : Penyimpan Barang
Telah menerima Barang yang diserahkan oleh : TOKO MULTOMART (MM) PURBOLINGO
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :
Nomor : /20...
Tanggal : 30 Januari 20....
Dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

Harga Jumlah
Specifikasi
No Nama Barang Volume Satuan harga
Type Merk (Rp) (Rp)

15 KTK Polos Royal

1 Amplop Royal 90 Polos 33.000 495.000
15 KTK Polos Royal
2 Amplop Royal 104 Polos 15.000 225.000
Buku Agenda Kerja
15 Pcs - Lokal
3 152/154/155/151 20.000 240.000
dst
Jumlah harga 20.000.000
Total Jumlah harga + Pajak 20.000.000
Jumlah harus dibayar 20.000.000
Terbilang : Dua puluh juta rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap lima untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang/Jasa Penyimpan BarangPuskesmas.....
TOKO MULTIMART (MM)

SUTRISNO BUDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.
NIP.

Secara detail teknis pertanggung jawaban pengadaan akan dipandu oleh pejabat pengadaan masing-masing
Puskesmas.

14
 BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran ........

Uang Sebesar : Dua puluh juta rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) dari Toko Multimart (MM)
Purbolinggo Faktur No 014/MM/II/2015 a.n. Sutrisno
Keg. Peningkatan Kes. Masyarakat Tahun 2015
Terbilang Rp. : 20.000.000
Sukadana,
20....
Mengetahui Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Tanda
Kuasa Pengguna Anggaran Tangan

SUTRISNO
Pimpinan

Barang tersebut telah

diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :
dengan cukup baik PPn : Rp 2.000.000 BK. Tgl, ..... ................ No. .......
PPh : Rp 300.000 Kode Rekening :
Jumlah : Rp 2.300.000 Tahun Anggaran, 2015
Paraf Paraf
.......................... ............................ ..........................

15
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ........Tanggal ......... Bulan ...... Tahun Dua Ribu Empat Belas,

yang bertanda tangan di bawah ini, atasan langsung / Korlak

Nama Lengkap :

Jabatan :

Yang dengan surat keputusan Bupati tanggal ............. Nomor ditugaskan untuk mengurus uang

Kapitasi JKN. Berdasarkan pemeriksaan Kas serta bukti - bukti dalam pengurusan itu,

kami menemukan kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan pegawai tersebut adalah :

Uang kertas bank, uang

a. logam Rp. -
SPMU/SPM dan alat
b. pembayaran lainya Rp. -

A Saldo bank Rp. -

Materai, perangko (yang
A diterima) Rp. -
Surat berharga yang
A diizinkan Rp. -

Saldo uang menurut Buku Kas Umum berjumlah Rp. -

Perbedaan lebih/ kurang antara saldo kas dan saldo buku

jika ada
buku berjumlah ............... Rp. selisih

Sukadana,

Bendahara Penerimaan Pembantu

Nama :

Tanda Tangan :

Atasan Langsung / Pemeriksa Kas

Nama :

Tanda Tangan :

16
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Januari 20.....

Nama Penutup Kas : ..........................
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 31 Desember 20......

Jumlah Transaksi Bulan Januari Rp-

- Jumlah penerimaan s/d 30 Januari

20.............. Rp -
- Jumlah pengeluaran s/d 30
Januari 20........ Rp -

Saldo Buku Rp -

Saldo Kas Rp -

Terdiri Kas ;
1 Uang Kertas :
Pecahan Rp 100.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 50.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 20.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 10.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 5.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 1.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 500,- = Lembar Rp.

2 Uang Logam
Pecahan Rp 1.000,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 500,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 200,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 100,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 50,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 25,- = Keping Rp.

Kertas berharga dan bagian

3 kas yang diizinkan
ordonasi/SP2D, Wesel,
Cek, Saldo Bank,
materai dan
sebagainya………….. Rp -

JUMLAH Rp -

Perbedaan positif/Negatif

4 Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : ……………………………………….

………………………………………

Sukadana, 30 Januari 20......

Mengetahui
Atasan Langsung Bendahara

NIP NIP.

17
 KOP PKM

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD/KPD PKM.........

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
NOMOR : 000/ /10/SK/20.....

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT PENERIMA

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA KONTRUKSI/JASA LAINNYA
PUSKESMAS........ KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 20..........

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi pelaksanaan

pemeriksaan barang/jasa pada Puskesmas..........Kabupaten
Lampung Timur Tahun Anggaran 20..., maka dipandang perlu untuk
menunjuk Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Kontruksi/Jasa Lainnya;

b. bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam surat keputusan ini

dipandang mampu untuk ditunjuk sebagai Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa Kontruksi/Jasa Lainnya;

c. bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud huruf a dan b

tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan KPD Puskesas/UPTD
selaku Pengguna Anggaran.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1999, tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan, Kabupaten Daerah Tingkat
II Lampung Timur dan Kotamadya Dati II Metro (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3825);

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih, Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851);

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286);

4. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

18
 5. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3455);

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2015 tentang

Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 02 Tahun 2009

tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 19 Tahun 2007

tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007
Nomor 19;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 08 Tahun

2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2015 Nomor 08);

11. Keputusan Bupati Lampung Timur Nomor

B.756/16/SK/2015 tentang Penetapan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2015

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa
Kostruksi dan Jasa Lainnya pada Puskesmas......... Kabupaten Lampung
Timur Tahun Anggaran 20... dengan nama-nama pejabat sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pejabat penerima sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Melakukan pemeriksaan terhadap kondisi barang/jasa yang diadakan
penyedia barang/jasa sesuai permintaan/pesanan.
b. Bertanggungjawab terhadap kebenaran barang/jasa yang diadakan
penyedia barang/jasa sesuai permintaan/pesanan dengan keadaan
yang sebenarnya di lapangan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan.
c. Menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
d. Melaporkan hasil pemeriksaannya kepada Pengguna Anggaran melalui
Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini
dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
Tahun Anggaran 2016.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 2 Januari 2016, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

19
 Ditetapkan di : Sukadana
Pada Tanggal : ............. 2016

KPD /UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Nama
NIP.

Tembusan yth. :

1. Bupati Lampung Timur

2. Kepala Inspektorat Kabupaten Lampung Timur
3. Masing-masing yang bersangkutan.

20
 Kop pkm

Lampiran : Surat Keputusan KPD Puskesmas/UPTD......... Kabupaten

Lampung Timur
Nomor : 000/ /10/SK/201..
Tanggal : ............ 201...

NAMA-NAMA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN/PENGADAAN

(NILAI PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN NILAI RP. 200.000.000,- KE BAWAH
DAN JASA KONSULTANSI DENGAN NILAI RP. 50.000.000 KE BAWAH)
PUSKESMAS ...........KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 201..

No Nama NIP Keterangan

1.

2.

3.

KPD/KA UPTD PKM...KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NAMA
NIP.

21
FORMAT SUSUNAN SPJ

a. SPJ dibuat dan diperiksa oleh verifikator maksimal setiap tanggal 10 bulan berikutnya atau sebulan sejak
pengambilan uang ke bank.
b. SEKAT KERTAS WARNA (ditulis Bulan..)
c. LEMBAR VERIFIKASI SPJ
d. BERKAS SPJ ( Urutan kwitansi,lampiran sesuai jenis belanja)

SPJ diletakkan dlm Box File Gobi dan diserahkan pd minggu ke 4 setelah pengambilan uang utk diverifikasi.
SPJ dibuat 2 rangkap asli ditunjukkan ke verifikator dan kemudian disimpan oleh Puskesmas sedangkan copynya
dapat diserahkan ke Dinas Kesehatan

Keterangan :

1. Petujuk operasional ini sebagai pedoman tambahan dari Petujuk teknis yang ada
2. Juknis ini berlaku di Wilayah Kabupaten Lampung Timur untuk tahun 2016
3. Apabila di kemudian hari ada kekeliruan maka juknal ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN

LAMPUNG TIMUR

Dr. Evi Darwati, MARS

NIP.19670206 199903 2 002

22